онкологія. онкологія-1 посібник. Зміст вступ 1 Загальна онкологія
 Скачать 4.22 Mb.
|
|
ЗМІСТ Вступ 1 Загальна онкологія 8 Методи діагностики та лікування пухлин 13 Хоспіси 28 Реабілітація онкохворих 31 Медична етика та деонтологія в онкології 34 Спеціальна онкологія Пухлини шкіри 40 Пухлини голови та шиї 49 Пухлини молочної залози 57 Рак легенів 68 Пухлини стравоходу і шлунку 75 Колоректальні пухлини 85 Злоякісні лімфоми 90 Пухлини сечової системи 93 Література 101 ВСТУП Вузлові питання Онкологія як наука Історичний огляд Структура онкологічної служби в Україні Епідеміологія злоякісних захворювань в Україні Онкологією називають область медичної науки і практики, що має своєю метою вивчення пухлинних захворювань (oncos - пухлина, logos - слово, наука), а також їх попередження, виявлення та лікування. Поняття «онкологія» ширше охоплює різні види пухлин, у тому числі і доброякісні, ніж поняття «канцерологія», що прийняте за кордоном і охоплює тільки злоякісні новоутворення. Безсумнівно, і група епітеліальних злоякісних пухлин (так званий рак) являє собою значну різноманітність пухлинних захворювань, і в міру розширення наших знань відбуватиметься дедалі більша диференціація пухлин, які все важче укласти в єдине найменування. До того ж термін «рак» (cancer) відноситься до числа тих, що випадково увійшли в медичні найменування. Зовнішня схожість обрисів запущеної злоякісної пухлини молочної залози з крабом або раком в давні часи послужило приводом до найменування цієї пухлини словом «рак», яке ніяк не відображає суті захворювання. Онкологія як медична спеціальність належить до спеціальностей, що виділилися для вивчення певної наукової проблеми, подібно фтизіатрії, ревматології, і деяким іншим. В стародавні часи пухлинні процеси нерідко змішувалися із запальними. Незважаючи на те що хірурги ще в доантісептичному періоді намагалися вирішувати питання лікування деяких зовнішньо розташованих злоякісних пухлин (рак нижньої губи, шкіри, молочної залози), науковий період розвитку онкології почався лише з другої половини XIX століття разом з розвитком мікробіології та гістології. З 70-х років XIX століття бере свій початок експериментальна онкологія, коли М, А. Новінський вперше показав можливість перещеплення пухлин від однієї тварини до іншої. Для розвитку онкології величезне значення мало відкриття рентгенівських променів (1895), радію (1898), радіоактивних ізотопів (30-і роки XX століття), а також блискучий розвиток хірургії та анестезіології. Успіхи вивчення різних канцерогенних агентів, пухлинних вірусів, введення в клінику ряду нових методів діагностики, розвиток методів епідеміології, застосування гормонів і хіміотерапевтичних препаратів для лікування ряду пухлин - все це відноситься до XX століття, кожне десятиріччя якого внесло багато нового у вивчення онкологічних питань. Протягом тривалого періоду вивчалися особливості новооутворювальних процесів і робилися спроби визначити поняття «пухлина». Злоякісні пухлини можуть бути первинно локалізованими і лише з часом давати метастази - поширення пухлинних клітин гематогенним або лімфогенним шляхом з реалізацією нових вогнищ пухлинного росту. Чинники, що викликають пухлинні захворювання або сприяють їх розвитку, до теперішнього часу вивчаються. Існують різні теорії та гіпотези, з яких жодна поки не може вважатися єдиною, загальноприйнятою теорією. Питання етіології і патогенезу пухлин вивчаються експериментальною онкологією, що користується різними моделями пухлинної патології на тварин. Широко використовується можливість перещеплення (трансплантації) пухлин в межах одного виду тварин. Розробляються також методи гетеротрансплантацпі пухлин, що дозволяють вивчити на тваринах пухлини, перенесені з інших видів тварин і, рідше, від людини. Однак методи гетеро-трансплантації складні і вимагають застосування спеціальних методик, що пригнічують імунітет, особливого підбору тварин. Велике значення в експериментальній онкології мають індуковані пухлини, викликані впливом різних канцерогенних агентів хімічної або фізичної природи. Вивчаються як модель і спонтанні пухлини тварин, тобто такі, які виникають самостійно, без втручання експериментатора. Особливим розділом досліджень є вивчення виникнення і розвитку пухлин в культурах тканин. Питання етіології і патогенезу пухлин людини в даний час широко вивчаються в епідеміологічних дослідженнях, що мають на меті дати глибокий аналіз статистичних матеріалів і з'ясувати залежність певних видів пухлин людини від різних умов життя, факторів зовнішнього