Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 30Первые срочные роды, крупным плодом (масса 4300,0). Третий период родов продолжается 10 мин, появились кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря достигла 250 мл, кровотечение продолжается. Признаков отделения плаценты нет. Диагноз? Что делать?Диагноз: 3 период 1 срочных родов крупным плодом. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. План ведения: Ручное отделение плаценты и выделение последа.   Теория: период–последовый. От рождения плода до рождения последа. Длительность 5-30 мин. Происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Нормальная кровопотеря около 250 мл (до 0,5% массы тела роженицы). Матка после рождения последа находится между пупком и лоном. Признаки отделения плаценты. Признак Шредера: если плацента отделилась, дно матка поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов. Признак Чукалова-Кюстнера: если плацента отделилась, при надавливании ребром кисти над лоном, не происходит втяжения пуповины во влагалище, а наоборот пуповина еще больше выходит наружу. Признак Альфреда: лигатура(зажим), наложенная на пуповину у половой щели опустился на 10 см и более. ПризнакДовженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох; если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Клейна: роженице предлагают потужиться; если плацента отделилась пуповина остается на месте, если же нет, то после потуг втягивается во влагалище. Способы наружного отделения плаценты: Способ Абуладзе: переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объема брюшной полости и устранение расхождения мышц. После этого роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа и его рождение. Способ Креде-Лазаревича: условия проведения: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать сокращения. Обхватывают дно матки кистью правой руки, при этом ладонные поверхности четырех пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь – на дне, а большой палец – на передней стенке матки. Одновременно надавливают на матку всей кистью в сторону лонного сочленения (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз), пока не произойдет рождение последа. Задача по акушерству № 31Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность четвертая, две предыдущие закончились медицинским абортом, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм. рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась. Диагноз? План ведения?Диагноз: Беременность 40 нед. 1 период родов. Отягощенный акушерский анамнез. Несостоятельный рубец на матке. Полный разрыв матки. Геморрагический шок. Интранатальная гибель плода. План ведения: Наркоз, чревосечение, ушивание разрыва матки или экстирпация матки. Инфузионно-трансфузионная терапия. Теория:1периодродов–периодраскрытияшейкиматки. Начинается с появления регулярных (не менее 1-2 за 10 мин) маточных сокращений (схваток) и заканчиваются полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих – 10-12ч, у повторнородящих 7-9ч. Схватки сначала коротки, слабые, редкие. Затем нарастает их продолжительность, сила и частота. Механизм раскрытие шейки матки. Происходит одновременное сокращение всех мышечных волокон и пластов в стенке матки – контракция, а также смещение по отношению друг к другу – ретракция. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция), а также формирование нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрытие канала шейки. Принцип тройного нисходящего градиента: волна сокращений матки идет сверху вниз, длительность и интенсивность волны сокращений уменьшается по мере перемещения от дна матки к нижнему сегменту. После полного раскрытия (10-12см) оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается (своевременное излитие околоплодных вод). Полный разрыв матки. Разрыв матки по патогенезу: Самопроизвольный: Механический (механическое препятствие для рождения плода) Гистопатический (при патологических изменениях маточной стенки (рубцы после: КС, миомэктомии, тубэктомии с резекцией маточного угла, перфорации матки; атрофические и дистрофические изменения миометрия: роды с осложнениями, более 3 родов, аборты, выскабливания, выкидыши; пороки развития)) Механогистопатический Насильственный: Травматический Смешанный По клиническому течению: угрожающий, начавшийся, совершившийся. По характеру повреждения: трещина, неполный разрыв (не проникает в брюшную полость), полный разрыв (проникает в брюшную полость) По локализации: в дне, теле, нижнем сегменте, отрыв матки от сводов. Гистопатический разрыв клиника: угрожающий – боль, тошнота, рвота, нарушение сократительной деятельности (дискоординация, слабость); начавшийся: гипертонус матки (не расслабляется между схватками), м.б. кровянистые выделения; свершившийся – болевой и геморрагический шок. Геморрагический шок. Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей. Причины геморрагического шока в акушерстве - массивные кровотечения во второй половине беременности, во время и после родов (потеря более 1500 мл крови, то есть 25-30% ОЦК). Угрожающими жизни кровотечениями считают следующие состояния: ■ потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч; ■ кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг*мин) в течение 20 мин и дольше; ■ одномоментная кровопотеря 1500-2000 мл (25-35% ОЦК). Причинами массивных кровотечений во время беременности и родов могут стать: преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки, оболочечное прикрепление пуповины. Акушерские кровотечения подразделяют на четыре класса в зависимости от величины кровопотери: 1класс – 1000мл, 2класс – 1000- 1500мл, 3класс – 1500-2100мл, 4класс – более 2100мл. Прикровотечении2классажалобы на необъяснимое беспокойство, чувство холода, ощущение нехватки воздуха или плохое самочувствие, умеренная тахикардия, тахипноэ, возможны ортостатические изменения АД. Тест заполнения капилляров проводят прижатием ногтевого ложа, возвышения большого пальца в течение 3 с до появления белого окрашивания. В норме после окончания давления розовая окраска восстанавливается менее чем за 2 с. Кровотечение 3 класса характеризуется симптомами: значительная гипотензия, тахикардия и тахипноэ, кожные покровы холодные и влажные. При кровотечении 4 класса пациентка находится в тяжелом или декомпенсированном геморрагическом шоке: возможно отсутствие пульсации на периферических артериях, АД определить не удается, олигоанурия. В отсутствие адекватной терапии не исключено развитие циркуляторного коллапса и остановки сердечной деятельности. |