Ответы на вопросы (часть). Задачи экстримальной и военной медицины
 Скачать 332.99 Kb.
|
|
ВНУТРИБРЮШИННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. СИМПТОМЫ. ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ Характерным отличием внутрибрюшинного от внебрюшинного - симптом Ваньки встаньки! Повреждения мочевого пузыря наступают в результате ранения костным отломком или оружием, а также от резкого сдавления наполненного пузыря или натяжения его связок. Три четверти всех повреждений мочевого пузыря сочетаются с переломами костей таза. Различают проникающие и непроникающие повреждения мочевого пузыря. Непроникающие разрывы могут быть • наружными (без повреждения слизистой оболочки) или • внутренними (со стороны слизистой оболочки). При проникающих ранениях повреждаются все слои стенки мочевого пузыря, и его полость сообщается с околопузырным пространством. Встречается также двухэтапный разрыв мочевого пузыря, при котором непроникающий разрыв после дополнительной травмы, переполнения мочевого пузыря или разрушения сохранившихся слоев мочой становится проникающим. Локализация проникающего повреждения имеет принципиальное значение. По этому принципу выделяют внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. При внутрибрюшинном разрыве повреждается верхняя или задневерхняя стенка пузыря, покрытая брюшиной, и моча через образовавшийся дефект изливается в брюшную полость. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря патологоанатомические изменения приобретают характер мочевого гнойного перитонита. Несмотря на стерильность мочи, химическое раздражающее воздействие ее на брюшину столь сильно, что быстро развиваются некротические изменения, являющиеся благоприятной почвой для гнойного воспаления. Ранняя диагностика при проникающих ранениях мочевого пузыря имеет жизненно важное значение. В первые часы тяжесть состояния пострадавшего с проникающим ранением мочевого пузыря чаще всего определяется сочетанным повреждением, в дальнейшем, по мере развития мочевых затеков и перитонита,— интоксикацией. При внутрибрюшинных повреждениях шок развивается чаще, чем при внебрюшинных. Основной жалобой этих больных может быть боль. При внутрибрюшинном разрыве боли носят более разлитой характер, значительно интенсивнее, но в первые часы локализуются лишь внизу живота. Расстройства мочеиспускания при частых ложных позывах носят различный характер — от ложной анурии (полное отсутствие мочеотделения) при внутрибрюшинном повреждении до мочеиспускания слабой струей. При временном прикрытии тромбом внутрибрюшинного разрыва может появиться мочеиспускание. Для повреждения мочевого пузыря характерна Гематурия. Для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря характерно притупление перкуторного звука внизу живота. При повороте притупление перемещается в сторону наклона, что свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости. При внутрибрюшинных повреждениях часто отмечаются напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Пальпация через прямую кишку позволяет выявить нависание пузырно-прямокишечной складки при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря. Перемена положения пострадавшего, приводящая к перемещению излившейся в брюшную полость мочи, вызывает усиление болей в животе и противодействие больного (положительный симптом «ваньки-встаньки»). К достоверным признакам открытого проникающего повреждения мочевого пузыря относится истечение мочи через рану. Однако симптом этот проявляется не сразу после ранения и вообще может отсутствовать. С течением времени диагностика облегчается из-за развития перитонита (при внутрибрюшинном разрыве), При катетеризации получают мочу, окрашенную кровью. Чем обширнее разрыв пузыря, тем меньше мочи поступает по катетеру. Однако при попадании катетера в брюшную полость может быть получено большое количество жидкости (от 1 до 6 л), являющейся смесью мочи и экссудата и содержащей 10—20% белка. Если диагноз повреждения мочевого пузыря вызывает сомнения, с помощью катетера опорожняют мочевой пузырь, затем вводят 100—150 мл фурацилина и пережимают катетер на несколько минут. Потом катетер открывают и выводят содержимое. Если количество введенной жидкости превышает количество выведенной, можно предположить о ее вытекании из мочевого пузыря, а значит, и его внутрибрюшинном разрыве. Одним из наиболее информативных методов обследования пострадавших с подозрением на повреждение мочевого пузыря является ретроградная цистография, при которой после опорожнения мочевого пузыря через катетер вводят 150—200 мл рентгенопозитивного контраста с антибиотиками. Производят переднезаднюю (иногда и боковую) рентгенографию. Затем выводят по катетеру раствор и вновь повторяют рентгенографию. На первой рентгенограмме с заполненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй — затеки при внебрюшинных разрывах. | ВНЕБРЮШИННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. СИМПТОМЫ. ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ Характерным отличием внутрибрюшинного от внебрюшинного - симптом Ваньки встаньки! При внебрюшинном проникающем разрыве повреждаются боковые, передняя, задняя стенки, не покрытые брюшиной, или происходит полный отрыв мочевого пузыря в области его шейки. Моча при этом изливается в паравезикальную клетчатку. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря весьма часто сочетаются с повреждениями костей таза, переломами. Многие клиницисты в настоящее время расценивают механизм такого рода травмы как ранение мочевого пузыря отломками тазовых костей. Такой взгляд на механизм внебрюшинного разрыва мочевого пузыря нельзя назвать исчерпывающим. Мочевой пузырь удерживается пузырно-лобковой связкой (у мужчин — пузырно-простатической) и боковыми связками мочевого пузыря, в непосредственной близости от которых располагаются верхняя и нижняя пузырные артерии и вены. При переломе костей таза возникает резкое натяжение этих связок. Поскольку прочность их значительно больше, чем стенок мочевого пузыря, при переломе костей таза происходит как бы отрыв той части пузыря, где он фиксирован плотными связками. В силу этого чаще всего внебрюшинное повреждение мочевого пузыря располагается в месте фиксирующих связок. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. В то же время нельзя полностью исключить возможность ранения мочевого пузыря осколками поврежденных костей таза. Как правило, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря наступают тогда, когда он бывает пустым или наполнен незначительно, в то время как внутрибрюшинные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре. Механизм такого повреждения совершенно иной и заключается в действии гидравлических сил, которые вызывают повреждения и почечной паренхимы. В наполненном мочевом пузыре, особенно когда он перерастянут, резко повышается внутрипузырное давление и при малейшем толчке, минимальной травме живота, например при падении или ударе, возникает мощный гидравлический толчок. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При растянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной, имеет наименее прочную стенку: небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря уменьшается. При одинаковом давлении на стенки мочевого пузыря в момент гидравлического удара верхушка его не выдерживает повышенного давления, именно в этом месте происходит разрыв и моча изливается в свободную брюшную полость. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря сравнительно быстро возникают флегмоны таза, сочетающиеся с остеомиелитом. В случае несвоевременного оказания лечебной помощи быстро образуются мочевые затеки, которые распространяются на промежность, бедро, после чего формируются мочевые свищи. При внебрюшинных повреждениях боль локализуется в передних отделах таза и над лобком. У некоторых больных отмечается болезненное напряжение передней брюшной стенки над лобком. малыми порциями при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Вместе с тем мочеиспускание может отсутствовать и при внебрюшинном разрыве пузыря. При внебрюшинных повреждениях притупление над лобком распространяется на одну или обе надпаховые области. Это притупление не уменьшается после катетеризации пузыря и не перемещается при поворотах больного. Объясняется оно мочевыми затеками и, следовательно, появляется спустя некоторое время после травмы. Пальпация через прямую кишку позволяет выявить болезненную припухлость тканей при внебрюшинном разрыве Образование мочевых затеков и их нагноения (при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря). На первой рентгенограмме с заполненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй — затеки при внебрюшинных разрывах. Небольшие внебрюшинные разрывы, особенно задней стенки и дна пузыря, не зашивают, ограничиваясь дренированием паравезикальной клетчатки. Дренаж паравезикальной клетчатки осуществляют по Буяльскому — Мак-Уортеру через запирательное отверстие, по Куприянову — через промежность, по Шапиро — между задним проходом и копчиком, по методу Старкова — над пупартовой связкой. | ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. ПСЕВДОЛЮМБАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. ПРИЧИНЫ. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ. ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - клинический синдром, условно объединяющий симптоматику заболеваний и патологических состояний, которая имитирует острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Однако в отличие от заболеваний, составляющих синдром острого живота, при П. с. не требуется срочного оперативного вмешательства. Клинически П. с. проявляется локализованными или разлитыми болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, повышением температуры тела, снижением АД, уменьшением содержания в крови гемоглобина, симптомами желудочной и кишечной диспепсии в различных сочетаниях и разной выраженности. В формировании болевого синдрома определенную роль играют общность иннервации грудной клетки и ее органов и органов брюшной полости, раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, застойные явления в органах брюшной полости, спазм, растяжение, смещение внутренних органов. Для П. с. характерна одновременная локализация боли как в брюшной полости, так и в различных отделах грудной клетки, поясничной области, промежности и т.