Ответы на вопросы (часть). Задачи экстримальной и военной медицины
 Скачать 332.99 Kb.
|
|
НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. ПАТОГЕНЕЗ. ПРОГНОЗ. ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ.Напряжённый пневмоторакс развивается, когда имеется односторонняя утечка воздуха в плевральную полость из лёгкого, либо воздух поступает в одном направлении через стенку грудной клетки ). Воздух нагнетается в плевральное пространство, не имея никаких шансов выйти, полностью коллабируя соответствующее лёгкое. Средостение смещается в противоположную сторону, препятствуя венозному возврату и оказывая давление на противоположное лёгкое. Наиболее частой причиной напряжённого пневмоторакса является искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением у пациентов с повреждением висцеральной плевры. Однако, напряжённый пневмоторакс может также осложнять простой пневмоторакс, возникающий вследствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, когда повреждение лёгочной паренхимы не может герметично закрыться, или же вследствие пункции лёгкого при катетеризации подключичной или внутренней яремной вены. Иногда напряжённый пневмоторакс может быть вызван травматическими дефектом грудной клетки в случае, если он неправильно закрыт герметизирующей повязкой, либо если сам дефект представляет собой клапан. Напряжённый пневмоторакс также может возникнуть вследствие переломов грудного отдела позвоночника со значительным смещением. Напряжённый пневмоторакс является клиническим диагнозом, термин отражает наличие в плевральном пространстве воздуха под давлением. Нельзя откладывать терапию, ожидая рентгенологического подтверждения. Напряжённый пневмоторакс характеризуется некоторыми или всеми нижеперечисленными симптомами: боль в груди, нехватка воздуха, одышка, тахикардия, гипотензия, девиация трахеи, отсутствие дыхания с одной стороны, растяжение шейных вен и цианоз (появляется поздно). Вследствие схожести клинической картины, напряжённый пневмоторакс на начальных стадиях можно спутать с тампонадой сердца. Дифференциация может быть основана на наличии тимпанического звука при перкуссии и отсутствии дыхания над поражённой половиной грудной клетки. Напряжённый пневмоторакс требует немедленной декомпрессии и на начальных этапах контролируется введением иглы большого просвета, или широкого катетера (14 - 16 G) во втором межрёберном промежутке по среднеключичной линии в соответствующей половине грудной клетки. Данное вмешательство переводит напряжённый пневмоторакс в простой; однако, при этом существует вероятность сохранения простого пневмоторакса в результате введения иглы. Окончательная коррекция обычно требует установки плеврального дренажа в пятом межрёберном промежутке (обычно на уровне сосков) чуть кпереди от средней подмышечной линии. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА: - изолированные -множественные -сочетанные -комбинированные = без повреждений внутренних органов :1. повреждения брюшной стенки 2. забрюшинные гематомы = с повреждением внутренних органов: 1.полых органов 2. разрывы брыжейки 3. паренхиматозных органов =учитывая характер повреждения внутренних органов: • ушибы, • раздавливание, • полные разрывы, • надрывы. Травмы паренхиматозных органов делят на : • повреждения с нарушением капсулы (трещины, разрывы, размозжения) • без нарушения целостности капсулы (центральные, подкапсульные гематомы печени, селезенки поджелудочной железы, почки). | ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В экстремальных условиях время для диагностики повреждений живота весьма ограничено. В течение нескольких минут надо разобраться в характере ранения и установить показания к оперативному лечению, провести сортировку. Требуются методический подход, определенная последовательность действий врача. Рекомендуется следующая ориентировочная основа действий врача при диагностике повре- ждений живота в условиях этапного лечения. 1) положение раненого и его поведение. Пострадавший с повреждением органов брюшной полости, как правило, старается лежать неподвижно. Принятое им первоначальное положение он старается не изменять. Чаще раненый лежит на спине или на боку с согнутыми ногами. 2) Осмотр начинают с оценки внешнего вида раненого. Осунувшееся, страдальческое лицо, постоянная просьба: «Дайте попить!» (а это не разрешается) должны настораживать врача. Прежде всего выясняется локализация повреждения. 3) Далее уточняется тяжесть состояния, выясняются уровень сохранения сознания и реакция раненого на окружающую обстановку и опрос врача. Если раненый в сознании, выясняются жалобы и обстоятельства травмы. 4) Затем исследуется пульс, его частота и наполнение. Как правило, отмечается тахикардия, которая тем значительнее, чем тяжелее ранение и кровопотеря; 5) определяют частоту, ритм и глубину дыхания. 6) Далее осматривают язык. Обычно у пострадавшего с повреждением живота отмечают сухость языка различной степени и наличие налета (беловатого, коричневого). 7) После этого приступают к выявлению местных симптомов. В экстремальных условиях приходится обследовать больного без снятия повязки и одежды. Если имеется открытая травма, уточняют локализацию раны (ран), отделяемое ее и выясняют, нет ли выпадения внутренних органов (петель кишки, сальника). 8) Затем проверяют участие брюшной стенки в акте дыхания. При повреждении органов брюшной полости передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены. Этот симптом является очень важным. 9) приступают к осторожной пальпации. При этом выясняют степень ригидности передней брюшной стенки и ее напряжение в отдельных областях. Проверяют симптом Щеткина — Блюмберга, симптом перкуторной болезненности. Выслушивают перистальтику кишечника (не менее одной минуты). 