Ортопедия. Задача1 Пациенту Д. 75 лет с полным отсутствием зубов изготавливаются съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Проводится этап проверки конструкции протезов.
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Вопросы: 1.Предложите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. 2.Сформулируйте предварительный диагноз. 3.Назовите причину веерообразного расхождения зубов нижней челюсти у данного пациента. 4.Укажите отличия компенсированной формы повышенного стирания твердых тканей зубов от декомпенсированной. 5.Перечислите ортопедические конструкции, которые противопоказаны при II и III степенях повышенного стирания зубов. Задача№21 Пациентка Н., 45 лет, обратилась с жалобами на невозможность пользования съемными протезами из-за постоянного чувства жжения слизистой оболочки протезного ложа, выраженного больше на верхней челюсти. Отмечает также жжение языка, щек и губ, сухость во рту, общее недомогание, головную боль, раздражительность. Снятие протезов не облегчает состояние. На кистях рук отмечается крапивница. Протезами пользуется 8 лет. Адаптация к протезам осложнялась неоднократными коррекциями границ базиса протеза. При осмотре выявлено умеренно выраженные подбородочные и носогубные складки, смыкание губ свободное, углы рта опущены, высота нижнего отдела лица уменьшена, асимметрии лица нет. Открывание рта свободное. Движения нижней челюсти плавные. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная. Незначительная гипотония жевательных мышц. Осмотр полости рта: слизистая оболочка на верхней челюсти с ярко-красными блестящими очагами воспаления, резко очерченными границами базиса протеза; податливость слизистой оболочки умеренная; слюна тягучая, пенистая, клейкая; уздечка языка имеет высокое прикреплении язык не увеличен, тонус мышц дна полости рта, щек, губ и языка умеренный; все сохранившиеся зубы имеют высокие клинические коронки; 15, 26, 35 и 44 зубы, служащие опорой для 1. контактный стоматит на пластмассовые протезы( из условия выбрать) 2. ОАК, аллергологические пробы (проба с экспозицией, кожная проба, лейкопеническая проба) 3. все сохранившиеся зубы имеют высокие клинические коронки, мраморные полосы из-за ошибки при полимеризации 4. ,5 изготовление нового протеза гнутых проволочных кламмеров, имеют I степень подвижности; атрофия альвеолярного отростка средней степени, вестибулярный скат пологий, закругленный; небный свод средний, альвеолярные бугры не выражены, костные выступы отсутствуют; на нижней челюсти атрофия альвеолярной части значительная, неравномерная, вестибулярный скат пологий, альвеолярный гребень уплощенный. При осмотре протезов: в полости рта – множественный плотный контакт искусственных зубов, фиксация и стабилизация протезов удовлетворительная; вне полости рта – жевательная поверхность боковых зубов плоская, видны фасетки стирания; по краям базиса протеза на верхнюю челюсть трассы от коррекции фрезой, базис протеза имеет «мраморные разводы», нарушена полировка поверхности протеза, гигиеническое состояние протеза неудовлетворительное. Вопросы: 1) Выберете из условия задачи, данные подтверждающие предварительный диагноз 2)Назовите дополнительные методы обследования, необходимые для постановки клинического диагноза 3) Назовите вероятные причины образования фасеток стирания, мраморных разводов на базисе протеза 4)Укажите на возможность или невозможность исправления данной технической ошибки 5)Назовите действия врача в подобной клинической ситуации Задача№22 Пациентка Л., 57 лет, предъявляет жалобы на металлический привкус во рту, неприятные ощущения в полости рта, увеличение размеров языка, которое вызывает нарушение дикции. Пациентка протезирована 6 месяцев назад паяными мостовидными протезами, замещающими дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей в боковых отделах. До этого пользовалась мостовидными протезами 8 лет, жалоб не предъявляла, повторное протезирование было связано с потерей зубов. При осмотре выявлено умеренно выраженные подбородочные и носогубные складки, смыкание губ свободное, углы рта опущены, высота нижнего отдела лица уменьшена, асимметрии лица нет. Открывание рта свободное. Движения нижней челюсти плавные. Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная. Незначительная гипотония жевательных мышц. Осмотр полости рта: слизистая оболочка щек, губ, языка гиперемирована и отечна, на боковой поверхностях языка и слизистой щек имеются отпечатки зубов; слюна тягучая; уздечка языка имеет высокое прикрепление, язык обложен, гиперемирован; тонус мышц дна полости рта, щек, губ и языка умеренный; на верхней челюсти паяные мостовидные протезы с опорой на 17 и 14, на 23.24 и 28 зубы, зубы подвижны, в области припоя покрыты окисной пленкой; на нижней челюсти паяные 1. Гальваноз. контактный стоматит на металлический протез (из условия) 2. ОАК, аллергологические пробы 3. технология изготовления паяных протезов не позволяет добиться хорошего прилегания коронок к опорным зубам в области шейки зуба, что ведет к подтеканию под коронку слюны, пищевых остатков и развитию гниения под коронкой. мостовидные протезы с опорой на 46 и 44,на 33 и 36 зубы, в области припоя покрыты окисной пленкой; Зубная формула: К И/з И/з К И/з К К И/з К И/з К 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 К И/з К К И/з И/з К Вопросы: 1) Выберете из условия задачи, данные подтверждающие предварительный диагноз 2)Назовите дополнительные методы обследования, необходимые для постановки клинического диагноза 3)Перечислите возможные причины подвижности зубов на верхней челюсти 4)Сформулируйте цели предварительного лечебно- диагностического этапа ортопедического лечения 5)Опишите алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при данном заболевании Задача№23 Больной Л., 65 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на нарушение внешнего вида, жевания и речи вследствие полной потери зубов. Протезируется впервые. 1. Классификация беззубой верхней челюсти по Шредеру (дополнена Курлянским). 1 - высокий альвеолярный отросток, глубокое небо, нормальная слизистая оболочка без видимого торуса (благоприятная). Объективно: лицо овальной формы, симметрично, нижняя треть уменьшена, выражены носогубные и подбородочные складки, углы рта опущены, имеется мацерация, губы западают, подбородок выступает вперед, кожные покровы бледные, чистые. Открывание рта свободное, движения нижней челюсти плавные, пальпация височно- нижнечелюстного сустава безболезненная. Осмотр полости рта: слизистая оболочка податлива, гиперемирована, влажная, без видимых патологических изменений, атрофия альвеолярной части челюсти равномерная выраженная. Свод неба средней формы и величины, вестибулярный скат не выражен, шов твердого неба плоский, костные выступы отсутствуют, альвеолярные бугры сохранены. Уздечки верхней губы и тяжи прикрепляются на середине ската альвеолярной части челюсти. Атрофия альвеолярной части нижней челюсти равномерная. Вестибулярный скат пологий, форма его закруглена. Слизистая оболочка на нижней челюсти умеренно податливая. Вопросы: 1)Назовите классификацию беззубых челюстей 2) Методика получения слепков по Гербсту 3) Определение высоты нижнего отдела лица 4)Ошибки при изготовлении протезов для беззубых челюстей 5)Рекомендации по уходу за зубными протезами 2 - выражена средней степени атрофия альвеолярного отростка шиповидными буграми, средней глубины небо, выраженный торус. 3 - полное отсутствие альвеолярного отростка, резкое уменьшение размера тела верхней челюсти, небо плоское, широкий торус (плохой). Классификация беззубой нижней челюсти по Келлеру. 1 - резко выражен альвеолярный отросток, переходная складка далеко, бугры выражены (благоприятная). 2 - равномерная резкая атрофия альвеолярного отростка, подвижная слизистая оболочка прикрепляется почти на уровне гребня альвеолярного отростка. 3 - альвеолярный отросток хорошо выражен в области фронтальных зубов, и резкая атрофия в области жевательных зубов. 4 - резкая атрофия во фронтальном отделе альвеолярного отростка и хорошо выражен в области жевательных зубов. 2. Дальнейшую припасовку ложки производят при помощи проб Гербста. 1. Просят больного проглотить слюну. Если при этом ложка сбрасывается, надо укоротить ее край от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии. 2. Затем просят пациента медленно открывать рот. Если же ложка при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до места, где позднее будет стоять второй моляр (2). Можно сошлифовать ложку совсем близко к бугоркам, но их никогда нельзя оставлять свободными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной стороны сошлифовывают в участке между клыками (3). 3. Провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка поднимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязычной линии (4). 4. Дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки (5). При движении языка влево исправление может потребоваться справа, при движении языка вправо - с левой стороны. 