Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по акушерству № 24На 4-е сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, повышение температуры тела до 38 °С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два медицинских аборта. Объективно: Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Матка чувствительная при пальпации, на 12 см выше лона. Молочные железы умеренно нагрубшие. Какой диагноз наиболее вероятен?Послеродовой эндометрит. Если спросят более полный диагноз, как в истории родов, то тогда можно сказать: II срочные (в срок или своевременные) самопроизвольные роды в головном предлежании. Частичное плотное прикрепление плаценты. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Послеродовой эндометрит. (нет данных за срок и предлежание, поэтому это для примера, также выносим осложнения в родах, манипуляции и пособия, которые оказывались и послеродовые осложнения, но для начала просто скажите про эндометрит). Какие исследования показаны для уточнения диагноза?По методичке: ОАК, БХ крови, ОАМ, мазки на флору, бак. посев из цервикального канала, УЗИ органов малого таза, гистероскопия. По клиническим рекомендациями: влагалищное исследование, ОАК, БХ крови, ОАМ, морфологическое исследование биоптатов эндометрия, бактериологическое и цитологическое исследование лохий, УЗИ органов малого таза, гистероскопия. Теория, которую могут спросить:Высота стояния дна матки: в 1-е сутки после родов – 15-16 см, и дальше ежедневно уменьшается на 2 см, на 10-е сутки матка над лоном не пальпируется. В данной задаче наблюдается субинволюция матки (замедление инволюции), что является признаком эндометрита. Послеродовой эндометрит – воспаление эндометрия с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или КС. Может развиться после перенесенного хориоамнионита или инфицирования слизистой оболочки матки после родов, особенно оперативных (КС, вакуум-экстракция, ручное отделение плаценты и выделение последа (в данной задаче!), ручное обследование матки. Классификация эндометрита: по характеру родоразрешения - эндометрит после самопроизвольных родов/эндометрит после КС, по клиническому течению - легкая/средняя/тяжелая формы, по клиническому проявлению – классическая форма/стертая форма. Легкая форма заболевания возникает преимущественно на 2-5-е сутки послеродового периода. На фоне проводимой терапии температура тела нормализуется в течение 2-3 дней, болезненность матки при пальпации исчезает через 1-2 дня, характер лохий нормализуется на 2-3 сутки. Послеродовой эндометрит средней тяжести возникает на 2-7-е сутки послеродового периода. На фоне проводимого лечения клинические симптомы заболевания исчезают медленнее, чем при легкой форме. Тяжелая форма ПЭ возникает на 2-3 сутки послеродового периода, преимущественно у женщин после кесарева сечения. У больных наблюдают выраженную общую интоксикацию, повышение температуры тела до 39,0оС. Состояние пациентки в течение 24 ч не улучшается, возможна отрицательная динамика. Отмечаются существенные изменения гематологических, биохимических показателей крови и системе гемостаза (резко выраженная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, повышается функциональная активность тромбоцитов). Ультразвуковые критерии эндометрита: увеличение объема и передне-заднего размера матки, гипоэхогенность миометрия, лохиометра, при которой полость расширена на всем протяжении,заполнена анэхогенным содержимым с пристеночными гиперэхогенными структурами, нечеткая размытая граница между полостью матки и миометрием. Лечение эндометрита: комплексное воздействие: консервативная терапия и вакуум- аспирация и/или выскабливание послеродовой матки. В учебнике также написано промывание дезинфицирующими растворами. Консервативная терапия: антибактериальная (амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 часов в/в 7 дней или цефокситин 2 г каждые 6 часов 7 дней в/в) часто назначают эмпирически, если будет посев и антибиотикочувствительность, то можно назначить другие АБ, инфузионная, утеротоническая, десенсибилизирующая. При АБ терапии рекомендуется временно отказаться от грудного вскармливания. |