10) Затем приступают к перкуссии живота для выявления наличия жидкости (крови, экссудата) в брюшной полости, а также печеночной тупости и уровня выстояния мочевого пузыря над лобком. 11) После этого проверяют функцию мочевого пузыря (больному предлагают помочиться). Если нарушено самостоятельное мочеиспускание, производят катетеризацию мочевого пузыря. Обращают внимание на количество выделенной или выпущенной мочи. Моча оценивается макроскопически. 12) Завершающим этапом клинического обследования больного (в стационаре) является рек- тальное исследование. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства диагностируются значительно труднее, чем открытые, так как при закрытых повреждениях достоверные клинические признаки отсутствуют, а информативность косвенных классических клинических симптомов далеко не стопроцентная. Нередко травма только брюшной стенки может манифестировать повреждения внутренних органов. При этом отмечаются: • напряжение мышц брюшного пресса; симптом Щеткина — Блюмберга; боль в животе ; болезненность при пальпации; тахикардия Особое место занимают забрюшинные повреждения, сопровождающиеся массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство. Тяжесть состояния больного, наличие симптомов раздражения брюшины, • довольно резкое напряжение мышц живота, частый пульс, падение артериального давления дают полную картину внутрибрюшного повреждения, поэтому дифференцировать забрюшинные повреждения от внутрибрюшинных чрезвычайно трудно. Лапароцентез, и особенно лапароскопия, позволяют уточнить диагноз. Без использования этих методов чаще всего истинный диагноз устанавливается во время лапаротомии. Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть, когда тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими локализациями повреждений. При минимальном подозрении на повреждение органов брюшной полости даже при отсутствии многих типичных локальных симптомов показан лапароцентез, а еще лучше лапароскопия. | |
| МЕТОДИКА ЛАПОРОЦЕНТЕЗА. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПОРОЦЕНТЕЗА Лапароцентез (пункция брюшной полости) является простым и безопасным методом экспресс-диагностики Время на его выполнение 5—10 мин. Информативность 85— 90%. Не утяжеляет состояние больного может быть произведен при любом состоянии (шок, геморрагический коллапс). не следует делать у агонирующего пострадавшего и выполнять у больных,которым ранее были произведены операции на брюшной полости и имеются рубцы после этих операций. может производиться не только в операционной, но также и в противошоковой палате,при строгом соблюдении асептики. Лапароцентез производится в положении больного на спине под местной анестезией 0,25— 0,5% раствором новокаина в точке на 2—2,5 см ниже пупка по средней линии или слева на уровне пупка, отступя от него на 2—2,5 см. Проводят лигатуру (№ 6—8), захватывая переднюю стенку апоневроза прямой мышцы живота. На середине расстояния между вколом и выколом иглы делают разрез кожи длиной 1 см. Брюшную стенку приподнимают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез осуществля- ют пункцию брюшной стенки троакаром. Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке кзади по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета троакара через его гильзу в брюшную полость вводят катетер и поочередно направляют его в малый таз, боковые каналы, левое и правое поддиафрагмальные пространства («шарящий» катетер). При этом постоянно аспирируют содержимое 10-или 20-граммовым шприцем. Если в шприце появится кровь, сукровица или любое другое содержимое, исследование прекращают и производят лапаротомию. Если в брюшной полости содержимого нет, то результат лапароцентеза оценивается как отрицательный («сухая» пункция). При этом исследование продолжают. Через катетер вводят 400,0—500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или новокаина (0,25%) и раствор отсасывают. Если аспирируемая жидкость окрашивается кровью или претерпевает другие изменения, приступают к лапаротомии. Если введенный раствор не изменяется, исследование прекращают, но катетер не извлекают, а оставляют на 1—2 сут для последующего наблюдения и периодически делают попытку аспирации. | ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В эту группу входят: повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Анамнез. жалобы на боли постоянного характера определенной локализации и интенсивности. Наиболее выражены боли при разрыве полых органов, они быстро приобретают разлитой характер из – за перитонита. Резкое усиление болей при движении или изменении положения тела является одним из симптомов разрыва кишки. Тошнота и рвота встречаются при повреждениях полых и паренхиматозных органов. Примесь крови в рвотных массах свидетельствует о повреждениях желудка и ДПК. Задержка стула и газов развивается при повреждениях полых органов из-за перитонита. Появление в кале примеси крови говорит о травме толстой кишки. Объективное обследование. Положение больного вынужденное на спине или боку с поджатыми к животу коленками. Для внутрибрюшных кровотечений характерны бледность кожных покровов, симптом «ваньки-встаньки», беспокойство больного или безучастность. Пульс слабого наполнения, учащенный. Живот напряжен и болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии выявляется притупление в боковых отделах живота. При повреждении полых органов исчезает печеночная тупость. Для забрюшинной гематомы характерен симптом Джойса (ограниченное притупление перкуторного звука, не смещаемое при