Ответы на вопросы (часть). Задачи экстримальной и военной медицины

• Название: Задачи экстримальной и военной медицины
• Дата: 14.06.2018
• Размер: 332.99 Kb.
• Имя файла: Ответы на вопросы (часть).docx
• Тип: Документы; #46929
• страница: 6 из 16

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. ПАТОГЕНЕЗ. ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ Представляет наибольшую опасность для жизни пострадавших. Все это приводит к колебаниям средостения, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает в том случае, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действуют как клапан. При вдохе рана расширяется, края размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. В момент выдоха края раны спадаются, и воздух не успевает выйти наружу.

Внутренний клапанный пневмоторакс обычно развивается при рваных лоскутных ранах легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной полости с пораженной стороны прогрессивно нарастает, что приводит к повышению внутригрудного давления. Сдавливается не только поврежденное легкое, но и здоровое, средостение смещается в противоположную сторону, нарушается центральная гемодинамика, вследствие сдавления легких, перегиба и сужения просвета крупных сосудов, расположенных в средостении.

Симптомы. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Выраженный страх, цианоз, нарастающая одышка, пострадавший пытается зажать рану рукой. Пульс частый при низком АД. Со стороны повреждения отмечается выбухание межреберных промежутков. Аускультативно дыхание не прослушивается, перкуторно коробочный звук на стороне поражения. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое на стороне поражения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легкого на здоровой стороне.

Неотложная помощь. При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нельзя без предварительной нормализации давления в плевральной полости. Если этого не удается достичь путем простой пункции, то на иглу надевают клапан из тонкой резины (надрезанный палец от хирургической перчатки, презерватив, воздушный шарик) и только в таком положении осуществляют транспортировку пострадавшего в стационар. Безопаснее в подобном случае применить вместо иглы полиэтиленовый катетер, введенный в плевральную полость через трубку троакара. Придание возвышенного положения пострадавшему, ингаляция кислорода, сердечно-сосудистые средства.

Госпитализация в торакальное отделение хирургического стационара.

Квалифицированная помощь. В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или проводится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Самый опасный вид пневмоторакса, требующий неотложной помощи. В плевральной полости скапливается большое количество воздуха, который не имеет выхода наружу, поскольку отверстие в легком открывается при вдохе и закрывается при выдохе.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. ПАТОГЕНЕЗ. ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ Открытый пневмоторакс. Легкие не спадаются по причине ригидности легочной ткани или в результате спаечного процесса - в плевральной полости поддерживается давление, равное атмосферному, количество воздуха при этом в плевральной полости не уменьшается, поскольку воздух поступает через разрыв висцеральной плевры.

При открытом пневмотораксе имеется зияющая рана грудной стенки. Ранение, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и свободным сообщением плевральной полости с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительнее давление, а на стороне здорового легкого остается обычно ниже атмосферного. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания.

Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует (флотирование средостения), что приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов и легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением атмосферным воздухом рецепторов плевры приводит к развитию тяжелого шока (синдром кардиопульмональных нарушений). Состояние пострадавших усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания.

Симптомы. Пострадавший лежит на стороне повреждения, часто плотно закрывая ладонью зияющую рану. Встревожены и беспокойны. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый, АД понижено. При осмотре раны выявляется характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно тимпанит на стороне повреждения. Аускультативно ослабленное дыхание. Рентгенологически обнаруживается газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебание средостения.

Неотложная помощь. На месте происшествия: рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка пропитывается мазью или вазелином, прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, клеенчатая или целлофановая упаковка, компрессная бумага, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка или пакет). Временная остановка кровотечения, анальгезия (анальгин, промедол). Пострадавшему в бессознательном состоянии восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью.

При транспортировке: полусидящее положение, респираторная поддержка.

Госпитализация. в торакальное отделение хирургического стационара. Квалифицированная помощь. В экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого проводят торакотомию, ревизию плевральной полости, ушивание или резекцию легкого.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ КРОВЕЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Современные кровезамещающие растворы

Раствор желатина, по физико-химическим свойствам близкий к плазме крови, был первым искусственным кровезаменителем. Его применяют в качестве плазмозамещающего средства при лечении шока, кровопотерь, при ожогах и интоксикациях.

В настоящее время среди противошоковых кровезаменителей гемодинамического действия широко распространены препараты низкомолекулярного декстрана: реомакродекс (Швеция), реополиглюкин (Россия), реозондекс (Болгария) и т. п. Главное достоинство этих препаратов — их способность улучшать реологические свойства крови: они уменьшают вязкость, предупреждают агрегацию эритроцитов, увеличивают кровоток в тканях. В СНГ освоено производство 7 медицинских препаратов на основе декстрана: полиглюкин, полифер, реополиглюкин, реополиглюкин с глюкозой, реоглюман, рондекс, неорондекс. Кроме того, для ветеринарии производится ферроглюкин.

