Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 16В родильный дом доставлена роженица во II периоде родов, у которой установлено запущенное поперечное положение и выпадение ручки плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Диагноз?Какой способ родоразрешения возможен в данной ситуации? Диагноз: Беременность 39-40 недель. Запущенное поперечное положение плода. II период родов. Внутриутробная (интранатальная) гибель плода. Какойспособродоразрешениявозможенвданной ситуации? План: Плодоразрушающая операция – декапитация, ручное обследование стенок полости матки. Плодоразрушающие операции – это акушерские операции, целью которых является уменьшение объёма и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути, при условии, что извлечение неуменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери. Декапитация – операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков. Показания: запущенное поперечное положение плода. Противопоказания:неполное открытие маточного зева; недоступность шеи плода для исследующей руки; истинная конъюгата менее 6–6,5 см ; рубцовое сужение влагалища; предлежание плаценты; маточное кровотечение; рубец на матке; пороки развития и опухоли матки. Условия для проведения операции:полное или почти полное открытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; доступность шеи плода для исследующей руки; состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Подготовка к операцииПодготовка роженицы и её положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Декапитацию выполняют декапитационным крючком Брауна и ножницами Техникаоперации Операция состоит из 3 моментов: 1.введение и размещение декапитационного крючка; 2.собственно декапитация; 3.извлечение расчлененного плода. После операции декапитации в обязательном порядке показано выполнение контрольного ручного обследования стенок полости матки и тщательный осмотр родовых путей. (Декапитация относится к разряду крайне тяжёлых и травматичных операций, поэтомувнастоящеевремядаженамёртвомплодерекомендуютвыполнятькесарево сечение.) На всякий случай более подробно техника операции:Введениеиразмещениедекапитационногокрючка Перед началом операции выполняют внутреннее исследование, в ходе которого убеждаются в доступности шеи плода. При выпавшей ручке ассистент захватывает и оттягивает ее вниз и вправо при первой позиции или вниз и влево при второй позиции до тех пор, пока плечевой пояс плода не опустятся ниже и шея не станет доступной пальпации. После этого акушер вводит всю руку, обращенную к головке, в родовые пути до шеи плода (при первой позиции правую, при второй позиции левую) и захватывает ее так, чтобы первый палец лежал на ее передней поверхности (позади лонного сочленения), а указательный и средний — на задней . Декапитационный крючок вводят по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его сверху на шею плода. Крючок должен быть обращен к крестцу, т. е. в направлении указательного и среднего пальцев руки. Второймомент–собственнодекапитация Ассистент фиксирует головку снаружи через переднюю брюшную стенку, с другой стороны головка фиксируется внутренней рукой, лежащей на шее плода. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник, а затем частично проскальзывает между двумя позвонками и хорошо фиксируется . Наружная рука за рукоятку поворачивает крючок по продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника, который распознается по характерному хрусту. После этого головка соединяется с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают длинными ножницами с закругленными краями, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей. Третиймомент–извлечениерасчлененногоплода После отделения головки плода от туловища производят поочередное извлечение туловища и отсеченной головки. Туловище извлекают потягиванием за выпавшую ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующими способами: Во влагалище вводят зеркала, культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо в затылочной области и с их помощью извлекают головку. Наружной рукой с целью прижатия головки ко входу в малый таз оказывают давление на матку, а двумя пальцами внутренней руки, введенными в рот, производят извлечение. Культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо, притягивая ее ко входу в таз, производят наложение краниокласта (внутреннюю ложку вводят в полость черепа через большое затылочное отверстие, наружную накладывают на лицевую или затылочную часть черепа), а затем после замыкания его ветвей и снятия щипцов выполняют извлечение. При разогнутой головке возможно введение ложки внутренней ветви краниокласта в рот. Важным моментом при извлечении головки является четкое следование механизму родов. ОсложненияГрубые манипуляции могут стать причиной разрыва матки. Значительно реже матка травмируется тупым концом декапитационного крючка. Доп.информация Запущенное поперечное положение- это осложнение при поперечном положении плода, характеризующееся потерей подвижности плода. Оно формируется после излития околоплодных вод и плотного обхватывания плода маткой. При запущенном поперечном положении плода одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки. Привыпадениимелкихчастей плода НЕЛЬЗЯ вправлять их в матку, так как это может привести к инфицированию. Ведение родов при выпадении мелких частей плода через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого вызывает большие сомнения. Но у данной женщины предположительно(т.к. В задаче не указан точный срок) 39-40нед беременности, следовательно плод уже крупный и мы не можем вести беременность через естественные родовые пути. Комментарий от Вари: тут уже написали, что декапитация крайне травматична и что лучше отдать предпочтение КС, в методичке написана плодоразрушающая операция, но метода 2010 года..В Савельевой я где-то видела, что при запущенном поперечном положении и гибели плода лучше сделать КС, можете так и сказать на экзамене и порассуждать. На консультации сказали, что например, если у женщины хориоамнионит или у плода вклинилось плечико – лучше делать плодоразрушающую операцию. |