онкологія. онкологія-1 посібник. Зміст вступ 1 Загальна онкологія
 Скачать 4.22 Mb.
|
Таблиця 2. Захворюваність на злоякісні новоутворення в Україні
Питання на систематизацію і закріплення нового матеріалу Дайте визначення онкології Назвіть основні теорії розвитку злоякісних пухлин Яка структура онкологічної служби в Україні? Назвіть задачі онкологічних диспансерів Яка сучасна ситуація з захворюваністю на злоякісні новоутворення в сучасній Україні? Якими директивними документами регламентується протиракова боротьба в Україні? ЗАГАЛЬНА ОНКОЛОГІЯ Вузлові питання Класифікація пухлин Біологічні властивості доброякісних та злоякісних пухлин Етіологія і патогенез злоякісних пухлин Передракові захворювання Профілактика онкологічних захворювань Стадії перебігу злоякісних пухлин Принципи лікування пухлин Облік онкохворих ПУХЛИНОЮ називається патологічне розростання різних тканин організму, яке в більшій чи в меншій мірі характеризується поліморфізмом у будові і відокремленістю від оточуючих здорових тканин. КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН І. По клініко – морфологічному принципу: Доброякісні пухлини – характеризуються повільним ростом, максимальною морфологічною східністю з тканинами з яких вони походять, чітко відокремлені від оточуючих тканин капсулою, не мають тенденції до безкрайньої прогресії, інфільтративному росту і метастазуванню, безпосередньо не загрожують життю хворого. Злоякісні пухлини – швидко ростуть, характерні клітковим атипізмом, схильні до безкрайньої прогресії, інфільтративного росту і метастазування, безпосередньо загрожують життю хворого. ІІ. По гістогенетичному принципу: Епітеліальні пухлини: а/ доброякісні – папілома – пухлина з плоского епітелію, - аденома – пухлина з залозового епітелію; б/ злоякісні – рак (плоскоклітковий рак, недиференційований рак); карцинома /аденокарцинома/. Пухлини із сполучної тканини: а/ доброякісні – фіброма, ліпома, неврінома, остеома. б/ злоякісні – саркома /фібросаркома, ліпосаркома, нейросаркома, остеосаркома/. БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ДОБРОЯКІСНИХ ПУХЛИН Відокремлені від оточуючих тканин капсулою Ростуть повільно Не прорастають в сусідні тканини та органи Не дають метастазів Максимально схожі за будовою на тканини, з яких походять Як правило, не загрожують життю пацієнта БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН Автономність, безконтрольність росту. Анаплазія /клітковий атипізм/. Інфільтративність – здібність пухлин вростати та руйнувати оточуючі здорові тканини. Метастазування – основний спосіб розповсюдження пухлин: зв’язок між клітинами слабкий відрив окремих клітин від основної пухлини лімфо- або гематогенне розповсюдження імплантація у віддалених органах та тканинах розвиток дочірних пухлин – метастазів. Прогресія – швидкий розвиток пухлинного процесу. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН Вірусний канцерогенез Захворювання викликають онковіруси. Думку про вірусну природу раку вперше висловив в 1909 р. І. І. Мечніков, розробив вірусну теорію в 1946 р. Л. А. Зільбер. Онковірус: чутлива клітина РНК або ДНК вірусу проникає в геном клітини трансформація генетичного коду утворення атипових клітин. Захисні механізми: включається гуморальний імунітет утворюються антитіла (АТ) реакція АГ – АТ (антиген – антитіло) зв’язування і знешкодження антигенів (АГ) виведення їх з організму Сенсибілізація Т – лімфоцитів: включається клітковий імунітет фагоцитоз руйнування атипових клітин виведення їх із організму. Хімічний канцерогенез. Хімічні канцерогени дуже розповсюджені в навколишньому середовищі, більшість із них має антропогенне походження. Разом з тим ми не повинні гіперболізувати їх роль у патології людини, бо лише близько 100 сполук і виробничих процесів визнано канцерогенними для людей. За хімічною структурою