Педиатрия. педиатрия 81-120. Задание 81
 Скачать 114.95 Kb.
|
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №88Интоксикационный синдром, мочевой синдром, Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, Режим постельный, диета №7, медикаментозное лечение (делагил, антикоагулянты, дезаггреганты, средства улучшающие микроциркуляцию) Ограничение соли Осмотр окулиста, общий анализ крови, Ребенок наблюдается педиатром и нефрологом с контролем анализа мочи ЗАДАНИЕ № 89 Ира, 14 лет, поступила в клиническую больницу с жалобами на слабость, головную боль, распространенные отеки; отмечались изменения в анализах мочи. Заболела 3 месяца назад; начало болезни постепенное, связь какого-либо внешнего фактора с нарастанием отеков, олигурией, изменениями в моче не прослеживается. Лечение, как в стационарах, так и амбулаторно по поводу нефрита было неэффективным. Отец страдает почечно-каменной болезнью, мать – хроническим нефритом. С самого начала пребывания в клинике состояние девочки оценивалось как тяжелое и прогрессивно ухудшающееся. В клинической картине выраженные признаки нефротического синдрома, почечной недостаточности; отеки типа анасарки, олигурия (600–200 мл мочи в сутки), в моче при микроскопии осадка – 3,3 г/л белка; эритроциты и лейкоциты в большом количестве. Наблюдалось снижение относительной плотности мочи (1,010–1,013). В крови – высокие цифры остаточного азота, мочевины – соответственно до 75 и 24 ммоль/л, гиперкалиемия (до 6,0 ммоль/л). Нарастали артериальная гипертензия, диспротеинемия (увеличение γ-глобулинов сыворотки крови до 30 %, снижение содержания эфиров холестерина, накопление эфиров, содержащих насыщенные жирные кислоты). При наблюдении за ребенком в течение первых дней пребывания в клинике обнаружилась необычность течения «смешанной формы диффузного гломерулонефрита». Быстро нарастала почечная недостаточность, на коже появлялись и исчезали высыпания полиморфного характера – кореподобные, уртикарные, которые вначале расценивались как аллергические реакции на медикаментозное лечение. Изредка температура тела повышалась до субфебрильных цифр. При исследовании крови обнаружились LE-клетки. Несмотря на проводимое комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию преднизолоном, лейкераном, диуретиками, гепарином и сеанс в барокамере, девочка погибла на 24-й день пребывания в клинике при нарастающих явлениях уремической интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности. Патологоанатомически: почки были больших размеров. В капиллярах клубочков обнаруживалась пролиферация эндотелия, очаговый некроз, утолщение стенок капилляров, гиалиновые тромбы в них, дистрофия базальных мембран капилляров (проволочные петли). ВОПРОСЫ Выделите ведущие синдромы Что включает в себя понятие нефротического синдрома? Каков диагноз наиболее вероятен в данном случае? Дайте классификацию острой почечной недостаточности Какие методы лечения острой почечной недостаточности Вы знаете? Как Вы расцениваете появление сыпи на коже? ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №89Нефротический, интоксикационный, кожный синдромы, синдром почечной недостаточности Массивную протеинурию, диспротеинемию, гипопротеинемию, гиперлипидемию, гиперхолестеринемию, отеки Системная красная волчанка, висцеральная форма, волчаночный нефрит с нефротическим компонентом, почечная недостаточность, терминальная стадия I ст. - шоковая , II ст. – олигоанурическая, III ст. – полиурическая, IV ст. - рековалисценции Гемосорбция, гемодиализ, пересадка почки Кожный синдром при системной красной волчанке ЗАДАНИЕ № 90 Люся С., 10 лет, поступила в детскую клиническую больницу с жалобами на повышение температуры тела до 38–40 °С, с неправильными колебаниями температурной кривой в течение суток, появление полиморфных высыпаний на коже, периодические боли в голеностопных суставах. Диагноз при направлении – «ревматизм». Заболевание началось месяц назад со стоматита и фолликулярной ангины. После исчезновения местных явлений температура тела продолжала оставаться фебрильной, границы сердца были расширены, появился систолический шум на верхушке и в точке V. Эти изменения были расценены как ревматические. В легких, особенно в верхних отделах за грудиной, выслушивались крепитирующие хрипы. Одновременно в анализах мочи протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия. Чуть позже появились уртикарные и кореподобные высыпания на коже, «бабочка» на лице. Тяжесть состояния послужила поводом для направления в клинику. В анамнезе жизни – частые ОРВИ, ангины, непереносимость многих медикаментов: пенициллина, мономицина, стрептомицина, бициллина, анальгина, кокарбоксилазы, делагила. Непереносимость подобных лекарственных препаратов отмечается у отца девочки и младшего брата 3 лет. При поступлении в клинику: эр. – 3,8х1012/л; л. – 4х109/л; ю – 2, п. – 12, с. – 66, лимф. – 15, мон. – 5; СОЭ – 37 мм/ч. Моча: реакция щелочная, содержатся следы белка; при микроскопии осадка в поле зрения лейкоцитов 8–10, эритроциты – в большом количестве. Биохимическое исследование крови: фибриноген – 21,23 мкмоль/л, общий белок – 79,2 г/л, альбумины – 46%, глобулины – 54%, α1 – 20%, α2 – 12%, γ – 21%, серомукоид 1,0 ед., ДФА – 0,22 ед., С-реактивный белок (2+), биллирубин – 4,0 мкмоль/л, холестерин – 2,97 мкмоль/л, остаточный азот – 20 мкмоль/л, кальций сыворотки – 2,6 ммоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 134 ммоль/л. В крови – триада: волчаночные тельца, LЕ-клетки, розетки. При рентгеноскопии грудной клетки выявлено умеренное расширение границы сердца влево. Данные ЭКГ свидетельствуют о нарушении обменных процессов в миокарде. Девочка получала следующее лечение: преднизолон в максимальной суточной дозе 90 мг, лейкеран – в течение 6 мес. Кроме того, применялись курсами витамины С, В2, В6, десенсибилизирующие препараты, калия хлорид, амидопирин, короткими курсами антибиотики – оксациллин, ампициллин, эритромицин, дыхательные аналептики, транквилизаторы. В результате комплексного лечения стало наблюдаться улучшение в течении заболевания – подъемы температуры тела не выше 37,3–37,4 °С, исчезли высыпания на коже «бабочка», изменения в легких не определялись, границы сердца в пределах возрастной нормы, анализы мочи нормализовались, улучшились показатели крови. Постепенно проявились симптомы экзогенного гиперкортицизма – избыточное отложение жира на лице, туловище, кожно-трофические расстройства, лейкемоидные реакции со стороны крови. В качестве осложнений развился панариций пальца левой руки, острое респираторное заболевание. Выписана на амбулаторное лечение, которое продолжалось 6 мес. В последующие годы держится стойкая клинико-лабораторная ремиссия. ВОПРОСЫ Выделите ведущие синдромы Каков диагноз наиболее вероятен в данном случае? Какие симптомы позволяют поставить Вам диагноз? Какие лабораторные изменения свидетельствуют об активности процесса? С чем связано развитие симптомов экзогенного гиперкортицизма? Какие еще осложнения лечения возможны? |