5. Провести языком по красной кайме верхней губы. Исправление края ложки делается у уздечки языка вогнуто, но не в виде канавки (6). 6. Активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед. Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край между клыками (3). Между клыком и вторым премоляром по вестибулярному краю ложки есть место, где заходящий слишком глубоко край ее выталкивается пассивно тканью. Если положить указательные пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления массирующие движения, то в этом месте (7) ясно ощущается заходящий слишком глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны производиться самими пациентами. Метод Гербста предусматривает также формирование подъязычного валика из термопластической массы для отображения переднего и бокового отделов подъязычного пространства. Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю беззубую челюсть Оттискную ложку на верхней беззубой челюсти припасовывают по следующему плану. Вначале освобождают уздечки верхней губы и щек, создавая для них по краю ложки выемки. Затем проверяют границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентиром для определения границы ложки на этом участке служит место прикрепления к верхней челюсти крылочелюст-ной складки. Последняя не должна перекрываться ложкой. Необходимо чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1 - 2 мм. После этого приступают к уточнению границ ложки при помощи проб Гербста. 1. Широкое открывшие рта. Если при этом ложка смещается, то укорочению подлежит край. 2. Засасывание щек. Если ложка при этом смещается, то следует укоротить ее край в области щечных уздечек (3). 3. Вытягивание губ. Если при этом ложка смещается, край ее следует укоротить в переднем отделе (4). После припасовки ложки приступают к снятию функционального оттиска. Функциональный оттиск с верхней беззубой челюсти снимают силиконовыми массами. Края его формируют теми же пробами, что применялись при припасовке ложки. —Для получения функционального оттиска пользуются термопластическими массами (дентофолъ, ортокор, ортопласт и др.) Удобства применения термопластических масс объясняется следующими свойствами они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска; 2) во время снятия оттиска они всегда имеют одну и ту же консистенцию; 3) не растворяются в слюне; 4) одновременно распределяют давление; 4\ позволяют неоднократно вводить оттек в рот и производить коррекцию, так как новые порции массы сливаются со старыми, не деформируя оттиск. 3. Определение высоты нижней трети лица при центральном смыкании производится на основании трех методов: анатомического, антропометрического и анатомо- функционального. Анатомический метод Во время нахождения во рту восковых шаблонов с валиками при сомкнутых челюстях конфигурация лица должна быть нормальной, губы спокойно сложенными, углы рта поднятыми и носо-губные складки выравненными. При более высоких валиках лицо становится вытянутым, напряженным. При большой высоте наблюдается ограничение бокового и переднего движения челюсти. При чтении и разговоре искусственные зубные ряды сталкиваются между собой, издают неприятный звук, кроме того, наблюдается общее утомление жевательной мускулатуры. При низких прикусных валиках лицо получается сморщенным, углы рта опущены; подбородок приближается к носу Антропометрический метод Этот метод основан на измерении пропорции частей лица. Высота нижней трети лица определяется двумя измерениями: первое — от середины зрачков до разреза губ при сомкнутых челюстях; найденное расстояние должно быть равно второму измерению от подносовой точки до нижней части подбородка. Мы проверили этот антропометрический метод и в 90 % он оказался правильным Функциональный метод После введения прикусных шаблонов в полость рта больному предлагается произнести несколько слов: «патефон», «телефон» и т. п. При этом расстояние между прикусными валиками должно быть не менее 2-5 мм. Это будет соответствовать физиологическому положению зубных рядов во время разговора. Второй функциональной пробой проверяется физиологическое состояние нижней челюсти в покое, когда зубные ряды находятся вне окклюзии. Для этой цели предлагают больному закрыть рот и, если высота нижней трети лица при центральной окклюзии правильна, губы должны несколько раньше сомкнуться, чем восковые валики. Практически для определения высоты нижней трети лица при центральном смыкании поступают следующим образом: больного просят сомкнуть губы без прикусных шаблонов во рту, причем надо следить, чтобы лицо его имело совершенно