Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 35У родильницы после родов переношенным плодом в раннем послеродовом периоде возникло гипотоническое кровотечение. После принятых мер кровотечение прекратилось, матка плотная, общая кровопотеря достигла 1000 мл. Состояние родильницы средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 112 уд/мин., слабого наполнения. АД 80/50 мм.рт.ст. Проба Ли-Уайта 8 мин. (Клинический, биохимический анализ крови, коагулограмма прилагаются). Диагноз: Ранний послеродовый период. Геморрагический шок 2 степени. Массивное кровотечение так как более 1000 мл крови потеряно. Нов диагноз его не выносим так как оно остановлено уже. Геморрагический шок так как: Шоковый индекс: ЧСС/САД = 112/80= 1,4 – обьем кровопотери 30%. Степень тяжести кровопотери по Воробьеву (2000.г) – II ( ад снижено, чсс 100-120, оцк 30) Степень тяжести геморрагического шока – 2 (тахикардия до 120, снижение ад, бледность, потеря оцк от 25-35%). Класс кровотечения 3 ( 30% от оцк, чсс 100-120, ад 80-100, пульсовое менее или равно 30, ШИ 1 – 1,5. План ведения:Доп. исследования: не требуются, неплохо знать массу и чдд, для более точной оценки степени шока. Кровотечение остановлено – лечим шок: При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1 или 2 класса) и остановленном кровотечении проводится возмещение кристаллоидами в 3-кратном объеме по отношению к кровопотере – 3 литра. возмещение ОЦК проводят со скоростью 2 л за 10 минут, потом далее по 250-500 мл за 10-20 минут. под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, объёма диуреза. Для профилактики гипотонического кровотечения продолжаем капельно вводить окситоцин: в 1000 мл негидратирующей жидкости растворить 10-40 МЕ окситоцина; для профилактики маточной атонии обычно необходимо 20-40 мЕД/мин окситоцина. Задача по акушерству № 36Роды двойней, в срок. Сразу после рождения последа началось обильное кровотечение, в/в введен окситоцин, после чего матка сокращается, но затем опять расслабляется. Кровотечение продолжатся. Кровопотеря достигла 1000 мл. Родильница побледнела. АД 90/50 мм.рт.ст., пульс 100 уд в мин. Диагноз? План ведения? Состав инфузионной терапии?Диагноз: Ранний послеродовый период после срочных родов двойней. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок 1 степени. Ранний послеродовый так как в первые 2 часа после рождения последа. Геморрагический шок так как: Шоковый индекс: ЧСС/САД = 100/90= 1,1 – обьем кровопотери 20%. Степень тяжести кровопотери по Воробьеву (2000.г) – II ( ад снижено, чсс 100-120, оцк 15-30, 750-1500мл) Степень тяжести геморрагического шока – 1 ( минимальная тахикардия до 90-100, снижение ад, бледность, потеря оцк от 15-25%). Класс кровотечения 2-3 ( 15-25% (2 класс) от оцк, чсс до 100 (2к), ад 80- 100 (3 класс), пульсовое менее или равно 30 ( 2 и 3 класс), ШИ 1 – 1,5 (3 класс), при 2 класс ШИ – 0.85- 1,0. План ведения:Ручное обследование стенок полости матки. Следует выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств. Бережный дозированный наружновнутренний массаж матки. Холод на низ живота (прикладывание пузыря со льдом на 30–40 мин с интервалом 20 мин). Рассчитывать на повторное введение окситоцина нельзя, так как он не дал эффекта в первый раз. И повторное применение утеротоников на «шоковую матку» может быть бесполезным из-за насыщения ее рецепторов ими – она им не ответит. Инфузионная терапия для восстановления оцк и лечения ГШ ИТ проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 1,5 раза. Кристаллоидные растворы и коллоидные растворы в соотношении 1:1 – то есть 1 л кристаллоидов+ 1 л коллоидов (где-то пишут 2:1). Возмещение ОЦК проводят со скоростью 2-3 л за 10-15 минут, потом далее по 250-500 мл за 10-20 минут. Под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, объёма диуреза. Введение свежезамороженной плазмы - начальная доза составляет 12–15 мл/кг, повторные дозы — 5–10 мл/кг. Вводится не зависимо от коагулограммы так как у нас ГШ и кровопотеря более 1 л. Введение Ингибиторов фибринолиза по показаниям (в ответах методички они были и без показаний, но тут не известно зачем и почему, так как двс синдрома тут нет), (если в коагулограмме все будет плохо) - ингибиторы фибринолиза - контрикала — 2000 ЕД (суточная — 6000 ЕД), трасилола — 2500 ЕД (суточная — 10 000 ЕД), гордокса — 100 000 ЕД (суточная — 500 000 ЕД). ИФ применяют строго под контролем коагулограммы. Методы остановки кровотечения в дооперационном периоде: клемирование маточных артерий по Бакшееву прижатие аорты придатие нижнего сегмента матки к позвоночнику внутриматочный гемостатический баллон Оперативное лечение: Лапаратомия – На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют: перевязка внутренней подвздошной артериии При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (матрасные швы на матку) При продолжающемся кровотечении производится: надвлагалищная ампутация матки экстирпация матки Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят: эмболизацию маточных сосудов |