Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 13В родильный дом доставлена беременная, предъявлявшая жалобы на боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 35-36 недель. Беременность протекала с явлениями ге стоза. Объективно: Общее состояние средней тяжести, пульс 90 в 1 мин, АД 130/90 - 140/90 мм. рт. ст. Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода 160 –170 уд/мин, глухое. Осмотрена в зеркалах: шейка матки сохранена, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Какой диагноз наиболее вероятен? Диагноз: Беременность 35-36 недель. Головное предлежание. Гестоз по методичке,но лучще говорить «Преэклампсия?» Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (скорее средней степени тяжести, т. к. у пациентки нет шока). Острая гипоксия плода. Непредлежаниеплаценты,посколькуприпредлежанииматкабезболезненнаявовсех отделах. Что необходимо предпринять?УЗИ – определение степени, диффдиагноз с гистопатическим разрывом матки и пр. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Во время операции осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку. При выявлении матки Кувелера(маточно-плацентарная апоплексия),если позволяют условия стационара, органосохраняющая операция (эмболизация маточных артерий или перевязка подвздошных артерий), если все плохо – экстирпация. Коррекция гемостаза: СЗП, тромбоцитарная масса по показаниям. Преэклампсия (обследование, уточнение степени тяжести, лечение): Провести лабораторное обследование: общий анализ мочи, определить суточную протеинурию, клиренс креатинина, креатинин плазмы, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген и продукты его распада, провести функциональные пробы печени, ЭКГ, осмотр глазного дна, тест на отсутствие дистресса плода Лечение, если подтвердилась преэклампсия (по Савельевой независимо от степени тяжести, по другим источникам при легкой степени медикаментозное лечение не требуется): Охранительный режим (полупостельный при средней, постельный при тяжелой): с ограничением физического и психического напряжения; положение на левом боку при отдыхе, минимум по 1 часу 3 раза в день. Корригирующая гимнастика (в течение 2 часов в день) с чередованием положений: на правом и левом боку, коленно-локтевого и положения на спине с приподнятым тазовым отделом. Рациональное питание: пища с повышенным содержанием белковых продуктов, без ограничения соли и воды, не вызывающая жажду. Комплекс витаминов для беременной, препараты железа и кальция. Магниясульфатнагрузочная доза 4 г за 5-10 мин, а в дальнейшем по 1 г/ч в течение 24 ч. Ведение без гипотензивных препаратов, при условии, что артериальное давление стабилизировано. Не назначаются диуретики, гипотензивные препараты или седативные препараты. При устойчивой гипертензии (или хронической) необходимо в комплекс терапии включить гипотензивные препараты (по согласованию с терапевтом) — метилдопа,анаприлин(пропранолол),атенолол Радзинский не рекомендует, способствует формированию ЗРП! Для плановой терапии:ялиния. Центральный а2-адреномиметик – метилдопа: начальная доза – 250 мг/сут, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза – 2,5 г. ялиния.Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда,предпочтительно пролонгированного действия: нифедипин 30-40 мг/сут. ялиния. Бета-адреноблокаторы: метопролол 25-100 мг/сут. Для быстрого снижения АД:Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда – нифедипин: начальная доза – 10 мг (не класть под язык и не разжевывать!), повторно – через 15 мин троекратно до снижения ДАД в пределах 90-100 мм рт. ст. (максимальная доза – 60 мг). При отсутствии эффекта следует сменить или добавить антигипертензивный препарат. Максимальная суточная доза – 120 мг. Бета-адреноблокаторы: метопролол 50-100 мг/сут (избегать назначения при бронхиальной астме). Центральный а2-адреномиметик – клонидин: 0,15 мг 3 раза в сутки или внутривенно медленно 100 мкг в разведении на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1 мин до 3 раз в сутки. Антигипертензивнуютерапиюследуетобязательнопроводить,еслиСАДдостигает160 мм рт. ст. или ДАД достигает 110 мм рт. ст., НО согласно рекомендациям ESH/ESH2 (2007),целесообразно рассматривать вопрос о медикаментозной терапии у всех беременных с АД более 150/95 мм рт. ст. Кроме того, согласно рекомендациям рабочей группы ESH/ESH (2013), у женщин с гестационной АГ, хронической АГ и присоединившейся ПЭ, а также с АГ и бессимптомным поражением органов- мишенейилиналичиемсимптомоввлюбомсрокебеременностиприуровнеАД >140/90ммрт.