Ответы на вопросы (часть). Задачи экстримальной и военной медицины
 Скачать 332.99 Kb.
|
|
МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ местная анестезия - искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. выделяют методы обезболивания связанные с локальной гипотермией, контактное применение анестетиков, а так их введение непосредственно в область повреждения или предполагаемой операции. =локальная гипотермия - позволяет снизить в зоне ее применения возбудимость нервных окончаний, и снижает кровоточивость тканей.(обкладывание пузырями со льдом соответствующей зоны, или применение раствора хлорэтила). =контактная анестезия - эффективна при непосредственном нанесении анестетика на слизистые оболочки или при аппликации на раневую поверхность (особенно ожоговую) для уменьшения болевого синдрома. =инфильтрационная анестезия - заключается в инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с целью его непосредственного подведения к расположенным в данной зоне нервным окончаниям = Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу. 1.Проводниковая - анестетик вводится в близи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва. 2.Спинномозговая - основана на введении анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. 3.Эпидуральная – анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер. 4.Внутрисосудистая – внутривенная анестезия, которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является внутрикостная анестезия. | ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ местная анестезия - искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. местные анестетики делятся на две группы : эфирного типа (новокаин, дикаин) и амидного типа (лидокаин, тримекаин, совкаин, пиромекаин,прилокаин, карбокаин. важное различие между этими группами - энестетики эфирного типа имеют большую терапевтическую широту, так как быстро подвергаются гидролизу в тканях и через определенный промежуток времени теряют свою эффективность, поэтому допустимы повторные инъекции препаратов. анестетики амидного ряда выводятся из организма в неизмененном виде (что увеличивается эффект анестезии)или же подвергаются частичному распаду в печени, поэтому при повторном введении необходимо соблюдать строго максимально допустимую общую дозу препарата. =Новокаин - наиболее распространенный препарат местной и регионарной анестезии.фармакологически активными в-ми являются продукты гидролиза новокаина, образующиейся после его введения в организм. этот препарат ихбирательно поглощается нервной тканью: особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпатической нервной системы, чем обусловлен сосудорасширяющий эффект. Так же при всасывании или непосредственно внутрисосудистом введении оказывает общее действие (уменьшает образование ацетилхолина,уменьшает спазм гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры головного мозга). Под влияние новокаина выключаются разные виды чувствительности: сначала холода, потом тепла,боли, давления. Его можно применять для любых видов местной и регионарной анестезии.Побочные действия:Головокружение, слабость, гипотония, аллергические реакции. = Лидокаин - анестезирующий жффект наступает быстрее и держится дольше (3-5 часов). эффективен и при инъекции, и при аппликации поверхностной. высокая токсичность - используют слобо концентрированные растворы (0,25;05%), и ведут строгий учет общей введенной дозы в случае необходимости повторных инъекций. Используется при индиыидуальной непереносимости новокаина. Побочные ээфекты: головокружение, головная боль, гипотония, тахикардия,тошнота и рвота. = прилокаин и карбокаин - сравнимы с лидокаином по структуру и фарм - му действию. токсичность лидокаина имеет церебральную и уардиоциркуляторную направленность, а отрицательные действия прилокаина напраклены в развитии метгемоглобинемии. Карбокаин обладает выраженной тропностью к нервной ткани, обеспечивает обезболивающий эффект в минимальный дозах, что позволяет избежать токсического действия. = тримекаин - хим строению и фарм.свойствам близок к лидокаину и используется для всех видов местной анестезии, вызывая быстро наступающее, глубое и длительное (в 3 раза дольше новокаина) обезболивание. малотоксичен. Побочные действия: Гипотония, головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах,брадикардия. = Совкаин - высокотоксичен, но длительной и сильное действие. выраженное гипотензивное действие. =Дикаин - сильнодействующий но весь токсичен. исключительно для контактной анестезии. высшаа доза 0,09г (3мл3% р-ра) | ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ местная анестезия - искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. местные анестетики делятся на две группы : эфирного типа (новокаин, дикаин) и амидного типа (лидокаин, тримекаин, совкаин, пиромекаин,прилокаин, карбокаин. важное различие между этими группами - энестетики эфирного типа имеют большую терапевтическую широту, так как быстро подвергаются гидролизу в тканях и через определенный промежуток времени теряют свою эффективность, поэтому допустимы повторные инъекции препаратов. анестетики амидного ряда выводятся из организма в неизмененном виде (что увеличивается эффект анестезии)или же подвергаются частичному распаду в печени, поэтому при повторном введении необходимо соблюдать строго максимально допустимую общую дозу препарата. =Новокаин - наиболее распространенный препарат местной и регионарной анестезии.