онкологія. онкологія-1 посібник. Зміст вступ 1 Загальна онкологія
 Скачать 4.22 Mb.
|
|
Загальні реакції полягають у зміні морфологічного складу крові (лімфопенія, тромбоцитопенія), порушеннях серцево-судинної діяльності (тахіаритмія, гіпо- чи гіпертензія), функцій ендокринної та нервової систем. Це проявляється різними клінічними ознаками: порушенням сну, блюванням, тенезмами, кволістю, болем у ділянці серця тощо. Місцеві реакції спостерігають у тканинах, які потрапили безпосередньо в зону опромінення: • Епіляція (випадання волосся) розпочинається через три тижні після опромінення в сумарній дозі 5 Гр. Ріст волосся понов люється через 8-10 тижнів. • Реакції з боку шкіри проявляються у вигляді вологого епідерміту, гіперпігментації або депігментації. Названі реакції шкіри минають швидко. • Гостра еритема - яскраво-рожева пляма з набряком дерми, болюча. Лікування: масляні емульсії, екстракт ромашки, мазь з антибіотиками і преднізолоном. • Ерозивний променевий дерматит. Лікування: мазі, що стимулюють процеси регенерації. • Променеві виразки шкіри. За механізмами розвитку виразки шкіри і видимих слизових оболонок можна поділити на дві групи: 1) виразки або нориці, які виникли внаслідок розпаду пухлини; 2) виразки, які розвинулись як ускладнення променевої терапії. Наявність виразки з некротичними нашаруваннями на шкірі або слизових оболонках, виділення ексудату з неприємним запахом, мацерація прилеглих ділянок шкіри, постійний ниючий біль - все це зумовлює стаждання хворого і вимагає проведення низки лікувальних заходів переважно симптоматичного характеру. Симптоматична і паліативна терапія пухлинних і "променевих" виразок проводиться з метою: - очищення виразкової поверхні від некротичних тканин; - заходи з профілактики і лікування локальної інфекції; - спроби прискорення епітелізації виразкової поверхні шляхом локального застосування цитостатиків (аплікаційний метод) або стимуляторів репаративної регенерації (особливо "променевих" виразок); - дезодорація (при ускладнених виразках з великою поверхнею). Очищення виразок від некротичних тканин можливе як механічним шляхом (туалет рани, некректомія), так і лікарськими засобами, з яких у першу чергу слід назвати ферментні протеолітичні препарати - трипсин, хімотрипсин. Найкраще вдається очистити виразку механічним шляхом із застосуванням 3 % розчину перекису водню і ватних тампонів. Після промивання рани одним із антисептиків (розчин фурациліну, риванолу) на рану кладуть марлеву пов'язку, змочену трипсином чи хімотрипсином у розведенні із розрахунку 25-30 мг на 10-50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Можливий варіант нанесення на рану ферменту у вигляді присипки і прикриття її пов'язкою, змоченою фізіологічним розчином або 0,25 % розчином новокаїну. Перев'язки рани проводять щодоби. У випадках великих виразок і наявності виділень з неприємним запахом необхідна дезодорація виразки. Вона включає в себе промивання виразки 0,5 % розчином перманганату калію з наступною аплікацією, наприклад, готової лікарської форми хлорофіліпту (1 % спиртовий розчин) у розведенні 1:5. Добре висушують виразку і ліквідовують неприємний запах присипки ксероформу. Після очищення виразки для попередження і лікування інфекційних ускладнень доцільне локальне застосування розчинів антисептиків у вигляді примочок, полоскань, інстиляцій, ванночок тощо. Для цього використовують 0,5 % розчин оцтової кислоти, 0,1-0,5 % розчин перманганату калію, 0,0100-0,0005 % розчин фурациліну. Зручним є місцеве застосування антибіотиків у вигляді аерозолів - оксициклозолю, оксикорт-аерозолю. Усунення інфекційних ускладнень виразкового процесу зазвичай призводить до припинення болю. Однак, якщо біль продовжує турбувати хворого, рекомендовані аналгетики місцевої дії: 10-20 % розчин новокаїну у вигляді примочок, пов'язки з 5-10 % анестезиновою маззю, які змінюють кожні 8-12 годин. Задовільний ефект у лікуванні пізніх променевих виразок шкіри з наявним фіброзом та індуративним набряком прилеглих тканин отримано в результаті місцевого застосування димексиду. Завдяки своїй протизапальній дії й проникаючій властивості, цей препарат здатний призводити до розсмоктування фіброзних змін у товщі шкіри і відновлювати мікроциркуляцію в тканинах. Спосіб застосування: серветку, змочену 50-90 % розчином димексиду, прикладають до ураженого місця на 30 хв щоденно, протягом 