Другой кровезаменитель гемодинамического действия — плазмастерил — был создан за рубежом на основе гидроксиэтилкрахмала, получаемый из амилопектина кукурузы восковой спелости. В нашей стране разработан и освоен промышленностью его аналог — волекам. Использование растворов гидроксиэтилкрахмала показано при нарушениях мозгового кровообращения, патологических изменениях микроциркуляции в сетчатке глаза и внутреннего уха. Новым оригинальным противошоковым кровезаменителем на основе полиэтиленгликоля является полиоксидин.

Хотя все вышеупомянутые кровезаменители обладают определенным дезинтоксикационным эффектом, однако более целенаправленно и эффективно выводят токсины кровезаменители на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП-Н). В России это препараты гемодез и глюконеодез.

По-прежнему при лечении многих заболеваний применяются солевые электролитные (кристаллоидные) растворы (Рингера-Локка, Рингера-Тироде и др.), восполняющие дефицит объема межклеточной жидкости, восстанавливающие электролитный состав и кислотно-щелочное равновесие крови. Обычно эти растворы применимы в сочетании с кровью, плазмой и кровезаменителями.

Несмотря на то, что при производстве современных декстранов улучшилась их очистка, побочные реакции на их введение сохраняются. Примерно у 60-70% пациентов на фоне парентерального введения полисахаридов имеется вероятность образования иммунокомплексов в результате реакции антиген-антитело. Декстраны оказывают влияние на свертывание крови: уменьшают активность тромбоцитов, снижают активность фактора Виллебранда, нарушают АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, оказывают неблагоприятное действие на структуру и функцию фактора VIII, снижая его активность, блокируют молекулы фибриногена, увеличивают чувствительность фибриногена к лизису плазмина.

Дезинтоксикационные кровезаменители. Гемодез связывает токсины, находящиеся в кровеносном русле, и выводит их из организма, главным образом через почки. Наряду с дезинтоксикационным действием гемодез обладает способностью прекращать стаз эритроцитов в микроциркуляторном русле, который обычно наблюдается при интоксикациях. Во время струйного переливания препарата гемодеза могут наблюдаться реакции в виде покраснения лица, недостатка воздуха, снижения АД. Иногда введение препарата вызывает повышение температуры до +38,5... +39°С. Обычно через несколько часов она снижается до исходного уровня. Таким больным повторно гемодез не назначают.

Регулирующие кровезаменители Изотонический раствор хлорида натрия хорошо совмещается со всеми кровезаменителями и кровью и несколько улучшает при этом реологические характеристики последней за счет ее физического разведения. Препарат используется при различных нарушениях водного баланса организма.

Осложнения переливания крови

Hеспецифические

1. Воздушная эмболия;

2. Тромбоэмболия;

3. тромбофлебиты вен;

4. Сывороточный гепатит;

5. Инфицирование сифилисом, СПИДом;

6. Пирогенные реакции;

7. Аллергические реакции.

Гемотрансфузионные осложнения

1. гемотрансфузионныи шок o возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО.

Причина в большинстве случаев o невыполнение правил переливания крови на одном из этапов.

Патогенез: внутрисосудистое разрушени эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, ЦНС, шоку.

2. Резус-конфликт: возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях:

* При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту;

* При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом

При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от

гемотрансфузионного шокаболее поздним началом, менее бурным течением, отсроченным .гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.

3. . негемолитические посттрансфузионные осложнения o за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке. Лечение o в/в адреналин, антигистаминные препараты, корти-костероиды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия.

4. Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) o развивается" при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров.

Ведущим проявлением синдрома массивных трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца. Лечение: противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с опн и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглщкина, эуфиллина, трeнтала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс. ЕД.

5. Гипокальциемия (цитратная интоксикация) o развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови,

Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожны подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастаниегипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардиивплоть до асистолии. Для профилактики на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.

БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНОГО НЕРВА. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПОКАЗАНИЯ: одиночные, множественные переломы ребер, ушибы грудной клетки, межребеная невралгия, торакалгия, ксифалгия.

техника: положение больного на здоровом боку или сидя, На уровне перелома и отступя 3-4 см по хожу ребер в сторону позвоночника иглу вводят до упора в нижний край ребра, производя инфильтрация мягких тканей.

достигнув ребра, иглу частично извлекают и продвигают, соскальзывая с нижнего края ребра.

проводят аспирационную пробу, после чего вводят 5-10 мл 1% р-ра анастетика.

