онкологія. онкологія-1 посібник. Зміст вступ 1 Загальна онкологія
 Скачать 4.22 Mb.
|
|
Злоякісна меланома шкіри Злоякісна меланома (меланобластома, злоякісний невус) - одна з найзлоякісніших пухлин людини, що виникає в будь-якому віці, нерідко в молодих людей, трохи частіше в жінок. Вона складає від 0,3 до 1 % до числа всіх випадків ракової хвороби. Захворюваність меланомою швидко росте протягом останніх декількох десятиліть і складає 2,5-10% від усіх пухлин шкіри, що виявляються. З'являється частіше у віці 30-50 років, з однаковою частотою в чоловіків і жінок. Злоякісна меланома шкіри виникає з меланоцитів - клітин, що виробляють пігмент меланін, тому вона в більшості випадків має темне забарвлення, але може бути і безпігментною. Найбільш часто локалізується в шкірі (90%), рідко в кон'юнктиві, хоріоідальній оболонці ока, слизовій оболонці носа, порожнини рота, піхви, прямої кишки. Середовищем для її виникнення нерідко служать уроджені пігментні плями - невуси, особливо такі що повторно травмуються, при розташуванні на спині, в ділянці надпліччя, на стопі або відкритих частинах тіла. Ще більш небезпечні меланоми, що розвиваються на фоні набутих пігментних плям, що з'являються у хворих у зрілому віці. Серед факторів ризику - значні дози ультрафіолетової радіації, сімейна схильність до меланоми, пігментна ксеродерма, меланоз Дюбрея. Ніколи не озлоякіснюються волосисті невуси - якщо на пігментній пухлині видно ріст волосся, її не слід зараховувати до злоякісної. Діагностика. Так само як і при раку шкіри, крім огляду через збільшувальне скло для уточнення діагнозу використовують радіоізотопне дослідження з фосфором, підвищене накопичення якого в пухлині підтверджує підозру про її злоякісність. На відміну від рака шкіри при меланомах не рекомендується робити пункцію або біопсію, тому що найменша травма може сприяти бурхливій генералізації процесу. Тому єдина можливість уточнення діагнозу - цитологічне дослідження відбитка з поверхні при наявності виразки. В інших випадках діагноз встановлюють тільки по клінічних даних. Для виключення наявності метастазів у внутрішніх органах використовують ультразвукове дослідження (УЗД), рентгенографію і комп'ютерну томографію (КТ). Клініка. У 50-70% випадків меланома шкіри виникає з пігментної родимої плями (невуса). Найчастіше зустрічається на шкірі голови, шиї, кінцівок. Часта локалізація пухлини в чоловіків - спина, грудна клітина і верхні кінцівки, у жінок - груди, нижні кінцівки. Найбільш небезпечний прикордонний (епідермальний) невус, що частіше зустрічається на шкірі мошонки, долонь, підошов. Ознаки озлоякіснення: збільшення розмірів, кровоточивість, зміна кольору - посилення, чи навпаки, ослаблення зафарблення, а також інфільтрація навколо і під основою невуса. Клінічно злоякісна меланома виглядає як щільний пухлинний вузлик інтенсивно чорного, аспідного кольору, іноді з блакитнуватим відтінком. Рідше зустрічаються так звані безпигментні меланоми рожевуватого кольору, позбавлені пігменту вузлики. Розміри пухлини різні: від 0,5 до 2-3 см у діаметрі. Нерідко пухлина має ерозовану поверхню, що кровоточить, і ущільнену основу. Наявності таких явних ознак досить, щоб встановити діагноз простим оглядом (обов'язково через лупу!). Однак у ранніх стадіях злоякісна меланома виглядає більш безневинно, і потрібен великий досвід для того, щоб відрізнити її від доброякісного пігментного невуса. Лікування. Будь-які зміни невуса - збільшення, зміна кольору, виразка, кровоточивість - вимагають негайного хірургічного втручання. Краще провести більш радикальне лікування у випадку доброякісного невуса, ніж, недооцінивши картини, неправильно лікувати злоякісну меланому. Аналогічна тактика рекомендується стосовно зростаючого нового пігментного утворення на