перемене положения тела). Клиника-лабораторные методы исследования. Снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита свидетельствует о внутреннем кровотечении, лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево – о перитоните, диастазурия и повышение уровня амлазы в крови – о травме поджелудочной железы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при повреждениях полых органов выявляется «симптом серпа» (признак пневмоперитонеума), при травме селезенки и печени – высокое стояние купола диафрагмы. При забрюшинных разрывах ДПК можно выявить забрюшинную эмфизему в виде просветления вдоль правой почки и тень гематомы. Перемещение внутренних органов в плевральную полость указывает на разрыв диафрагмы. При помощи лапароцентеза можно обнаружить кровь, содержимое полого органа или их сочетание. В неясных случаях при закрытых травмах живота помогает уточнить характер повреждения видеолапароскопия. Данный метод высокоинформативен и позволяет проводить манипуляции в брюшной полсти с лечебной целью. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ И СРЕД, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ КРОВЕЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.Различают 6 групп КЗ: 1. Гемодинамические (противошоковые) - предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения, -Полиглюкин - коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле, - Реополиглюкин - низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, - Желатиноль - раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле. 2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза. - Гемодез - низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез, - Полидез оказывает дезинтоксикационное, плазмозамещающее и антиагрегационное действие, повышает обмен веществ, улучшает трофику клеток и тканей органов. - Неокомпенсан. 3. КЗ парентерального питания, - Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид). - Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин); - Углеводы: 5-10-20-40% р-ры глюкозы; - Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия. 4. Электролитные (кристаллоидные) растворы. Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови, - Физ. раствор - изотонический 0, 9% раствор хлорида натрия - раствор Рингера-Локка; - комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь 5. Полифункциональные КЗ - обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезин-токсикационным, алиментарным действиями. 6. КЗ гемокорректоры - это практически искусственная кровь (на стадии разработки). | ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Повреждение паренхиматозных органов, сопровождающееся массивной кровопотерей, прежде всего проявляется симптомами острой кровопотери: • бледность кожных покровов, • частый пульс, • снижение АД, • учащение дыхания, • а при небольшой кровопотери на первое место выступают явления местного перитонита – наличие симптома местного раздражения брюшины при отсутствии напряжения мышц брюшной стенки (симптом Куленкампфа). Наличие свободной жидкости в брюшной полости может быть обнаружено при перкуссии брюшной стенки, когда выявляется укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (перкуссию надо выполнять в положении пострадавшего на боку). Границы укорочения перкуторного звука изменяются при изменении положения тела пострадавшего (симптом Джойса положительный). Говоря о повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости, следует указать на то, что развивающееся при них кровотечение может быть двухэтапным. На первом этапе кровь скапливается под неповрежденной капсулой органа. При этом признаков кровопотери и местного перитонита не будет. На втором этапе, который наступает через несколько часов после травмы, происходит разрыв капсулы и возникает массивное кровотечение с большой кровопотерей, которая проявляется присущими ей симптомами. ЭПИЦИСТОСТОМИЯ. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭПИЦИСТОСТОМИИ Пункция производится строго по средней линии на 0,6—1 см выше лобкового сочленения В условиях этапного лечения при повреждениях уретры и мочевого пузыря любой локализа- ции накладывают надлобковый свищ (эпицистостому). Для наложения надлобкового свища может быть использована одна из высоко расположенных ран передней стенки живота. Если эпицистостомия не сочетается с другими оперативными вмешательствами на органах малого таза, она выполняется в перевязочной, если нет уверенности в отсутствии повреждений внут- ренних органов — в операционной (в этих случаях операцию начинают с нижнесрединной ла- паротомии и ревизии брюшной полости). ПРИНЦИПЫ КРОВЕЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ в условиях экстремальных кровезаместительная терапия не используется так как идет ограничение во времени, выполняется инфузионная терапия. - этометод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения. Иными словами это восстановление объёма и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью введения жидкости извне, зачастую парентерально — способ введения лекарственных средств в организм, минуя желудочно-кишечный тракт). Показаниями к И. т. являются дефицит объема жидкости, возникающий при потерях воды и электролитов, плазмы и крови; изменения осмолярности, дефицит или избыток отдельных компонентов объема плазмы. И. т. применяют при тяжелых повреждениях, гиповолемическом шоке, заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, диареей, обильным потоотделением и значительными нарушениями водного и электролитного равновесия, а также при невозможности использования энтерального пути усвоения воды и питательных веществ. |