Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 6У роженицы 20 лет во втором периоде своевременных родов, когда головка плода была расположена в узкой части полости малого таза, произошел припадок эклампсии. Диагноз?Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Второй период родов. Эклампсия. Какова тактика дальнейшего ведения родов?План: эндотрахеальный наркоз, экстренное родоразрешение путем операции вакуум- экстракции плода. Принципыведения:Оценка состояния Наблюдение/мониторинг Со стороны матери: измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. Генерализованные отеки, глазное дно, рефлексы +/- судороги, анализы всех образцов мочи на белок, контроль диуреза. Со стороны плода: КТГ. УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии). Обследование Катетеризация периферической вены. ОАК, б/х анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, печеночные ферменты), коагулограмма. Определение группы крови и резус фактора. Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Суточная оценка мочи (общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин). Контроль АД: антигипертензивные средства Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД > 140/90 мм рт. ст. Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт. ст. Метилдопа (максимальная суточная доза 3 г/сут.) + нифедипин (максимальная суточная доза 80 мг). Профилактика судорог: магния сульфат. Нагрузочная доза – 4-6 г сухого вещества (возможная схема – 20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут; поддерживающая доза – 1-2 г сухого вещества в час. Профилактика РДС плода: кортикостероиды. При сроке беременности <34 нед. Рекомендованная терапия включает назначение двух доз бетаметазона по 12 мг в/м с интервалом в 24 часа. Контроль водного баланса Объём примерно 1-1,2 л в сутки. Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды). Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс - 80) мл/час или 1 мл/кг/час. Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза. Диуретики применяются только при отеке легких. Родоразрешения. Эклампсия является абсолютным показанием к экстренному родоразрешению Постоянная настороженность в послеродовом периоде Профилактика отдаленных осложнений Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии: −разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии- реаниматологии; −пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно −при сохранённом спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода накладывая носолицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси; −при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции; −параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут. −Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус; −катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии); −после ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена. Объёмобследований:консультация невролога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: ОАК б/х анализ крови (общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, фибриногена и продуктов его деградации), протромбина и протромбинового времени, ОАМ, суточная протеинурия. Постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов - ежечасно. Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода. Родоразрешение проводится после наступления стабилизации. Показания к ИВЛ. Абсолютные: экламптическая кома или экламптический статус; кровоизлияние в головной мозг; острый респираторный дистресс-синдром взрослых; сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком какого-либо генеза; нестабильная гемодинамика, прогрессирующая полиорганная недостаточность. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции. |