производят блокаду ниже и вышележащих межреберных нервов.

при переломе нескольких ребер процедуру повторяют.

МЕТОДИКА ТОРАКОЦЕНТЕЗА.Терапевтические мероприятия при симптомокомплексе свободной жидкости в плевральной полости направлены на ле¬чение основного заболевания. При сдавлении легких жидкос¬тью и нарушении дыхания необходима пункция плевры (торакоцентез) с медленным удалением содержимого плевральной полости.

Прокол плевры производится в 8-ом или 9-ом межреберных промежутках на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями, где толщина выпота является, как правило, наибольшей. В отдельных случаях для уточнения максимального слоя жидкости необходимо уточнить место прокола с помощью УЗИ непосредственно перед выполнением процедуры. Кожа в зоне прокола предвари¬тельно обрабатывается спиртом и йодом. Игла проводится к плевре по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения нервно-сосудистого пучка (Рис. 8), который расположен в бороздке, проходящей по нижнему краю ребра. Прокол парие¬тальной плевры ощущается как провал в пустоту. Для того чтобы игла не прошла на большую глубину и случайно не пора¬нила легкое, ее продвижение ограничивается накладыванием указательного пальца на определенном расстоянии от ее конца.

БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ Показания: посттравматический болевой синдром, рефлекторно - вегетативный синдром нижней конечности с болевыми ощущениями, расстройства кожной чувствительности, двигательные нарушения, нарушения трофики, остеопороз, термические ожоги нижних конечностей, фантомные боли, синдром Лериша, посттравматический неврит седалищного нерва, травматический шок, обусловленный травмой в зоне иннервации нерва.

=Задний доступ: в положении больного на животе до упора в седалищный бугор вводят иглу в точке пересечения горизонтальной линии, проходящей через вершину большого вертела, с вертикальной линией, касательнойк наружному краю седалищного бугра. затем иглу подтягивают на 0,5 см и вводят 40 мл 1% р-ра новокаина. полная блокада наступает через 25-30 минут.

= Передний доступ: положение больного на спине. игла вводится в точке перечения линии, проведенной через вершину большого вертела параллельно паховой складке, с перпендикуляром, восстановленным из границы средней и медиальной трети линии, соединяющей переднюю и верхнюю ость подвздошной кости и лобковый бугорок. иглу вводят до контакта с бедренной костью, затем изменив направление иглы проходят медиальнее на глубину 5 см. проводятся аспирационные пробы

ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. ПАТОГЕНЕЗ. ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ.

Закрытый пневмоторакс. За счет спадения окружающей легочной ткани отверстие в легком быстро закрывается, в плевральной полости сохраняется отрицательное давление, попавший в нее воздух постепенно всасывается. Это наиболее благоприятный по течению вид спонтанного пневмоторакса, как правило, не представляющий серьезной опасности для жизни больного.

Причины: закрытая травма грудной клетки с разрывом ткани лёгкого, проникающее ранение с быстрым склеиванием раны грудной стенки и продолжающимся зиянием раны бронха. Закрытый пневмоторакс является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой. Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью.

При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате пpогpессивного нарастания давления наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального с полным выключением его из дыхания и нарастанием гипоксии. Проникновение воздуха в плевральную полость через дефекты в висцеральной плевре происходит в момент вдоха, когда при расширении грудной клетки возрастает отрицательное давление в плевральной полости, что приводит к присасыванию воздуха из поврежденной ткани легкого. Это превращает отрицательное давление в положительное и способствует сдавлению легочной ткани.

Неотложная помощь. На месте происшествия: обезболивание, сердечно-сосудистые средства, полусидящее положение. При транспортировке: возвышенное положение головного конца носилок, ингаляция кислорода. При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во II - III межреберье по среднеключичной линии. Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурацилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.

Клиническая картина. В типичном случае у больного возникают неожиданные кратковременные острейшие боли в одной из половин грудной клетки, которые затем приобретают тупой характер или проходят. После возникновения болевого синдрома у больного наблюдается резкая одышка, тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот. Пострадавший вынужден занимать определенное положение чтобы уменьшить боль - он полусидит, наклоняясь в сторону поражения или лежит на больном боку. При напряженном пневмотораксе тонус грудной клетки повышен на стороне поражения - межреберные промежутки выбухают на вдохе. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, нижняя граница легких при дыхании не смещается, перкуторно определяется тимпанит, при левостороннем пневмотораксе наблюдается опущение желудка, при правостороннем - опущение печени, аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление со здоровой стороны. Спонтанный пневмоторакс необходимо дифференцировать от заболеваний, которые вызывают внезапные боли в грудной клетке и одышку: ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, массивная пневмония, астматический статус, массивный экссудативный плеврит.

.