Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 8В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная без сознания после трех припадков эклампсии. Срок гестации 35-36 недели. Объективно: Состояние крайне тяжелое, АД 180/120 мм. рт. ст., анурия. Сердцебиение плода глухое, 142 уд/мин. Под медикаментозной седацией произведено влагалищное исследование: Шейка матки отклонена кзади, длиной до 2,5 см, плотная, канал шейки матки закрыт, околоплодные воды не изливались. Таз емкий, мыс не достижим. Диагноз? Тактика ведения беременной? Диагноз:Беременность35-36недели.Эклампсия.Остраяпочечнаянедостаточность. План: эндотрахеальный наркоз, перевод на ИВЛ. Интенсивная терапия гестоза: инфузионная, гипотензивная терапия. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Принципы ведения: Оценка состоянияНаблюдение/мониторинг Со стороны матери: Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению, Генерализованные отеки, Глазное дно, Рефлексы +/- судороги, Анализы всех образцов мочи на белок, Контроль диуреза. Со стороны плода: КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза. УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии) ОбследованиеКатетеризация периферической вены. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия), Общий анализ крови, Электролиты, Мочевина, креатинин, Печеночные ферменты , Коагулограмма, Определение группы крови и резус фактора. Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии. Суточная оценка мочи(общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин) Контроль АД: антигипертензивные средстваКритерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД > 140/90 мм рт. ст. Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт. ст. Основнымилекарственнымисредствами(ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются: По 1 мл в/в (медленно) или в/м 0,01%-ного раствора клонидина; − По 2,5−5 мл в/в болюсно 1%-ного раствора лабеталола; Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2- адреномиметик (препарат первой линии); Р-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол Профилактика судорог: магния сульфат.Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог. Введение сульфата магния должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час после родоразрешения или 24 час после последнего эпизода судорог. Нагрузочная доза - 4-6 г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут; Поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час. Профилактика РДС плода: кортикостероиды. При сроке беременности < 34 нед назначаются кортикостероиды. В сроки беременности 35-36 недель решение о возможном антенатальном назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Рекомендованная терапия включает назначение двух доз бетаметазона по 12 мг в/м с интервалом в 24 часа. Может быть применен дексаметазон в том же режиме, что и бетаметазон. Контроль водного балансаУмеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объём примерно1-1,2 л в сутки. Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды). Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс - 80) мл/час или 1 мл/кг/час (уровень С). Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза. Диуретики применяются только при отеке легких Решение вопроса о времени родоразрешения.Эклампсия является абсолютным показанием к экстренному родоразрешению, однако сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки. Кесарево сечение при эклампсии не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных. Второй период родов может быть сокращен - вагинальное оперативное родоразрешение. В третьем периоде - 5 мл окситоцина, но не метилэргометрина (вызывающего повышение АД). Для профилактики развития эклампсии в родах все женщины при консервативном родоразрешении обязательно должны быть обезболены методом эпидуральной анальгезии Постоянная настороженность в послеродовом периоде Профилактика отдаленных осложнений Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии: разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии; пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно при сохранённом спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода накладывая носолицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси; при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции; •параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, 37 внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3 - 5 минут. Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус; катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии); при эпилептическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно- электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена. Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог. Объём обследований: консультация невролога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: развёрнутый клинический анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена и продуктов его деградации, протромбина и протромбинового времени, анализ мочи, суточная протеинурия. Проводится постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов - ежечасно. После окончания эпизода судорог, с целью своевременного выявления аспирации, всегда выполняется аускультация легких, при необходимости следует очистить отсосом ротовую полость и гортань. Выполняется непрерывный КТГ- мониторинг плода. Родоразрешение проводится после наступления стабилизации. NB! Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) - обязательное условие проведения других мероприятий. Показания к ИВЛ. Абсолютные: экламптическая кома или экламптический статус; кровоизлияние в головной мозг; острый респираторный дистресс- синдром взрослых;; сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком какого - либо генеза; нестабильная гемодинамика, прогрессирующая полиорганная недостаточность. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции При эклампсии требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч. Экстренное родоразрешение путем кесарево сечения, так как эклампсия в сочетании с крайне тяжелым состоянием, без сознания. Показания к ИВЛ – эклампсия; беременная без сознания, почечная недостаточность. При развитии преэклампсии, эклампсии вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование острой почечной недостаточности является родоразрешение. |