середовища, звичаїв, звичок. Наиболее распространенным представлением о причинах опухолевых заболеваний является так называемая полиэтиологическая теория, предполагающая возможность развития опухолей под влиянием различных опухолеродных факторов. Найбільш поширеним уявленням про причини пухлинних захворювань є так звана поліетіологічним теорія, що припускає можливість розвитку пухлин під впливом різних факторів, що сприяють розвитку пухлини. До цих факторів поряд з факторами зовнішнього середовища, хімічними та променевими канцерогенними агентами відносяться зміни внутрішнього середовища організму, зокрема порушення гормонального балансу, і пухлинні віруси, значення яких в останні десятиліття для ряду пухлин тварин переконливо доведено. У поліетіологічну теорію укладається і можливість виникнення окремих пухлин на тлі ембріональних вад розвитку тканин. Поліетіологічним теорія виникла як шлях до примирення різних суперечливих теорій і гіпотез, кожна з яких спиралася на безсумнівно суттєві чинники, пов'язані з окремими видами пухлин тварин пли людини. Велику історію має вивчення хімічних канцерогенних агентів. Починаючи від раку сажотрусів, описаного П. Потт ще наприкінці XVIII століття, інтерес до цих чинників пройшов через багато років і особливо посилився після класичних досліджень Ямагіви і Ічікава (1916), що показали можливість отримання індукованих кам'яновугільним дьогтем моделей пухлин тварин. Відома велика кількість канцерогенних агентів, що відносяться до поліциклічних вуглеводнів, що мають місцеву пухлиннорідну дію, до аміноазосполук, що мають виборчу органотропну дію і деяким іншим класам сполук. Вивчення канцерогенних речовин проводиться не тільки з позицій з'ясування етіології пухлин, але має й інші завдання - виявлення цих факторів і усунення їх із навколишнього середовища людини з метою попередження утворення пухлин. Досліджуються так звані ендогенні канцерогенні речовини (Л. М. Шабад). Широко відомі канцерогенні можливості іонізуючих випромінювань, які вивчаються з моменту застосування в медицині рентгенівських променів. Дослідження в області вірусології привели до відкриття ряду вірусів, що викликають пухлини у тварин. Після відкриття вірусів, пов'язаних з пухлинами птахів (Еллерман-Банг, 1908; Раус, 1911), були виявлені віруси, що викликають папіломи і фіброми у кроликів (Шоуп, 1932), рак молочних залоз у мишей (Біттнер, 1936), кілька вірусів, викликають лейкози у мишей і щурів (Громміт, Н. П. Мазуренко), так званий вірус поліоми (Едді, Стюарт і ін), що викликає різні пухлини в різних видів лабораторних гризунів, і т. д. Встановлено факти подолання видових бар'єрів для деяких пухлиннорідних вірусів, наприклад показана можливість викликання вірусом курячої саркоми Рауса пухлин у тварин різних видів і навіть класів: у щурів, мавп, змій тощо (Л. А. Зільбер, Г. Я. Світло-Молдавський). Вплив вірусом Рауса на культуру тканини людини призводить до трансформації клітин; це робить реальним припущення, що зазначений вірус може бути пухлиннорідним і для людини. Поряд з цим встановлено можливість одержання в експерименті пухлин під впливом деяких аденовірусів, виділених з організму здорових людей. Таким чином, виявлено багато важливих факторів, що стосуються ролі вірусів у ненні ряду пухлин у тварин, і, хоча вірусна природа не доведена щодо злоякісних пухлин людини, питання це залишається дуже важливим. Вірусна теорія існує поряд з поліетіологічною як самостійна, так як є уявлення, що віруси відіграють роль у виникненні всіх пухлин, а різні канцерогенні агенти мають лише сприяюче значення. Отже, крім поліетіологічної теорії, існує моноетіологічна вірусна теорія раку. Разом з тим прихильники того чи іншого погляду надають великого значення змінам генетичного апарату клітини в процесі малігнізації, оскільки пухлинні властивості передаються у спадок наступним поколінням клітин. Цитогенетичні дослідження займають все більше місце в експериментальній онкології, але поки що важко сказати про те, яку роль відіграють при деяких пухлинах зміни хромосом. Сучасний розвиток цитології, електронної мікроскопії, імунології відкриває нові перспективи для експериментального вивчення пухлин і наближення цих досліджень до завдань онкологічної клініки. Клінічні дослідження все більшою мірою зв'язуються з даними експериментальних та епідеміологічних досліджень. Експериментальна онкологія тісно пов'язана і з безпосередньо клінічними завданнями. Вона вивчає в експерименті нові лікарські препарати до їх впровадження в клінічну практику, розглядає