Педиатрия. педиатрия 81-120. Задание 81
 Скачать 114.95 Kb.
|
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №91Судорожный, интоксикационный, абдоминальный, почечный синдромы Узелковый периартерит с поражением сосудов головного мозга, сердца, легких, кишечника, почек Поздняя диагностика и отсутствие своевременного лечения Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, серомукоид, LE-клетки, мочевина, кретинин, остаточный азот), R-графия грудной клетки, ЭКГ, УЗИ почек, проба по Зимницкому, проба Реберга, биоптат кожи и почек Повышение острофазовых показателей, снижение функциональных проб почек, признаки системного васкулита Почечная, сердечная, дыхательная недостаточность ЗАДАНИЕ № 92 Саша Г., 11 месяцев, поступил в нефрологическое отделение детской больницы в связи с появлением распространенных отеков и изменениями в анализах мочи в виде протеинурин. Ребенок от молодых и здоровых родителей, первой, нормально протекавшей беременности. Родился в срок. Масса тела при рождении – 3500 г, длина – 54 см. В период новорожденности перенес везикулопустулез, в двухнедельном возрасте – ОРВИ, по поводу чего проводилось лечение пенициллином. В возрасте 7 мес повторно перенес ОРВИ. Ребенок до 1 мес. развивался хорошо, находился на естественном вскармливании. Настоящее заболевание началось 2 недели назад, когда повысилась температура тела до 37,2 °С. Ребенку был назначен ампициллин. Через 3 дня появилась пятнисто-папулезная сыпь на туловище, что было расценено как аллергическая реакция на применение ампициллина. Через неделю у ребенка появились отеки и олигурия. Постепенно отеки распространились на область лица, конечностей, переднюю брюшную стенку; отмечалась рвота 2–3 раза в сутки. Мальчик был госпитализирован сначала в районную больницу, а затем переведен в нефрологическое отделение с диагнозом при направлении: «нефрит». Общее состояние при поступлении и в последующие дни оценивалось как тяжелое. Ребенок вялый, адинамичный. Масса тела 12,7 кг. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы бледные, отмечались распространенные отеки лица, конечностей, поясницы, передней брюшной стенки, мошонки; выявлены асцит, гидроторакс. В легких выслушивались среднепузырчатые влажные хрипы, в подлопаточной области – дыхание резко ослаблено. Границы относительной тупости сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС – 160 в мин, АД – 140/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пальпировался край печени – ровный, эластичный, выступающий из под реберной дуги на 5 см. Суточное количество мочи – 50–70 мл. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Анализ крови: эр. – 4,46х1012/л, Нb – 146 г/л, тр. – 213х109/л, л. – 7,7х109/л, э. – 3%, п. – 4%, с. – 25%, лимф. – 63%, мон. – 5%, СОЭ – 62 мм/ч. Некоторые показатели биохимического исследования сыворотки крови: мочевина 11,7 ммоль/л, остаточный азот 32,13 ммоль/л, α-липопротеиды 27,2 г/л, холестерин – 17,2 ммоль/л, фибриноген – 6,0 г/л, общий белок – 50,0 г/л, альбумины – 19%, глобулины – 81%;из них α1 – 47,2%, α2 – 30,6%, γ–5,1%. LЕ-клетки в крови не обнаружены. В первые дни пребывания в больнице развившийся у ребенка нефротический синдром с гипертензией расценивался как проявление первичного гломерулонефрита. Назначено лечение: постельный режим, диета с исключением поваренной соли, антибактериальная терапия, витамины, дибазол, эуфиллин, из диуретических препаратов – лазикс внутривенно, фуросемид, преднизолон, гепарин, курантил. В процессе наблюдения за ребенком отмечалось необычное течение заболевания В пользу этого свидетельствовали: торпидность течения почечного синдрома, периодическое появление петехиальной сыпи на коже туловища и конечностей, постепенное нарастание признаков сердечной недостаточности (одышка – ЧД до 60 в мин, тахикардия – ЧСС до 220 уд/мин), расширение границ сердца влево. АД оставалось стойко повышенным до 150/80 мм рт. ст. Отмечалась гепатомегалия; стали наблюдаться диспепсические явления, признаки энтероколита. Держались протеинурия (до 16,5 г/л), эритроцитурия, азотемия. Нарастали заторможенность в дневное время, бессонница ночью, появился тремор конечностей. Васкулит начался с клинических признаков поражения почек в виде смешанной формы нефротического синдрома с последующим включением поражения легких, сердца, кожи, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. После уточнения диагноза добавлены хлорбутин, сердечные гликозиды, препараты калия; продолжалась посиндромная терапия. После коротких периодов улучшения, во время которых уменьшился отечный синдром и улучшились показатели работы сердца, самочувствие ребенка вновь ухудшилось. В последние дни жизни у мальчика стала усиливаться неврологическая симптоматика: усилился тремор конечностей, появилось беспокойство, еще больше нарушился сон. Заболевание прогрессировало, и затем последовала смерть при явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. ВОПРОСЫ Выделите ведущие синдромы Какие изменения выявлены при лабораторном обследовании? Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае? Что на Ваш взгляд спровоцировало развитие основного заболевания? Что включает в себя понятие «нефротический синдром»? Каковы основные принципы терапии нефритического синдрома? ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №92 Кожный, интоксикационный, энтероколитический, нефротический синдромы, синдром гепатомегалии, почечной недостаточности, сердечной недостаточности Повышение острофазовых показателей (СОЭ, фибриноген), дипротеинемия, азотемия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия Узелковый периартрит: поливисцерит с поражением сосудов почек, кишечника, сердца, легких Частые ОРВИ, возможна медикаментозная аллергия Отеки, массивную протеинурию, гиперлипиемию, гиперхолестеринемию, гипопротеинемию, диспротеинемию Диета с ограничением жидкости и белка, постельный режим, медикаментозное лечение (глюкокортикоиды, антикоагулянты, дезагреганты, диуретики, гиполипидемические средства, симпатомиметики). ЗАДАНИЕ № 93 Слава В., 12 лет, заболел 08.03. Начало, болезни протекало как острое желудочно-кишечное заболевание, сопровождалось болями в животе, поносом, рвотой. В стуле была примесь крови. Госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом острая дизентерия. Через 5 дней явления гастроэнтероколита исчезли, но развились анемия и олигоанурия. Повысилось артериальное давление до 160/100 мм рт.ст. Появились макрогематурия, легкая желтушность кожи. На консилиуме с участием педиатров, инфекционистов, реаниматологов, нефролога возник вопрос: «Не развился ли у ребенка, больного кишечной инфекцией, острый диффузный гломерулонефрит?» К этому времени стала нарастать азотемия. Клинические и биохимические показатели крови на день консилиума были следующие: эр. – 2,4х1012/л, Нb – 120,0 г/л, тр. – 102х109/л, л. – 7,3х109/л, э. – 2%, п. – 9%. с. – 67%. лимф. – 17%, мон. – 5%, СОЭ – 48 мм/ч. Общий белок крови – 73 г/л, мочевина – 29,4 ммоль/л, общий билирубин – 62,74 мкмоль/л, прямой – 7,58 мкмоль/л, калий – 4,6 ммоль/л. натрий – 143 ммоль/л, кальций – 245 ммоль/л. В анализе мочи – 0,495 г/л белка, лейкоциты и эритроциты в значительном количестве, гиалиновые и зернистые цилиндры. Относительная плотность мочи – 1,012. Суточный диурез – 400 мл. В последующие 2 дня количество мочи – до 200 мл в сутки. Нарастают вялость, адинамия, пастозность лица, голеней. На консилиуме врачей диффузный нефрит был исключен. Против диффузного гломерулонефрита свидетельствовало: необычность продромы – по типу острого гастроэнтероколита, раннее развитие тяжелой степени анемии, появление желтушности кожи, быстрое прогрессирование почечной недостаточности, склонность к тромбоцитопении. Клиническая картина послужила основанием для назначения ребенку гепарина из расчета 200–500 ЕД/(кг. сут). Для подавления аутоагрессии был назначен преднизолон в суточной дозе 2,5–3 мг/кг массы. Ребенку вводили глюкозо-солевые растворы, плазму, альбумин, реополиглюкин, маннит, лазикс. Проведенные мероприятия дали хороший эффект. В мае ребенок был выписан домой в фазе репарации и взят под наблюдение нефролога. В течение осени перенес острое респираторное заболевание, эпидемический паротит. На фоне интеркуррентных заболеваний отмечались боли в животе. В моче – лейкоцитурия. Появление болей в животе, стойкая лейкоцитурия явились причиной повторного обследования в нефрологическом отделении в декабре. К этому моменту общее самочувствие было вполне удовлетворительным. АД – в пределах возрастной нормы. Отеков нет. Нормализовались показатели красной крови: эр. – 4,4–5,1х1012/л, Нb – 134–140 г/л, СОЭ – 5 мм/ч, л. – 4,4–4,6. 10 9/л. Биохимическое исследование крови: С-реактивный белок (–), остаточный азот – 14,0 ммоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, общий белок – 78,7 г/л, альбумины – 63 %. глобулины 37 %. из них α1 – 13 %, α2 – 7 %, γ – 16 % от общего белка. Тимоловая проба не изменена. Общий билирубин сыворотки крови – 20,5 мкмоль/л, непрямой – 17,1 мкмоль/л; фибриноген – 9 мкмоль/л. В моче – следы белка; лейкоцитов – 50–100 в поле зрения, бактериурия. Колебания относительной плотности мочи при проведении пробы по Зимницкому 1,015–1,020. С помощью радиоизотопной ренографии обнаружено угнетение секреции и эвакуации I-гиппурана, больше справа. С этой же стороны обнаружены пиелоэктазия, некоторое расширение мочеточника. ВОПРОСЫ Выделите ведущие синдромы Какие изменения в лабораторных анализах выявлены при первой госпитализации? Какой диагноз наиболее вероятен у ребенка? Как проводится контроль гепаринотерапии? Оцените результаты пробы по Зимницкому. Какие еще методы оценки функционального состояния почек Вы знаете? |