спокойное, нормальное выражение. Высота нижней трети лица измеряется от нижнего конца подбородка до подносовой точки и отмечается на полоске воска. Расстояние от тех же точек, но уже с прикусными валиками во рту должно быть несколько меньше (на 1-2 мм) ранее полученной высоты без восковых валиков Если больной уже пользуется искусственными зубами и привык к определенной высоте, то наша задача значительно упрощается, так как никогда не следует изменять привычную высоту прикуса. Протез с измененной высотой не удовлетворит больного, поэтому необходимо зафиксировать прежнюю высоту со старыми протезами во рту. 4. Ошибки чаще всего бывают следующие: 1) неправильно определено центральное соотношение челюстей или изменено при лабораторном изготовлении зубных протезов; 2) неправильно установлена высота нижнего отдела лица; 3) неправильно определены границы протеза или изменены при лабораторном изготовлении протезов. Задача№24 Пациент А., 42 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на эстетический недостаток в области передних зубов верхней челюсти – просвечивание металла через пластмассовую облицовку опорных коронок (12,21,22 зубы) паяного мостовидного протеза, которым он был протезирован 12 лет назад, а также припухлость и изменение цвета десны в области шеек коронок. Со слов больного, протезированию мостовидным протезом с опорой на 12, 21,22 зубы предшествовало их эндодонтическое лечение. В течение последних 2 лет беспокоят периодически появляющиеся боли и дискомфорт при накусывании в области 21 зуба, сопровождающиеся припухлостью десен (пациент прослеживает сезонную зависимость появления данной жалобы от сопутствующих респираторных заболеваний). Подбородочные и носогубные складки умеренно выражены, смыкание губ свободное, углы рта опущены. Открывание рта свободное, пальпация области височно- нижнечелюстного сустава и жевательных мышц безболезненная. При осмотре полости рта: прикус ортогнатический; слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная. В области переходной складки в проекции верхушки корня 21 зуба свищевой ход с гнойным отделяемым; 1. Эстетический дефект Хронический гранулирующий периодонтит 21 зуба 2. рентгенологический метод (внутриротовая контактная рентгенография); электроодонтодиагностика (ЭОД). 3. Причины эстетических нарушений: Пластмассовая облицовка меняет свой цвет при употребление в пищу продуктов с ярко выраженным окрашивающим эффектом (черный чай, кофе, красное вино, коньяк, курение) У каркаса низкая сцепка с пластмассовым покрытием (это может привести к сколам облицовки и обнажению металлического каркаса) Пластмассовая коронка при контакте с десной вызывает ее воспаление, на десне появляется темный ободок прикрепление уздечек на верхней челюсти у основания альвеолярного отростка, на нижней челюсти - на скате альвеолярной части; паяный мостовидный протез из нержавеющей стали с опорой на 12, 21, 22 зубах не отвечает эстетическим требованиям: пластмассовая облицовка отличается по цвету от естественных зубов, подвергнута истиранию, в области режущего края и в придесневой части виден металлический край коронок. Маргинальная десна отечная, застойно-цианотичного оттенка Зубная формула: П П К/К И/з К/к К/к 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Вопросы: 1) Выберете из условия задачи, данные подтверждающие предварительный диагноз 2)Назовите дополнительные методы обследования, необходимые для постановки клинического диагноза 3)Перечислите возможные причины эстетических нарушений при протезировании на верхней челюсти 4)Сформулируйте цели предварительного лечебно- диагностического этапа ортопедического лечения 5)Опишите алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при данном заболевании Задача№25 Больная Н., 49 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на чувство напряженности и усталости жевательных мышц слева и справа, эстетический недостаток - переднее расположение нижней челюсти. При осмотре полости рта выявлены: слизистая оболочка полости рта розового цвета, при зондировании слизистой десны наблюдается кровоточивость, патологическая подвижность 11, 41 зубов; уменьшение межальвеолярной высоты на 6-7 мм; атрофия лунок зубов верхней м нижней челюстей до 1/3 высоты корней, в области 42, 41 - более 1/2 высоты корней зубов; кариес корней 16, 24, 26 зубов; тонус покоя жевательных мышц слева и справа - 60 г см/с , тонус напряжения слева и справа по 220 г см/с Зубная формула: К I R К К К 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 К R III 0 0 |