2-3 міс. За умови успішного видалення некротичних тканин і лікування інфекційних та інших ускладнень доцільне застосування препаратів, які стимулють регенерацію тканин і прискорюють епітелізацію виразки. Особливо це стосується виразок, які розвинулись внаслідок опромінення. До таких засобів належать сік і лінімент алое, каланхое, масло шипшини й обліпихи, гель і мазь солкосерил, 10 % метацилова мазь, мазь "Пропоціум" (містить прополіс) тощо. Корисні аплікації масляних розчинів вітаміну А і токоферолу. • Ураження слизової оболонки рота. Перед початком променевої терапії слід провести санацію зубів. Під час лікування може спостерігатись втрата смаку, сухість у роті, екзантеми, стоматит. Рекомендують полоскання рота протягом 8-10 днів екстрактом ромашки, розчином фурациліну. • Променевий пневмоніт і фіброз легень. Профілактика, лікування: - відмова від куріння, - інгаляції бронхолітиків, - при необхідності - введення глюкокортикоїдів. • Променевий ентероколіт. Клінічні прояви: нудота, блювання, метеоризм, тенезми, проноси, поява крові та слизу в калі. Лікування: колі- і біфідум- препарати, ферменти підшлункової залози, слизові відвари, дієта. Про клінічні прояви побічних ефектів променевої терапії необхідно інформувати хворого з поясненнями, що зазначені симптоми не є ознаками прогресування хвороби. Основи хіміотерапії злоякісних пухлин Хіміотерапія злоякісних пухлин передбачає застосування лікарських засобів синтетичного чи природного походження з метою стійкого незворотного припинення розмноження злоякісних клітин. Протипухлинні препарати називаються цитостатиками. Найчутливішими до дії цитостатиків є клітини, які перебувають у фазі мітозу. Класифікація цитостатиків: I. Алкілувальні препарати (циклофосфамід, тіофосфамід, дегранол, сарколізин, бензотеф). Завдяки наявності БН2-групи, вони вступають у взаємодію з нуклеїновими кислотами клітини - реакцію алкілування, що призводить до порушення обміну і загибелі клітини. II. Антиметаболіти (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, 6-меркап- топурин тощо. Селективно гальмують утворення ДНК у S-фазі, що зумовлює припинення поділу клітини і її загибель. III. Антибіотики (адріаміцин, блеоміцин, дактиноміцин D, мітоміцин С, епірубіцин та ін.). Вони викликають порушення синтезу ДНК і РНК. IV. Препарати рослинного походження (вінкристин, вінбластин, етопозид, колхамін) - мітотичні отруйні речовини, які блокують фазу мітозу клітин. V. Інші протипухлинні препарати а) ферменти (L-аспарагіназа); б) тріазени (дакарбазин); в) похідні сечовини (ломустин, гідроксисечовина); г) комплексні сполуки платини (цисплатин, карбоплатин, платидіам); д)похідні метилгідразину (прокарбазин). Використання протипухлинних хіміопрепаратів супроводжується розвитком негативних побічних реакцій і ускладнень. Розрізняють 5 ступенів важкості (інтенсивності) побічної дії хіміопрепаратів: • Ступінь 0 - нема змін самопочуття хворого і лабораторних показників. • Ступінь 1 - незначні зміни, які не впливають на загальну ак тивність хворого; незначні зміни лабораторних показників, які не потребують корекції. • Ступінь 2 - помірні зміни, які негативно впливають на активність та життєдіяльність хворого, викликають помітні зміни лабора торних показників, що потребують корекції. • Ступінь 3 - значні порушення, які потребують активного симп томатичного лікування, тимчасового припинення або відміни хіміотерапії. • Ступінь 4 - важкий стан хворого, загрозливий для життя, що потребує термінової відміни хіміотерапії та проведення інтен сивного симптоматичного лікування. Переваги і недоліки хіміотерапії Переваги: • Дія хіміопрепаратів поширюється на весь організм. • Хіміопрепарати діють на невиявлені, "приховані" злоякісні кліти ни (це одне із завдань додаткової хіміотерапії). • Можливість проведення хіміотерапії в амбулаторних умовах. Недоліки: • Вузький спектр терапевтичної дії (лише пошкоджуючий вплив). • Низька доза цитостатиків не лише зменшує ефективність дії, але й може викликати посилений ріст пухлини. • Передозування хіміопрепаратів у більшості випадків призводить до виникнення негативних побічних ефектів і ускладнень і, та ким чином, несприятливо впливає на загальний стан хворого й тривалість життя. • Недостатня вибірковість дії цитостатиків, в результаті якої по шкоджуються здорові тканини організму. • Відносно низький рівень антибластичної дії