канцерогени поділяють на кілька груп. Найважливіші з них такі: а) поліциклічні ароматичні вуглеводні. Канцерогенів цієї групи найбільше в тютюновому димі, відпрацьованих газах автотранспорту, у димі доменних печей, асфальті, відходах хімічних виробництв, у вялених і пересмажених продуктах. б) ароматичні аміни й аміди. Ці речовини використовуються для забарвлення натуральних і синтетичних волокон, у поліграфічній промисловості, косметиці, кольоровій фотографії, для синтезу лікувальних речовин, інсектицидів. Канцерогенна дія амінів та амідів проявляється при введенні їх у травний канал, під шкіру або при змащуванні шкіри. Пухлини зявляються в органах, віддалених від місця введення, найчастіше – у печінці, сечовому міхурі, кишечнику, нирках. в) нітрозаміни й нітрозаміди. Вони використовуються як антиоксиданти, пестициди, розчинники фарб, напівпродукти при синтезі барвників, ліків і полімерів. Канцерогенність їх для людини не доведена, але експериментальні дані викликають онкологічну настороженість. Доведена можливість синтезу нітросполук у шлунково-кишковому тракті людини з нітритів, нітратів, окислів азоту. Нітрити широко використовуються як консерванти харчових продуктів. Практично всі хімічні речовини самі по собі не канцерогенні. Вони набувають цих властивостей після того, як потраплять в організм і зазнають метаболічних перетворень. Звідси сформувалося уявлення про так звані кінцеві канцерогени, які здатні взаємодіяти з макромолекулами клітин – ДНК, РНК, білками. Враховуючи роль ДНК у передачі спадкової інформації, найбільше уваги приділяють звязуванню канцерогенів саме із цією кислотою. Отже, канцерогени викликають точкові мутації в певних позиціях ДНК. Якщо ці мутації стосуються трансформуючих генів, тобто онкогенів, то запускається ланцюг подій, які призводять до малігнізації. Радіаційний (фізичний) канцерогенез. До фізичних канцерогенів належать іонізуючі й меншою мірою – ультрафіолетові промені. Іонізуючі промені діють не прямо, а через утворення високоактивних вільних радикалів, які порушують структуру ДНК. Ультрафіолетові промені перешкоджають її репарації. * Сприяючим фактором для розвитку онкозахворювань є імунодепресія (природжена або набута). ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ: Передпухлинним станом /передраком/ називаються різні патологічні процеси, які передують розвитку злоякісної пухлини. Розрізняють: Облігатний передрак – який обов’язково рано чи пізно перейде в рак /сімейний поліпоз товстого кишечника, поліп шлунку, атрофічний гастрит, виразкова хвороба шлунку). Факультативний передрак – який перероджується у рак в 1 – 5% випадків /келоїдні рубці, ерозія шийки матки, поліп цервікального каналу, трофічні виразки, що не мають тенденції до загоювання/. Пацієнти з передраковими захворюваннями повинні перебувати на диспансерному обліку і 2 рази на рік проходити диспансерний огляд. ПРИНЦИПИ ПРОФІЛАКТИКИ ОНКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ: Запобігання розвиткові надмірного клітинного росту з атипією епітелію шляхом проведення заходів, спрямованих на усунення дії шкідливих чинників зовнішнього середовища та створення оптимальних умов для перебігу фізіологічних процесів в організмі. Своєчасне виявлення та адекватне лікування передракових захворювань. Попередження прогресування вже виникшої злоякісної пухлини шляхом своєчасного раціонального лікування. МЕДИЧНІ ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ: Профогляди працюючого населення – 1р. на рік. Онкопрофогляди в порядку онкопильності – усіх звернувшихся хворих фахівцями усіх спеціальностей. Флюрографічні огляди населення – 1р. на рік. Онкоогляди жінок – 2 р. на рік. Підвищення медичної грамотності населення: санбюлетні, виступи в пресі, по радіо, телебаченню. СТАДІЇ ПЕРЕБІГУ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН Розрізняють 4 стадії в перебігу злоякісних пухлин: І ст. – пухлина до 2 см в діаметрі, в межах одного анатомічного шару, без метастазів. ІІ ст. – пухлина 2 – 5 см в діаметрі, проростає за межі одного анатомічного шару, але остається в межах органу, маються поодинокі метастази в регіональні лімфовузли. ІІІ ст. – пухлина більш 5 см, що вийшла за межі органу, маються множинні метастази в регіональні лімфовузли. ІV ст. – велика пухлина з проростанням в сусідні органи, множинними регіональними і віддаленими метастазами. З 1953р. розроблено Міжнародну класифікацію злоякісних пухлин по системі Т N М (Т – (tumor) пухлина; N – (nodules) – метастази в регіональні лімфовузли; M (metastases) – віддалені метастази): Т /0,1,2,3,4/, N /0,1,2/, М /0,1/. По системі ТNМ можна визначати тільки епітеліальні злоякісні пухлини /рак/. ОБЛІК ОНКОХВОРИХ Дуже важливим завданням онкослужби є обов’язковий облік онкохворих. Ця система вперше в світі була запропонована в СРСР в 1945 р. На кожного вперше виявленого онкохворого заповнюється повідомлення (ф. 090/о), яке в 3 – денний термін повинно бути відправлено в онкодиспансер. Такий пацієнт ставиться на диспансерний облік (контрольна карта диспансерного нагляду ф. 030 – 2/о). Якщо пацієнт проходив лікування в стаціонарі, на нього заповнюється виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (ф. 027-1/о), яка пересилається в онкокабінет за місцем проживання. Якщо у пацієнта при первинному огляді виявлено злоякісне новоутворення, на нього заповнюється повідомлення про хворого з у вперше в житті встановленним діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення (ф. 090/о) Окремо підлягають обліку пацієнти з передраковими захворюваннями. Для зручності обліку пацієнти розподіляються на клінічні групи: І А – пацієнти з підозрою на злоякісну пухлину І Б – пацієнти з передпухлинними захворюваннями і доброякісними пухлинами ІІ – пацієнти з злоякісними пухлинами, які підлягають спеціальному лікуванню, межі якого недостатньо визначені ІІ А – пацієнти, що підлягають радикальному лікуванню, успіх якого цілком імовірний /ранні стадії раку/ ІІІ – пацієнти, після радикального лікування, які не мають рецидивів і метастазів /практично здорові/ ІV – запущені хворі, що підлягають симптоматичному лікуванню або паліативним операціям ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН: Успіх лікування злоякісних пухлин від стадії і ступеню диференціювання пухлини /чим менше диференційована пухлина, тим більш вона злоякісна/. МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ: Терапевтичне: а/ променеве, б/ хіміотерапія Хірургічне: а/ радикальна операція – видалення пухлини разом з регіональними лімфовузлами, б/ паліативна операція при запущеній, невидалимій пухлині. Направлена на полегшення стану хворого і усунення ускладнень. Комбіноване – сполучення декількох методів. ПИТАННЯ НА СИСТЕМАТИЗАЦІЮ ТА ЗАКРІПЛЕННЯ НОВОГО МАТЕРІАЛУ Біологічні властивості доброякісних та злоякісних пухлин? Що таке: а/ папілома б/ ліпома в/ фіброміома г/ аденокарцинома д/ лімфосаркома Як Ви назвете: а/ доброякісну судинну пухлину б/ злоякісну жирову пухлину в/ злоякісну пухлину із залозового епітелію На операції у пацієнта К. виявлено пухлину шлунку в діаметрі 3 см, в межах органу, з поодинокими метастазами в лімфовузли малого сальнику. Стадія перебігу пухлини? Клінічна група? Ваші пропозиції щодо лікування? У хворого С. на рак гортані мається загроза асфіксії. Ваші пропозиції щодо полегшення стану пацієнта? Методи діагностики та лікування пухлин. Реабілітація онкохворих. Медична етика та деонтологія в онкології Вузлові питання Методи діагностики пухлин Хірургічне лікування пухлин, особливості догляду Променеве лікування, особливості догляду Хіміотерапія, особливості догляду Хоспіси, їх роль у догляді занедбаних випадків злоякісних пухлин