фармакологически активными в-ми являются продукты гидролиза новокаина, образующиейся после его введения в организм. этот препарат ихбирательно поглощается нервной тканью: особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпатической нервной системы, чем обусловлен сосудорасширяющий эффект. Так же при всасывании или непосредственно внутрисосудистом введении оказывает общее действие (уменьшает образование ацетилхолина,уменьшает спазм гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры головного мозга). Под влияние новокаина выключаются разные виды чувствительности: сначала холода, потом тепла,боли, давления. Его можно применять для любых видов местной и регионарной анестезии.Побочные действия:Головокружение, слабость, гипотония, аллергические реакции. = Лидокаин - анестезирующий жффект наступает быстрее и держится дольше (3-5 часов). эффективен и при инъекции, и при аппликации поверхностной. высокая токсичность - используют слобо концентрированные растворы (0,25;05%), и ведут строгий учет общей введенной дозы в случае необходимости повторных инъекций. Используется при индиыидуальной непереносимости новокаина. Побочные ээфекты: головокружение, головная боль, гипотония, тахикардия,тошнота и рвота. = прилокаин и карбокаин - сравнимы с лидокаином по структуру и фарм - му действию. токсичность лидокаина имеет церебральную и уардиоциркуляторную направленность, а отрицательные действия прилокаина напраклены в развитии метгемоглобинемии. Карбокаин обладает выраженной тропностью к нервной ткани, обеспечивает обезболивающий эффект в минимальный дозах, что позволяет избежать токсического действия. = тримекаин - хим строению и фарм.свойствам близок к лидокаину и используется для всех видов местной анестезии, вызывая быстро наступающее, глубое и длительное (в 3 раза дольше новокаина) обезболивание. малотоксичен. Побочные действия: Гипотония, головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах,брадикардия. = Совкаин - высокотоксичен, но длительной и сильное действие. выраженное гипотензивное действие. =Дикаин - сильнодействующий но весь токсичен. исключительно для контактной анестезии. высшаа доза 0,09г (3мл3% р-ра) |
| ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА. ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ Показания: травмы грудной клетки (переломы ребер, травматическая асфиксия, повреждения внутренних органов), черепно-мозговая травма, икота после операций на желудке, плевропульмональный шок. Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. об успешности блокады судят по появления синдрома Бернара - Горнера:сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады. (птоз, миоз,энофтальм). | ВНУТРИТАЗОВАЯ БЛОКАДА ПО ШКОЛЬНИКОВУ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ Показания - травматический шое при переломах костей таза и повреждении тазовых органов, изолтрованные переломы подвздошной кости. в положении больного на спине на 1 см кнутри от передневерзней ости подвздошной кости вводится длинная игла 14-15 см. предпосылая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают в направлении вниз и спереди назада, постоянно ощущая контакт с внутренней поверхностью подвздошной кости. на глубине 12-14 см конец иглы упирается в подвздошную ямку, куда вводится 300 мл 0,25 % р-ра новокаина. при выполнении двусторонней блокады с каждой стороны вводится по 250 мл 0,25% раствора. Для пролонгирования обезболивающего эффекта новокаин смешивают с раствором желатиноля. Туго инфильтрируя тазовую клетчатку, раствор анестетика не только оказывает анальгетическое действие, но и способствует уменьшению кровотечения из поврежденных костей таза за счет тампонирующего эффекта | ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ показания:травматический, ожоговый шок, травма органов брюшной полости, повреждения бедра, постгемотрансфузионный шок, СДС, синдром позиционной компресии тканей. положение больного: на боку с валиком между 12 ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит больной, согнута в коленном и т/б суставе, вторая нога вытянута. пальпаторно определяют место пересечения 12 ребра с наружным краем крестцовоостистой мышцы. В этой точке перпендикулярно к поверхности кожи проводят иглу до проникновения в паранефральную клетчатку (ощущение провала в пустоту) и вводят 60 -100 мл 0,25% раствора новокаина, который распространяясь, омывает почечное, надпочечное и чревное сплетения, а также пограничный ствол симпатического нерва. Аспирационные пробы при проведении иглы обязательны, тк имеется риск попадания в просвет кишки или брюшную полость. |
| ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЫ И ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ Биологическая проба. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра. Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы. Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 - 3 мл (40 - 60 капель) в мин, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов. При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных. Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь. Необходимо еще раз отметить, что контрольная проверка групповой принадлежности реципиента и донора по системам АВ0 и резус, а также проба на индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки только тот врач, который переливает (и он же несет ответственность за проводимые трансфузии). Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме 0,9% стерильного изотонического раствора хлорида натрия. После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике. Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного: - показания к переливанию компонента крови; - до начала трансфузии - паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВ0 и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови, # (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного); - результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВ0 и резус; - результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВ0 и резус; - результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента; - результат биологической пробы. Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость. Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного. Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи. При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения. Проведение пробы на индивидуальную совместимость следует производить двояко: | проба на совместимость по группам крови системы АВО и проба на совместимость по резус-фактору. Проба на индивидуальную совместимость по группам крови производится на тарелке общепринятым способом: к двум каплям сыворотки реципиента прибавляют в 5 - 8 раз меньшую каплю эритроцитов донора, капли перемешивают и учитывают результат в течение 5 минут. При появлении агглютинации проба считается положительной, кровь несовместимая. Если же реакция окажется отрицательной, то необходимо сразу приступить к проведению пробы на совместимость по резус-фактору; В виду того, что при иммунизации резус-фактором образуются в подавляющем большинстве случаев неполные антитела, для пробы на индивидуальную совместимость по резус-фактору рекомендуется использовать одну из следующих методик. Методики проведения проб на индивидуальную совместимость по резус-фактору: 1. Проведение пробы на индивидуальную совместимость переливаемой крови по резус-фактору с использованием 33% раствора полиглюкина. Пробу проводят в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, наносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжают 5 минут. После этого в пробирку доливают 3-4мл. изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2-3 кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать!) и просматривают на свет невооруженным глазом. Оценка результатов: наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении резус-фактора. 2. Проведение пробы на индивидуальную совместимость переливаемой крови по резус-фактору с использованием 10% раствора желатины. Пробу производят в пробирках при температуре 46-48°С. На дно пробирки, соответственно обозначенной, помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом изотонического раствора хлорида натрия. Затем добавляют туда 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатины и 2-3 капли сыворотки реципиента. Раствор желатины перед употреблением необходимо тщательно просмотреть. При помутнении или появлении хлопьев - желатина непригодна. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания и помещают в водяную баню при температуре 46-48° С на 10 мин. Затем пробирку извлекают из водяной бани, добавляют в нее 5-8 мл. и зотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 1-2 кратного перевертывания пробирки и просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу. Оценка результатов: наличие агглютинации в виде взвеси мелких, реже крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, слегка опалесцирует и в ней не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении резус-фактора. 3. При отсутствии полиглюкина и желатины, в экстренных ситуациях допустимо проведение пробы на индивидуальную совместимость по резус-фактору на водяной бане. На чашку Петри наносятся 2 большие капли сыворотки реципиента и к ним прибавляется полкапли крови донора. Капли перемешивают и чашка помещается на водяную баню (46°С) на 10 минут. Затем просматривают результат по агглютинации. Если агглютинация отсутствует, следовательно, кровь совместима по резус-антигенам . • В некоторых случаях положительная реакция может быть неспецифического характера, что иногда наблюдается с кровью больных, страдающих заболеваниями системы крови, но и в таком случае надо считать кровь несовместимой и не переливать ее. • Трансфузия крови возможна лишь тогда, когда врач абсолютно уверен в том, что при производстве пробы на совместимость не наступило никакой агглютинации. |