д. Этиология • Заболевания органов брюшной полости (острый энтероколит, острый гепатит и др.) • Заболевания органов дыхания (пневмония нижнедолевая, плеврит) • Заболевания ССС (стенокардия, ИМ) • Заболевания мочевой системы (острый пиелонефрит, паранефрит, острая задержка мочи, почечная колика) • Заболевания нервной системы (менингит, энцефалит, опухоли ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние, ушиб головного мозга, межрёберная невралгия) • Инфекционные заболевания и токсикоинфекции • Другие заболевания: СД, ревматизм, эндометриоз. Диагностика Основу диагностики составляет тщательно собранный анамнез заболевания. Следует обращать внимание на время возникновения болевых ощущений, характер боли и ее иррадиацию, провоцирующие и облегчающие боль факторы. Для П. с. характерны висцеральные и диафрагмальные боли, наименее вероятно появление париетальной боли,. Общий осмотр больного имеет важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Сознание больного может отсутствовать или быть спутанным (при черепно-мозговой травме, диабетической или гипогликемической коме). Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока. Больной может быть возбужден, беспокоен (при почечной колике, спонтанном пневмотораксе). Выявленная желтушность кожи и слизистых оболочек требует исключения механической (острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз) или паренхиматозной (острый гепатит, цирроз печени) желтухи. Повышение температуры тела характерно для воспалительных и инфекционных заболеваний (острой пневмонии, пиелонефрита, паранефрита, менингита, гриппа и др.). Для исключения заболевания органов грудной полости осуществляют аускультацию сердца и легких, перкуссию грудной клетки, измеряют частоту пульса и АД, выполняют крупнокадровую флюорографию или рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. При исследовании живота обращают внимание на его форму, симметричность, проводят пальпацию, перкуссию и аускультацию. При осмотре брюшной стенки могут выявляться ограничение дыхательной экскурсии (чаще при перитоните), несимметричность живота за счет опухолевидных образований брюшной полости или вздутых кишечных петель, иногда отчетливая пульсация аневризмы аорты. При пальпации определяют область максимальной болезненности и защитное напряжение мышц, обследуют область наружных паховых колец и бедренных треугольников с целью исключения ущемленной грыжи. С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость). Исчезновение печеночной тупости означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате перфорации полого органа. При П. с. можно выявить локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Блюмберга — Щеткина, угнетение или усиление перистальтики кишечника. Однако эти симптомы обычно не выражены, непостоянны, их интенсивность изменяется при динамическом наблюдении. Важное значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить или исключить наличие свободного газа, признаки непроходимости кишечника, конкременты желчного пузыря, почек и мочеточников. Обязательными являются пальцевые ректальное и влагалищное исследования, имеющие важное дифференциально-диагностическое значение. Ректальное исследование позволяют исключить патологию прямой кишки, предстательной железы, выявить слизь и кровь в кале. Бимануальное влагалищное исследование и осмотр с помощью зеркал необходимы в диагностике заболеваний органов малого таза у женщин. Лечение должно быть направлено на заболевание, вызвавшее П. с. Предпринимать операцию диагностического чревосечения при не вполне отчетливой картине острого живота (см.) следует только убедившись в отсутствии заболеваний, вызывающих П. с. |
| ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА. ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ Переломы таза подразделяются на следующие группы: — краевые переломы;— переломы без нарушения непрерывности тазового кольца;— переломы с нарушением непрерывности тазового кольца;— переломы с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца;— переломы вертлужной впадины. Местные симптомы перелома костей таза К местным симптомам переломов костей таза относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед). Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов крестца и копчика характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи. При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна. При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности. Общие симптомы при переломах костей таза В случае изолированных переломах костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания. Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия. Диагностика Диагноз перелома костей таза выставляется травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда - диагностическая лапаротомия.Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию. Лечение Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы. | Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении. |