хіміопрепаратів. • Хіміотерапію можуть проводити лише лікарі, які пройшли спеці альну підготовку. Показання і протипоказання до проведення хіміотерапії Показання: Дисемінований, первиннонеоперабельний або резистентний до опромінення рак. Швидко прогресуючі, низькодиференційовані пухлини. Ураження деяких внутрішніх органів і тканин (злоякісні лімфоми, дрібноклітинний рак легенів, метастази в плевру, очеревину, скелет тощо). Протипоказання: Похилий і старечий вік. Важкий загальний стан і супровідні захворювання, передусім інфекційні (високий ризик проведення цитостатичної терапії). Психічні хвороби. Психічна лабільність, негативізм до проведення хіміотерапії. Ускладнення хіміотерапії • Депресія кісткового мозку (мієлодепресія викликана цитостатиками). Увага! Під час проведення хіміотерапії необхідний частий (кожні 2-3 дні) лабораторний контроль за станом білої крові. Обов'язковий аналіз крові перед початком хіміотерапії. Якщо після попереднього циклу хіміотерапії картина крові повністю не нормалізується, то дози цитостатиків в наступному циклі можуть бути зменшеними. Нерідко призначають підтримувальну терапію або ж проведення хіміотерапії переносять на пізніший строк. При виникненні лейкопенії і тромбоцитопенії призначають глюкокортикоїди (преднізолон по 15-25 мг/д), стимулятори лейкопоезу (лейкоген, пентоксил, нуклеїнад натрію) і тромбоцито-поезу (батілол, дицинон, серотоніну адипінат), препарати, які посилюють згортання крові (вікасол, хлористий кальцій, амінокапронова кислота, аскорбінова кислота). Із замінною метою застосовують трансфузії лейкоцитарної і тромбоцитарної маси. Для попередження розвитку вторинних інфекційних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії. Для профілактики інфікування обмежують контакти з відвідувачами та іншими пацієнтами. Особливою ефективністю при корекції мієлодепресії відзначаються ге-мопоетичні фактори. Лікування гемопоетичними факторами Препарати, що належать до даної групи, називаються цитокінами. Це гормоноподібні поліпептиди, спроможні активізувати ріст і диференціацію стовбурових клітин кісткового мозку. Застосовуються для лікування і профілактики мієлосупресії. Еритропоетин регулює проліферацію і диференціацію клітин-попередників еритроцитів, впливаючи на мієлоїдний паросток кісткового мозку. G-CSF (фактор, який стимулює колонію гранулоцитів) впливає переважно на нейтрофільні гранулоцити. GM-CSF-лейкомакс - фактор, який стимулює колонію гранулоцитів і макрофагів. Обидва фактори значно скорочують тривалість гранулоцитопенії, викликаної хіміотерапією. G-CSF діє швидко, збільшуючи кількість лейкоцитів у крові. Лейкомакс починає діяти через добу. Лікування цитокінами значно зменшує ризик виникнення інфекційних ускладнень. • Підвищення температури тіла. Трапляється порівняно рідко, переважно при застосуванні блеоміцину, кармустину, вінкристи- ну, L-аспарагінази. Рекомендують зменшення дози хіміопрепарату на 5 %, призначення антипіретиків (парацетамол). • Алопеція (випадання волосся) найчастіше спостерігається після застосування адріаміцину, циклофосфану, метотрексату, фторурацилу. Алопеція, викликана хіміотерапією, є додатко вою психоорганічною травмою, особливо для жінок. Одним із заходів, що зменшує інтенсивність випадання волосся, є зменшення кровопостачання шкіри голови шляхом її охолодження за допомогою спеціального шолома. Охолоджувальний шолом накладають за 15 хв до внутрішньовенного введення ци тостатиків і знімають через 2-3 год після проведення хіміоте рапії. • Ураження шкіри спостерігають при застосуванні блеоміцину і фторурацилу, в поодиноких випадках - при лікуванні цикло- фосфамідом і прокарбазином. Шкіра стає сухою, потовщеною і болючою. Некрози шкіри настають внаслідок потрапляння ци тостатиків у прилеглі до вени тканини (паравенозне введення цитостатиків). Особливо небезпечним є паравенозне введення кармустину, вінбластину, вінкристину, мітоміцину С, актиноміци ну D, доксорубіцину. • Стоматит і езофагіт спостерігають при застосуванні метот рексату, адріобластину, фармарубіцину, блеоміцину, 5-фторураци- лу. Ситуація погіршується після приєднання інфекційних уск ладнень, особливо на фоні одночасного проведення променевої терапії ЛОР-органів. Продовження хіміотерапії можливе після повного загоєння уражень і припинення запального процесу. З лікувальною метою застосовують полоскання ротової порожнини антисептиками, змазування