Реабілітація онкохворих Медична етика та деонтологія в онкології Методи діагностики злоякісних пухлин Застосування різноманітних методів діагностики необхідне для виявлення пухлинного процесу, визначенні його стадії і виборі тактики лікування хворих, що страждають онкологічними захворюваннями. У багатьох випадках для диференціальної діагностики необхідно провести кілька досліджень, використовуючи різні методи. При плануванні дослідження насамперед необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнта й особливості перебігу захворювання, а також знати принципи, можливості й обмеження кожного з методів, щоб забезпечити максимально ефективну діагностику і лікування. Тому вибір методу діагностики і тактики дослідження є одним з основних компонентів лікування онкологічних пацієнтів, а аналіз результатів крім відповіді на питання про наявність пухлини повинний сприяти одержанню інформації про тип пухлини, стадії пухлинного процесу і про залучення в патологічний процес суміжних з ураженим органом анатомічних структур. Для кваліфікованого й ефективного дослідження з застосуванням різноманітних методів діагностики, а значить і успішного лікування онкологічних хворих, необхідно тісна взаємодія онкологів, лікарів-рентгенологів, радіологів, лаборантів, гістологів, імунологів, лікарів функціональної діагностики та ін. Консультація лікаря. Першим істотним етапом у розпізнаванні злоякісної пухлини є консультація лікаря, який проводить огляд хворого, з'ясовує історію розвитку захворювання, зміну його проявів протягом часу (анамнез). При опитуванні виявляється давність захворювання (поява первинних симптомів пухлини), динаміка росту пухлини. Ці дані допомагають розпізнавати візуальні форми рака: нижньої губи, шкіри, слизової оболонки порожнини рота, пухлини м'яких тканин, молочної залози. Пухлини внутрішніх органів чітких симптомів початку патологічного росту зазвичай не мають. Злоякісний ріст у них частіше починається на фоні хронічного запального процесу, без яскравих симптомів. Злоякісна пухлина , що вже виникла, в I і II стадії росту найчастіше безболісна, без яскраво вираженої симптоматики. Але ретельно зібраний анамнез дозволяє і в цих випадках запідозрити початок злоякісного новоутворення. Академік О. І. Савицький описав ряд малих неспецифічних симптомів - "синдром малих ознак", одночасна наявність яких у хворого є специфічною для злоякісної пухлини. Це: 1) невмотивована слабкість, швидка стомлюваність, 2) схуднення, 3) анемізація (недокрів'я, що проявляється блідістю), 4) психічна депресія. У залежності від локалізації процесу, як доповнення до перерахованих ознак, з'являються інші характерні ознаки. Наприклад, при раку бронхів - сухий надсадний кашель, повторні атипові пневмонії; при раку прямої кишки - почуття неповного її спорожнювання, хибні позиви і т.д. Онкологи, що приймають первинного хворого, надають велике значення старанності збору анамнезу. Багато хто з них роз'яснює хворим значення анамнезу в постановці діагнозу і просить згадати всі зміни в стані функцій організму останнім часом. Однак, як і при інших захворюваннях, анамнез дає тільки орієнтовні дані і може привернути увагу на якийсь орган, де підозрюється пухлинний процес. При огляді хворого лікар досліджує пухлину чи ділянку її передбачуваної локалізації; стан регіонарних і віддалених лімфатичних вузлів (шийні, пахвові, пахові). При пухлині шкіри, губи, язика огляд ураженої ділянки проводиться за допомогою лупи. При підозрі на пухлину органів черевної порожнини обстежуються лімфатичні вузли малого таза. У жінок обов'язково необхідно проводити обстеження per vaginum (через піхву) і per rectum (через пряму кишку), у чоловіків - per rectum. Ці дослідження лікар-онколог може провести самостійно або направити хворого до фахівця гінеколога чи уролога. Рентгенологічні методи |