Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 4Роженица доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Данная беременность первая. Объективно: Размеры таза 26-28-32-21 см. Положение плода продольное, ко входу в малый таз предлежит тазовый конец, родовая деятельность регулярная, схватки через 1-2 мин по 45-50 сек. Сердцебиения плода ясное, ритмичное до 140-150 уд/мин. Околоплодные воды излились час назад. Предполагаемая масса плода 3800. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежат ягодицы и стопы плода, прижаты ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Таз емкий, мыс не достижим. Диагноз: Беременность 39-40 нед. Второй период родов. Продольное положение плода. Тазовое (смешанно-ягодичное или полное) предлежание плода. Тактика ведения родов: Родоразрешение путем кесарева сечения. Показание: тазовое (смешанно-ягодичное) плода с предполагаемой массой 3800г. Задача по акушерству № 5В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная, предъявляющая жалобы на головную боль и боли в эпигастральной области. Объективно: АД 150/90 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в 1 мин., отеки лица, живота, ног. Размеры матки соответствуют сроку доношенной беременности, матка в постоянном тонусе, болезненная при осмотре, сердцебиение плода приглушено. Пальпация плода затруднена из-за повышенного тонуса матки. Диагноз? Беременность, 39-40 недель. Преэклампсия (тяжелая). ПОНРП. Острая гипоксия плода. Какой комплекс лечебных мероприятий следует провести при поступлении? Тактика ведения беременной?Тактика ведения родов: Экстренное родоразрешение путем КС (эпидуральная анестезия, иногда и наркоз делают). Обеспечить венозный доступ (периферическая вена). Профилактикасудорог:нагрузочная доза 4-6 г (20 мл 25%) за 10-15 мин, поддерживающая доза 1-3 г/ч. При остановке дыхания – ИВЛ. Антигипертензивная терапия:комбинация препаратов при тяжелой преэклампсии - метилдопа (максимальная суточная доза 3 г/сут.) + нифедипин (максимальная суточная доза 80 мг). Противосудорожная и антигипертензивная терапия остается на протяжении всего родоразрешения при тщательном контроле АД и ЧСС. Целевые уровни АД 130-150 мм рт.ст., диастолического 80-95 мм рт.ст. После извлечения ребенка во время КС для профилактики кровотечения используется окситоцин 5 МЕ в/в или карбетоцин 100 мкг в/в. Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии). Теория: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - отслойка ее во время беременности или родов до рождения ребенка. Отслойка может быть полной или частичной. Степень опасности для матери и плода возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, величины кровопотери, нарушения гемостаза. Среди причин выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при эклампсии, АГ, гломерулонефрите. Предрасполагающие факторы ПОНРП. Во время беременности: −экстрагенитальные заболевания (гипертензия, пиелонефрит, заболевания крови, сахарный диабет); −аллергические реакции; −преэклампсия, особенно тяжелые формы; генетическая предрасположенность к тромбозам; −аномалии развития матки, ее опухоли; −высокий паритет; −двойня; −многоводие; −чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; −механическая травма. ПОНРП во время родов может наступить при: −быстром излитии околоплодных вод; −запоздалом или преждевременном разрыве плодного пузыря; −гиперстимуляции матки; −рождении первого плода при многоплодии; −короткости пуповины; −наружно-внутреннем повороте плода. По степени тяжести клинической картины различают легкую, среднюю и тяжелую форму ПОНРП. Легкая форма - отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей алого цвета, не сопровождающиеся болевым синдромом. Общее состояние не нарушено. Средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/4-1/3 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, вначале локальная, позже - разлитая, гипертонус матки. Матка между схватками не расслабляется. При объективном обследовании визуализируется бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления. При большой ретроплацентарной гематоме матка становится асимметричной, резко болезненной при пальпации. Угроза жизни плода возникает при отслойке площадью 1/3 и более плаценты. Без экстренного родоразрешения плод погибает. Нередко отмечается слабость, тошнота, рвота. Одновременно развивается шок (геморрагический и болевой). Тяжелая форма - отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, позже может появиться наружное кровотечение. Быстро развиваются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Появляется олигурия и протеинурия, выявляются симптомы острой гипоксии плода или его гибели. Основными симптомами выраженной ПОНРП являются: −признаки наружного и внутреннего кровотечения при отсутствии предлежания плаценты; −геморрагический шок; −боль в животе; −гипертонус матки; −острая гипоксия плода. ДиагностикаКровотечение, связанное с отслойкой плаценты, делят на три типа: −наружное, когда происходит отслойка края плаценты и кровь вытекает наружу; −скрытое (ретроплацентарное), когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки; −смешанное, когда часть крови вытекает наружу, а часть остается ретроплацентарно. |