Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству №7У беременной 29 лет при сроке гестации 30-31 нед и наличии вялотекущего гестоза в течение 3 недель на фоне повышения АД до 170/100 мм. рт. ст. появились головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели и маловодие, при допплерометрии увеличение резистентности кровотоку в обеих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока. При влагалищном исследовании: «незрелая» шейка матки. Диагноз? Какова должна быть тактика ведения? Диагноз: Беременность 30-31неделя. Тяжелая преэклампсия. Плацентарная недостаточность.ВнутриутробнаязадержкаростаплодаIстепени.Маловодие. План:Эндотрахеальныйнаркоз(???),ИВЛ.Лечениегестоза.Экстренноеродоразрешение путем операции кесарева сечения Оценка состоянияНаблюдение/мониторинг Со стороны матери: Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению, Генерализованные отеки, Глазное дно, Рефлексы +/- судороги, Анализы всех образцов мочи на белок, Контроль диуреза. Со стороны плода: КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза. УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии) ОбследованиеКатетеризация периферической вены. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия), Общий анализ крови, Электролиты, Мочевина, креатинин, Печеночные ферменты , Коагулограмма, Определение группы крови и резус фактора. Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии. Суточная оценка мочи(общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин) Контроль АД: антигипертензивные средстваКритерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД > 140/90 мм рт. ст. Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт. ст. Классификация ПЭ и эклампсии (МКБ-Х): Умеренная ПЭ (О14.0): АД составляет ≥ 140/90–159/109 мм рт. ст.; протеинурия — ≥ 0,3 г/сут, но ≤ 5 г/сут. Тяжелая ПЭ (О14.1): АД составляет ≥ 160/110 мм рт. ст.; протеинурия — ≥ 5 г/сут или 3 г/л в порциях мочи, полученных дважды с разницей ≥ 4 ч; HELLP-синдром; острая жировая дистрофия печени. Начало ПЭ до 32 недель, наличие признаков хронической фетоплацентарной недостаточности, сочетающейся с синдромом задержки роста плода, служат независимыми критериями тяжелой степени ПЭ. Основнымилекарственнымисредствами(ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются: Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2- адреномиметик (препарат первой линии); − по 1 мл в/в (медленно) или в/м 0,01%-ного раствора клонидина; по 2,5−5 мл в/в болюсно 1%-ного раствора лабеталола; Плацентарная недостаточность (ПН) - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, приводящими к нарушению темпов роста плода и/или гипоксии. По срокам и механизму возникновения: первичная ПН - возникает до 16-й недели беременности вследствие нарушения процессов имплантации и плацентации; вторичная ПН - развивается на фоне сформировавшейся плаценты (после 16-й недели беременности) под влиянием экзогенных факторов. По клиническому течению: острая ПН - связана с преждевременной отслойкой, инфарктами плаценты; хроническая - длительно протекающая, может развиваться в различные сроки беременности; хроническая ПН может быть компенсированной, субкомпенсированной, декомпенсированной. При допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод выделяют следующие степени гемодинамических нарушений: I степень - нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока; II степень - нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока; III степень - централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока IV степень - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины и/или аорте). Медикаментозное лечение. Терапия ПН направлена на коррекцию выявленных нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод. В комплексную патогенетическую терапию ПН включают белковую диету, витаминотерапию, низкомолекулярные гепарины. Для коррекции гемодинамических нарушений применяют препараты, обладающие вазоактивным и метаболическим действием; препараты, регулирующие маточный тонус - антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию в плаценте. Показанием к досрочному прерыванию беременности (метод выбора - кесарево сечение) является «критическое» нарушение кровотока в артерии пуповины с централизацией кровообращения плода, нарушение кровотока в венозном протоке. При ПН с гемодинамическими нарушениями I-II степени возможно пролонгирование беременности до 37 недель, ведение родов через естественные родовые пути с интранатальным мониторингом состояния плода. При ЗРП I-II степени и отсутствии выраженных нарушений состояния плода родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости легких плода. Независимо от срока гестации, досрочное родоразрешение показано при ЗРП III степени; отсутствии прироста фетометрических показателей в течение 2 нед.; нарушениях состоянии плода (декомпенсированная форма ПН с централизацией кровообращения, «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока); выраженном маловодии; гипоксии плода по данным КТГ. При родоразрешении беременных с ЗРП III степени методом выбора является кесарево сечение. Профилактика судорог: магния сульфат.Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог. Введение сульфата магния должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час после родоразрешения или 24 час после последнего эпизода судорог. Нагрузочная доза - 4-6 г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут; Поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час. Профилактика РДС плода: кортикостероиды. При сроке беременности < 34 нед назначаются кортикостероиды. В сроки беременности 35-36 недель решение о возможном антенатальном назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Рекомендованная терапия включает назначение двух доз бетаметазона по 12 мг в/м с интервалом в 24 часа. Может быть применен дексаметазон в том же режиме, что и бетаметазон. Контроль водного балансаУмеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объём примерно1-1,2 л в сутки. Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды). Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс - 80) мл/час или 1 мл/кг/час (уровень С). Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза. Диуретики применяются только при отеке легких Решение вопроса о времени родоразрешения. При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч. Экстренное родоразрешение путем кесарево сечения, так как тяжелая ПЭ, при допплерометрии увеличение резистентности кровотоку в обеих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока, «незрелая» матка. Показания к ИВЛ – тяжелая преэклампсия; нестабильная гемодинамика, «критическое» состояние плодово- плацентарного кровотока (3 степень) Постоянная настороженность в послеродовом периоде Профилактика отдаленных осложнений |