Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 10Больная 30 лет поступила в стационар в связи с жалобами на боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация 2 месяца назад. В анамнезе два самопроизвольных аборта с повторным выскабливанием полости матки. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев пропускает кончик пальца, матка увеличена до 6-7 недель беременности, придатки не определяются, своды глубокие. Ваш предположительный диагноз? Дифференциальный диагноз? Что следует предпринять для уточнения диагноза? Дальнейшая тактика врача? Диагноз: Беременность 6-7 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш? Внематочная беременность? Привычное невынашивание беременности (по учебнику 2 выкидыша и больше, по клин рекам 2016 года 3 и больше, но на консультации сказали, что привычное невынашивание от 2х выкидышей). Отягощенный акушерский анамнез. План: УЗИ. При маточной беременности – лечение, направленное на сохранение беременности. При внематочной беременности оперативное лечение. Необходимо проведение УЗИ. УЗИ – признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки, признаки гравидарной гиперплазии эндометрия. УЗИ при угрожающем выкидыше - В полости матки определяется плодное яйцо, могут быть участки отслойки с образованием гематом УЗИ - Несостоявшийся выкидыш - В матке плодное яйцо меньше на 3 недели и более от предполагаемого срока беременности Оценка β- ХГЧ Количественная оценка динамики уровня β- ХГЧ. В норме прирост каждые 48 часов при маточной беременности составляет более 50%. Снижение или малый прирост β- ХГЧ в сочетании с отсутствием беременности в полости матки на УЗИ свидетельствует о внематочной беременности. Концентрация ХГЧ соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, ниже при неразвивающейся беременности Госпитализация в гинекологическое отделение. Выжидательная тактика Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице, скудными кровяные выделениями из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируется сердцебиение плода. При начавшемся аборте боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты) и ее размеры, предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности. При аборте в ходу тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца - в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные. Неполный аборт - состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 нед беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре - плацентарной ткани. Инфицированный аборт - состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии. При подтвержденной трубной беременности – сальпинготомия, сальпингэктомия. При яичниковой беременности – аднексэктомия, овариоэктомия, резекция яичника. При шеечной - эмболизация маточных артерий При начавшемся аборте назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом, препараты магния).Назначение препарата фолиевой кислоты в суточной дозе 0,4 мг ежедневно. Дротаверина гидрохлорид назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2-3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный прием от 3 до 6 таблеток в сутки (40 мг в 1 таблетке).Свечи с папаверина гидрохлоридом применяют ректально по 20-40 мг 2 раза в сутки. Препараты магния (в 1 таблетке - магния лактат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг) - препарат обладающий спазмолитической и седативной активностью, назначается в суточной дозе 4 таблетки - по 2 таблетки 2 раза в день или по 1 таблетке - утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки - на ночь. Длительность приема 2 нед и более (по показаниям). При выраженных кровяных выделениях из половых путей с гемостатической целью используется этамзилат по 250 мг в 1 мл - по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки с переходом на пероральный прием по 1 таблетке (250 мг) 2-3 раза в день.Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от интенсивности и длительности кровяных выделений.Для остановки кровотечения также используется транексамовая кислота 250 мг в таблетке, суточная доза 750-1500 мг. Гестагены: дидрогестерон при начавшемся аборте 40 мг однократно, затем 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов. При привычном невынашивании 10 мг 2 раза в сутки до 20 нед микронизированный прогестерон при угрожающем или привычном аборте до 12 недель беременности. |