Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися

• Название: Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
• Дата: 10.10.2022
• Размер: 3.52 Mb.
• Имя файла: exam.docx
• Тип: Задача; #726090
• страница: 8 из 79

Задача по акушерству № 9

Роды продолжаются около 10 ч. Околоплодные воды не изливались. Внезапно пациентка побледнела, появились сильные распирающие боли в животе, матка в постоянном тонусе. Сердцебиение плода 100 - 110 уд/мин.
При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая головка большим сегментом во входе в малый таз.
Диагноз? Тактика ведения?

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Второй период родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода.
План: Вскрытие плодного пузыря (амниотомия). Наложение полостных акушерских щипцов (по методичке).
Комментарий от Вари: просто вставлю вам абзац из Национального руководства по акушерству: При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов внутреннего кровотечения во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.
В нашей задаче головка во входе плюс есть острая гипоксия плода, я бы делала КС!!!,

не смотря на то, что написано в методичке.
Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

1. 
   Поздние гестозы
   

2. 
   Экстрагенитальная патология: (особенно заболевания, протекающие с поражением сосудистой стенки: васкулопатии или нарушение сосудистого тонуса; гипертоническая болезнь; ревматизм; сахарный диабет; гломерулонефрит; гестационный пиелонефрит; заболевания печени)
   

3. 
   Хроническая инфекция половых органов: хламидиоз, микоплазмоз, уроплазмоз
   

Провоцирующие факторы:

1. 
   Перерастяжение матки при: многоводии, многоплодии, крупном плоде
   

2. 
   Быстрое снижение внутриамниотического давления - при быстром излитии вод
   

3. 
   Запоздалый разрыв плодных оболочек
   
4. 
   Короткая пуповина
   

5. 
   Акушерские операции - поворот плода и др.
   

6. 
   Механическая травма живота
   

7. 
   Резкое повышение внутрибрюшного давления - при значительной физической нагрузке
   

8. 
   Стресс.
   

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов.
С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию– наложение акушерских щипцов.
Ведение родов в третьем периоде – также активно, выполняется:

1. 
   операция ручного отделения плаценты,
   

2. 
   массаж матки на кулаке
   

3. 
   длительное введение утеротоников
   

4. 
   тщательное наблюдение за состоянием роженицы, так как высок риск развития послеродовых кровотечений.
   

Допустимо ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:

1. 
   активная физиологическая родовая деятельность
   

2. 
   правильное положение и предлежание плода
   

3. 
   удовлетворительное состояние плода
   

4. 
   соответствие размеров таза матери и головки плода
   

В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения.
Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: продолжающееся после амниотомии кровотечение (прогрессирующее течение отслойки) при сочетании с другой патологией.
Техника амниотомии:

1. 
   Уложить роженицу на гинекологическое кресло.
   
2. 
   Обработать наружные половые органы раствором антисептика
   

3. 
   Сделать бимануальное исследование.
   

4. 
   Под контролем внутренней руки между средним и указательным пальцами ввести любой колющий предмет (браншу пулевых щипцов, зажим Кохера, амниотом) и разорвать плодный пузырь на высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря. Разорвать плодный пузырь можно попытаться и пальцами.
   

5. 
   В образовавшееся отверстие в плодном пузыре вводится указательный, затем средний палец, отверстие постепенно расширяется, воды медленно выпускаются.
   

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. 
   Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.
   

2. 
   Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.
   

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1. 
   Введение ложек щипцов. Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.
   

2. 
   Замыкание замка щипцов. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При
   

замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.

3. 
   Пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.
   

4. 
   Собственно тракция для извлечения плода. После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
   

• 
  имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;
  

• 
  производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;
  

• 
  между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;
  

• 
  стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.
  

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.
Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами

5. 
   Снятие щипцов. Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой,
   

размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом.

Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.