Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 14Второй период своевременных родов двойней. После рождения первого плода массой 2900 г произведено влагалищное исследование: второй плод при целом плодном пузыре находится в поперечном положении, головка плода справа. Сердцебиение II плода ритмичное, 132 удара в минуту, на уровне пупка. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Многоплодие. II период родов. Поперечное положение второго плода во второй позиции. Какова тактика дальнейшего ведения родов?Вскрыть плодный пузырь. Поворот плода на ножку (небезопасен, используется редко, по Савельевой как раз в случае родов двойней). Отсутствие подвижности плода (при его поперечном положении), выпадение ручки и вколачивание плечика во вход малого таза называют запущенным поперечным положением плода. При поперечном положении необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности и выполнить КС. В целом, если спросят про неправильное положение, вне зависимости от паритета рекомендуется КС. Комментарий от Вари: вообще в таких случаях стараются сделать наружный поворот второго плода сразу после рождения первого плода, но тут они видимо упустили момент. Задача по акушерству № 15В женскую консультацию обратилась повторнобеременная при сроке беременности 25 - 26 недель с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, появившиеся утром после сна. В анамнезе одни роды и два медицинских аборта. Объективно: размеры матки соответствуют сроку беременности, матка не возбудима при пальпации. Плод в тазовом предлежании, сердцебиение плода ясное, ритмичное. Кровянистые выделения из половых путей скудные. Диагноз?Тактика врача женской консультации? Диагноз: Беременность 25-26 недель. Тазовое предлежание плода. Предлежание плаценты (?) Тактикаврачаженскойконсультации? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ зависит от: 1.наличия или отсутствия кровяных выделений; 2.интенсивности кровотечения; 3.срока гестации. Т.к.IIтриместр(25-26нед)иимеютсякровяныевыделения: Госпитализация в отделение патологии беременных, где будет произведен осмотр шейки матки при помощи зеркал Проведение УЗИ, с целью определение степени предлежания плаценты. + необходимо оценить величину кровопотери. Если кровопотеря массивная, то выполняется КС. Если обьем кровяных выделений незначительные, то возможна выжидательная тактика, лечение направлено на сохранение беременности (под контролем показателей гемостаза) По показаниям: Лечение:токолитическое, гемостатическое, антианемическое. Токолитическаятерапия (бета-адреномиметики, нифедипин, атосибан), 25% раствор сульфата магния до 32-34 недели гестации  Г емостатическая терапия этамзилатом в дозе 250 мг 3 раза в сутки внутрь или при выраженном кровотечении по 250 мг 3 раза в сутки внутримышечно.При обильных кровянистых выделениях с гемостатической целью применяют транексамовую кислоту внутривенно капельно по 5-20 мл/ сут на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 500 мг 3 раза в сутки до прекращения кровянистых выделений.Антианемическая при ЖДА: сорбифер Дурулес, содержит Fe2+, состоит из 320 мг сульфата железа (соответствует 100 мг элементарного железа) и аскорбиновой кислоты; назначают по 1-2 таблетки в сутки; феррофольгамма (Fe2+) содержит 37 мг железа, цианокобаламин, аскорбиновую и фолиевую кислоты; рекомендуемая суточная доза 3-6 капсул; мальтофер (Fe3+), таблетированная форма содержит 100 мг железа, фоливую кислоту; назначают по 1-2 теблетки в сутки; препарат виде раствора включает 50 мг железа в 1 мл, доза 40-120 капель в сутки; Выписка: Под наблюдение врача ЖК возможна в начале III триместра при отсутствии кровяных выделение из половых путей в течение 7 дней, удовлетворительном состоянии матери и плода по данным УЗИ и КТГ с рекомендациями госпитализации в плановом порядке насроке 24-25 нед беременности. ДОП.ИНФОРМАЦИЯХарактернаяклиника: Кпредлежаниюплаценты(placentapraevia) относят расположение плаценты в нижнем сегменте матки, когда расстояние от ее нижнего края до внутреннего зева менее 3 см. Главный симптом предлежания плаценты - кровотечение из половых путей, возникающее внезапно средиполногоздоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение несопровождаетсяболевымиощущениями, нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может привести к развитию геморрагического шока. При отсутствии родовой деятельности кровяные выделения могут быть скудными и прекратиться самостоятельно, однако нередко возникают рецидивы с большим объемом кровопотери. По данным УЗИ с 20й нед выделяют 4степени предлежания: - плацента находится в нижнем маточном сегменте, край плаценты не достигает внутреннего зева; - нижний край плаценты достигает внутреннего зева, но не перекрывает его; - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, расположение плаценты на передней и задней стенках матки асимметрично; - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, своей центральной частью перекрывает внутренний зев. На основании УЗИ выделяют 2 вида аномального расположения плаценты: Низкое расположение плаценты: край плаценты находится в нижнем маточном сегменте, на расстоянии от 3 до 5 см от внутреннего зева после 30 нед беременности и менее 3 см - на сроке до 30 нед гестации. Предлежание плаценты: край плаценты находится на расстоянии менее 3 см от внутреннего зева, перекрывая его либо полностью, либо частично (полное и частичное соответственно). Среди причин предлежания плаценты выделяют 2 фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение процесса плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит, значительное количество родов и абортов в анамнезе, рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии. К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, что приводит к невозможности имплантации в верхних отделах матки. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца имеются отклонения в развитии хориона - атрофия ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион Клиническиепризнакиначалаотслойкипредлежащейплаценты: кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке; высокое расположение предлежащей части плода над входом в таз; неправильные положения или тазовое предлежание плода. В случае выявления предлежания плаценты при УЗИ влагалищное исследование не проводят. |