Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 34У родильницы 28 лет с преждевременным излитием вод возникла упорная слабость родовой деятельности. Применена активация родовой деятельности, наступила интранатальная гибель плода. Через 10 минут после рождения мертвого плода самостоятельно отделилась плацента - цела, оболочки все. Матка сократилась, плотная, кровопотеря в течение 10 минут достигла 800 мл, продолжается. Предприняты меры - ручное обследование стенок полости матки, бережный дозированный наружно- внутренний массаж матки, лёд на низ живота, сокращающие матку средства - эффекта не дали, кровотечение продолжается. Кровь, вытекающая из половых путей, не свертывается. Проба Ли-Уайта больше 15 минут. (Клинический, биохимический анализ крови, коагулограмма прилагаются). Диагноз: Ранний послеродовый период. ДВС-синдром III стадия. Кровотечение. Обоснование диагноза: Раннний послеродовый (первые 2 часа после рождения последа, послед рожден полностью). Можно сказать что массивное кровотечение (так как 800 мл потеряно + продолжается; массивная более 1000 мл)+ (ДВС). ДВС 3 стадия так как: кровь не сворачивается, Проба Ли-Уайта больше 15 минут ( в норме 5-10) (если 4 стадия то больше 30 минут) – определение время свертывания цельной нестабилизированной крови. ДВС 3 Стадия – патологического фибринолиза или гипокоагуляции - характеризуется потерей — способности крови свёртываться. Это происходит вследствие отсутствия главного фактора коагуляционного звена — фибриногена (фактор I). Клиническая картина стадии гипокоагуляции характеризуется массивными кровотечениями. Стадия гипокоагуляции: • время кровотечения↑, время свертывания крови ↑; • ↑фибринолитической активности и протеолиза; • фибриноген ↓; • Hb ↓, Ht ↓; • эритроциты ↓; • плазменные факторы IV, VIII, I, II, V, XIII ↓; • активность антитромбина III ↓; • плазминоген ↓; • повышенная кровоточивость, отсутствие сгустков или быстрое их растворение План ведения:Обследования дополнительные: не требуются Лечение кровотечения: Повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки не показано, так как в первый раз они были неэффективны. Устранение причины кровотечения: лечение ДВС-синдрома. (см ниже) Методы остановки кровотечения в дооперационном периоде: клемирование маточных артерий по Бакшееву прижатие аорты придатие нижнего сегмента матки к позвоночнику внутриматочный гемостатический баллон Оперативное лечение: Лапаратомия – На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют: перевязка внутренней подвздошной артериии При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (матрасные швы на матку) При продолжающемся кровотечении производится: надвлагалищная ампутация матки экстирпация матки Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят: эмболизацию маточных сосудов Лечение ДВС-синдрома: Для вос становлениякоагуляционныхсвойств крови проводят замещающую терапию: переливание свежезамороженной плазмы в суточной дозе 1,5 — 2 л. При снижении уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокрита менее 22 л/л показано переливание отмытых эритроцитов, а при их отсутствии — эритроцитарной массы. Трансфузия цельной крови, особенно со сроком хранения более 3 суток, аминокапроновой кисллоты, фибриногена может осложнять развитие ДВС- синдрома. Тромбоцитарную массу переливают при снижении уровня тромбоцитов до 50 • 10 в 9 степени/л вместе с контрикалом.. Для тормож ение фибринолитической активности - ингибиторы фибринолиза - контрикала — 2000 ЕД (суточная — 6000 ЕД), трасилола — 2500 ЕД (суточная — 10 000 ЕД), гордокса — 100 000 ЕД (суточная — 500 000 ЕД). ИФ применяют строго под контролем коагулограммы. Интенсивную терапию продолжают и после устранения ДВС-синдрома. Пациенту проводят лечение почечной, печёночной и лёгочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — это патологический неспецифический процесс, характеризующийся образованием диссеминированных тромбов (фибринных, эритроцитарных и гиалиновых) в сосудах микроциркуляторного русла в сочетании с несвёртываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям. В развитии ДВС-синдрома различают 4 стадии. Стадия I — стадия гиперкоагуляции, связанная с моментом поступления тромбопластина в кровоток и активацией факторов гемостаза. Эта фаза при остром течении синдрома кратковременная, трудно диагностируемая. Уловить ее можно только при хронической форме синдрома, при медленном поступлении тромбопластина в кровоток, когда она может продолжаться несколько дней. Клинически при остром течении ей соответствуют явления 628 шока, а при хроническом течении она проявляется нарушением функций органов. Стадия II — стадия потребления, характеризуется уменьшением уровня факторов свертывания крови и числа тромбоцитов. Их снижение происходит за счет повышенного потребления в процессе свертывания. Клинически эта стадия может проявляться кровотечениями. Стадия III — стадия патологического фибринолиза оценивается как поздняя декомпенсированная стадия, при которой фибринолиз, компенсаторный на начальных стадиях, становится патологическим. Происходит дальнейшее выраженное снижение уровня всех факторов свертывания крови и тромбоцитов. Кровь теряет способность к свертыванию в результате афибриногенемии, повышения концентрации продуктов деградации фибрина/ фибриногена. Развивается тяжелое кровотечение. Стадия IV — восстановительная. Период восстановления во многом зависит от состояния микроциркуляции. К числу наиболее часто наблюдаемых осложнений в этой стадии следует отнести острую ночечно-печеночную недостаточность, пневмонию, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболические осложнения. |