ст.необходиморассматриватьраннееначалоантигипертензивной терапии. При сроке беременности до35-36 (34) недель назначить стероиды с целью профилактики РДС у новорожденного – в данном случае не нужно. Мониторинг: Контроль АД — каждый час. Аускультацию плода проводить каждые 4 часа. Анализ мочи повторять ежедневно. Повторять 1 раз в 3 дня следующие исследования: гемоглобин, гематокрит, подсчет тромбоцитов, функциональные пробы печени, креатинин плазмы. Ежедневно проводить мониторинг плода: развитие плода определить (косвенно) измерением высоты стояния дна матки и окружности живота, подсчетом числа шевелений, частоты сердцебиений. Оценивать объем амниотических вод и биофизический профиль при наличии возможности. Проводить тест на отсутствие дистресса плода при ухудшении показателей ежедневного мониторинга плода и, обязательно, перед родоразрешением (если есть фетальный монитор). Тактика лечения и ведения беременной с преэклампсией средней тяжести зависит от наличия нарастания тяжести заболевания, срока беременности и готовности родовых путей. Для беременных со сроком гестации менее 37 нед и с недоношенным плодом, но находящихся в стабильном состоянии (без нарастающей гипертензии и протеинурии, при соответствующих данных исследований, при продолжении роста плода, адекватном объеме амниотических вод, адекватном количестве движений плода и отсутствие головной боли, нарушений зрения, болей в верхнем правом квадранте живота/эпигастральной боли) лечение и наблюдение проводить консервативно с надлежащим мониторингом –дляданнойпациентки. При таком же статусе беременной и плода, но при достижении срока гестации в 37 нед — планово госпитализировать беременную в стационар II уровня и родоразрешить. При прогрессировании признаков ГВБ и неустойчивом статусе плода при сроке беременности менее 37 нед (стационар III уровня) беременности: начать терапию сульфатом магния при сроке менее 35 недель — одновременно начать и стероидную терапию для подготовки легочной ткани плода. при недостаточной готовности родовых путей — провести подготовку к родам простагландинами Е2. При прогрессировании признаков ГВБ и неустойчивом статусе плода при сроке беременности 37 нед и более (стационар II уровня): начать терапию сульфатом магния при готовности родовых путей провести родоразрешение через естественные родовые пути; при недостаточной готовности родовых путей провести подготовку к родам простагландинами Е2. Метод родоразрешения (при любом сроке гестации) определяется готовностью родовых путей. Если подготовка родовых путей простагландинами не достигла своей цели, то провести кесарево сечение. При стабильном состоянии и показателях АД, не выходящих за пределы критериев, характерных для ГВБ средней тяжести, в процессе родов следует воздержаться от применения магнезийной терапии. При ухудшении общего состояния, характерного для ГВБ тяжелой степени, при нестабильных показателях АД и АД постоянно на уровне максимального значения для средней тяжести преэклампсии – провести магнезильную терапию в родах для профилактики судорог. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводят при умеренной и тяжелой ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст >35 лет, постельный режим и др.): показания для назначения низкомолекулярных гепаринов – гиперкоагуляционные изменения гемостазиограммы с активацией внутрисосудистого тромбообразования; критерии отмены низкомолекулярных гепаринов – удовлетворительное состояние пациентки со стабильными показателями АД, отсутствием протеинурии и нормальными показателями гемостазиограммы в течение 5-7 дней; длительность терапии низкомолекулярными гепаринами подбирают индивидуально. |