слизової оболонки метацило-вою, преднізолоновою мазями. Діарея при лікуванні хіміопрепаратами розвивається пошкодження епітелію слизової оболонки тонкої і товстої кишок і, як результат, порушення водно-електролітного балансу. Діарея спостерігається частіше після застосування антиметаболітів (фто-рурацил, метотрексат). Це ускладнення вимагає припинення хіміотерапії і призначення дієти (слизові відвари), антигістамінних засобів, полівітамінів, введення плазми, альбуміну. Гепатотоксичну дію мають цисплатин, карбоплатин, цикло-фосфамід, метотрексат, 6-меркаптопурин, L-аспаргіназа. При показниках білірубіну 20 - 30 мкмоль/л необхідно зменшити дозу препарату на 5 %, при 30-40 мкмоль/л - на 25 %. Одночасно призначають гепатопротектори, полівітаміни. Кардіотоксична дія. Адріаміцин при збільшенні загальної дози до 550 мг/м2 може спричинити серцеву недостатність. Цикло-фосфамід - кардіотоксичну дію при використанні великих доз, а також посилює токсичність адріаміцину (доксорубіцину). 5-фто-рурацил інколи викликає напади стенокардії. В групу ризику входять хворі похилого віку. Призначають ЕКГ, консультацію кардіолога. Нефротоксичність. Застосування цисплатину може викликати незворотне ураження нирок, тому необхідне визначення кліренсу креатиніну і його рівень в крові перед початком лікування. Під час проведення лікування цисплатином потрібна гіпергідра-тація з наступним форсованим діурезом (4-6 літрів на добу), а також введення содових розчинів (рН>7,4). Заборонено одночасне призначення інших нефротоксичних препаратів (гентамі-цин, цефалоспорини тощо). Деяку нефротоксичність мають карму стин, ломустин, L-аспаргіназа). Геморагічний цистит може розвинутись після високих доз циклофосфаміду (>500 мг/м2). Профілактичне призначення уро-септиків, введення великої кількості рідини (до 2-3 літрів) зменшують його прояви. Нейротоксичність. Вінкристин має сильну нейротоксичну дією. Максимально дозволена доза - 2 мг внутрішньовенно. Настає зниження сухожильних рефлексів, потім - порушення чутливості і моторики. Нейросимптоматика триває протягом кількох місяців і нерідко стає хронічною. Прокарбазин може викликати порушення свідомості, депресію, парестезію, біль у м'язах. Категорично забороняють вживання алкоголю і седативних препаратів. При застосуванні фторурацилу інколи спостерігають мозочкові розлади (атаксія, запаморочення). Добова доза не повинна перевищувати 1,5 г. Цисплатин в деяких випадках викликає порушення слуху, пов'язане з ураженням внутрішнього вуха, периферійних нервів, судоми. ХОСПІСИ Госпіс або хоспіс (англ. Hospice) — медичний заклад, в якому перебувають важко хворі з прогнозованим летальним наслідком. В закладі працює переважно середній та молодший медичний персонал, доступ до пацієнтів відкритий для родичів та друзів. Основна мета перебування в госпісі — полегшити останні дні життя пацієнтів. Паліативна медицина та лікування онкологічних хворих -- це система заходів, спрямована на надання медичної допомоги онкологічним хворим в занедбаній стадії захворювання. Вилікувати пухлину вже неможливо, залишається лише доглядати за хворим, боротися із хронічним больовим синдромом, за умови мінімального використання наркотичних речовин. Догляд має поєднуватися з вирішенням комплексу духових та соціальних проблем. Сучасний хоспіс включає в себе догляд за безнадійно хворими, піклування про їхні сім'ї, підготовку кадрів, навчання персоналу та проведення наукових досліджень. В сучасних реаліях паліативної медицини все більше уваги приділяється саме догляду, психологічній підтримці хворого та їх близьких. У 80-і роки XX століття в світовій медицині з'явився новий термін: паліативна медицина, паліативний догляд, паліативна допомога, паліативне лікування. У перекладі з латини слово «pallium» означає «покриття», «покрив». Тобто, мова йде про всебічну допомогу хворим, які страждають на прогресуючі захворювання на пізніх стадіях розвитку. Основне завдання паліативної допомоги: настільки можливо полегшити страждання пацієнтів, вирішити їх психологічні, соціальні і духовні проблеми. Протягом восьмидесятих років цей напрямок став окремим розділом клінічної медицини. Приблизно в той же час у багатьох країнах світу почали створюватися неурядові організації, метою яких стало сприяння в організації паліативного лікування, з'явилися медично-соціальні установи зі стандартам набором відповідних послуг. |