колись нормальній шкірі. Існують два варіанти лікування меланом: чисто хірургічний метод і комбінований. Останній є більш обґрунтованим, оскільки після проведеного опромінення пухлину видаляють у більш абластичних умовах. На першому етапі лікування застосовують близькофокусну рентгенотерапію на пухлину, а потім до появи променевої реакції (на 2-3-й день після закінчення опромінення), або після її стихання роблять широке видалення пухлини, захоплюючи не менш 3-4 см здорової шкіри по окружності, усю товщу підшкірної клітковини і підлягаючу фасцію. Утворений раневий дефект зашивають рідкісними швами або закривають за допомогою шкірної пластики. Злоякісна меланома дуже рано й швидко дає метастази в прилеглі лімфатичні вузли. Тому навіть при незбільшених лімфатичних вузлах у регіонарних зонах (зазвичай на шиї, у пахвовій ямці й у пахово-стегновій ділянці) вони підлягають видаленню. При наявності збільшених, підозрілих на метастазування лімфатичних вузлів проводять попереднє їхнє опромінення методом дистанційної гамма-терапії. В останні роки при злоякісній меланомі широко застосовують комплексне лікування, доповнюючи хірургічний і променевий методи хіміотерапією. Враховуючи те, що хірургічні втручання при меланомі роблять у поверхневих шарах тіла, особлива підготовка до них не потрібна. У післяопераційному періоді хворі дотримуються постільного режиму на термін, що залежить від місця операції, і за показаннями отримують протизапальну терапію (сульфаніламіди, антибіотики). Рецидиви злоякісної меланоми є прямим наслідком нерадикальних операцій. У подібних випадках найчастіше виявляються віддалені метастази одночасно з виявленням рецидиву чи навіть до його появи. Чисто хіміотерапевтичне лікування застосовують у випадках розповсюджених форм, при наявності віддалених метастазів, використовуючи різні комбінації протипухлинних засобів, при цьому регресія пухлинних утворень спостерігається в 20-40% хворих. Метастазування. Як уже було сказано, злоякісна меланома здатна до дуже бурхливого метастазування не тільки лімфогенним, але і гематогенним шляхом. Метастазами найчастіше уражаються легені, печінка, головний мозок, а також нерідко спостерігають дисемінацію пухлинних вузликів по всій шкірі тулуба чи кінцівки. Варто мати на увазі й такий нерідкий варіант плину, коли хворий звертається з приводу збільшених лімфатичних вузлів тієї чи іншої ділянки. При ретельному опитуванні вдається встановити, що якийсь час назад йому з косметичною метою була видалена "бородавка". Ця безневинна "бородавка" була злоякісною меланомою, що надалі підтверджується гістологічним дослідженням вилучених збільшених лімфатичних вузлів. Прогноз. Прогноз для хворих із злоякісною меланомою дуже важкий, залежить від своєчасного діагнозу. Після видалення меланоми шкіри можуть бути оцінені фактори, що впливають на прогноз. Особливу роль відіграє ступінь інвазії пухлиною різних шарів шкіри, розвиток метастазів. При ранніх стадіях інвазії 5-літня виживаність складає 60-80%. Крім ступеня інвазії шкіри, на прогноз захворювання впливають локалізація пухлини, наявність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли й інші фактори. Велика частина хворих не доживає 5-літнього терміну, тривале видужання вдається отримати максимум у 30% хворих. Хворі з віддаленими або вісцеральними метастазами вмирають протягом 12 міс. Профілактика. Профілактика злоякісної меланоми зводиться до своєчасного видалення уроджених чи набутих невусів, що часто травмуються, а також до найсуворішої заборони видалення, припікання чи інших маніпуляцій, при різного виді родимках, бородавках та інших шкірних пухлинах. Варто мати на увазі можливість розвитку меланоми не тільки в шкірі, але й в інших органах (око, пряма кишка, жіночі статеві органи й ін.).   |