дію на пухлини променевих факторів і т. д. Необхідно коротко зупинитися на основних етапах розвитку онкології в нашій країні. Класичні дослідження М. Л. Новинського, виконані до 70-х років XIX століття, стали основою експериментальної онкології. Безсумнівно, роботи багатьох російських хірургів кінця XIX і початку XX століття грали свою роль у розвитку онкології, оскільки в цей період активно розроблялися багато хірургічних операцій, що мають значення для лікування пухлин. Особливе значення для вітчизняної онкології мало створення першого спеціального онкологічного інституту в Москві (нині Московський науково-дослідний онкологічний інститут ім. П. А. Герцена - МНІОІ ім. П. А. Герцена МОЗ РФ) в 1903 р. з ініціативи відомого хірурга Л. Л. Левшина. Створений ним інститут для лікування пухлин був далекий від сучасних науково-дослідних онкологічних інститутів. Він скоріше служив благодійним цілям піклування важко, невиліковно хворих, але був першим спеціальним закладом, який потім виріс у великий дослідницький інститут. Майже одночасно в 1906 р. в Петербурзі в системі Акушерсько-гінекологічного товариства був створений спеціальний комітет з вивчення і лікування хворих на рак. Пізніше комітет заснував Єленінську лікарню для бідних жінок в Петербурзі, що стала спеціальним закладом для хворих, що страждають на злоякісні утворення статевої сфери. Це були перші кроки до виділення онкологічної спеціальності, які потім було поступово здійснені завдяки активності, цілеспрямованості і визначним науковим успіхам Н. П. Петрова, який по праву вважається основоположником радянської онкології. Ще в 1910 р. Н. П. Петров написав перше вітчизняне керівництво з онкології - «Загальне вчення про пухлини». У 1916 р. опублікована монографія Кронтовского «Матеріали порівняльної і експериментальної патології пухлин». Таким чином, до першої світової війни були вже закладені деякі основи онкології як окремої галузі медицини, але війна зруйнувала цю роботу, і навіть Московський онкологічний інститут був тимчасово закритий і відкрився знову тільки в 1920 р. У 1918 р. в Ленінграді був відкритий Центральний рентгенорадіологічний та онкологічний інститут, керований видатним рентгенорадіологом М. І. Неміновим. У цьому інституті був організований спеціальний відділ експериментальної морфології пухлин (керований Г. В. Шором), в якому почали готуватися кадри онкологів-експериментаторів. У 1920 р. був відновлений Московський інститут для лікування пухлин. Керівником московської школи онкологів став П. А. Герцен - найвизначніший хірург і блискучий організатор, чиє ім'я носить тепер цей інститут. У тому ж 1920 р. були створені онкологічний і рентгено-радіологічний інститути в Харкові та Києві. У Харкові працювали видатний радіолог Г. Хармандарьян, найкращий хірург А. В. Мельников, видатний спеціаліст по культурі тканини А. Д. Тимофєєвський. У 1925 р. проходила 1-а Всеросійська нарада з проблеми раку під головуванням Н. А. Семашко. У 1926 р. в Ленінграді був створений Інститут онкології, довгі роки очолюваний Н.Н. Петровим, потім А. І. Серебровим і А. І. Раковим. Цей інститут нині носить ім'я Н. Н. Петрова. Н. Н. Петров був видатним і різнобічним хірургом, він багато займався експериментальною онкологією і заклав основи всієї системи організації протиракової боротьби в СРСР. Йому належать блискучі багаторічні дослідження з експериментального отримання злоякісних пухлин у мавп. Н. Н. Петров організував і очолив першу кафедру онкології в Ленінградському державному інституті удосконалення лікарів. Він був автором і редактором багатьох посібників лауреатом Ленінської і Державної премій. У 1931 р. відбувся I Всесоюзний з'їзд онкологів в Харкові. У 1934 р. була створена спеціальна система організації протиракової боротьби в СРСР. Відразу ж після перемоги у Великій Вітчизняній війні були прийняті заходи по поліпшенню онкологічної допомоги населенню. У 1945 р. була остаточно оформлена система організації протиракової боротьби. У 1947 р. відбулася 1-а Всесоюзна онкологічна конференція. З цього часу конференції стали проводитися систематично (2-а - в 1958 р., 3-я - в 1965 р.). У 1952 р. був організований найбільший онкологічний інститут у системі АМН СРСР Інститут експериментальної і клінічної онкології (нині Онкологічний науковий центр АМН РФ), що є в даний час головним науковим закладом з онкології поряд з Інститутом імені: Н. Н. Петрова. Велике значення для радянської онкології мало проведення в Москві в 1962 р. VIII Міжнародного протиракового конгресу, який залучив понад 5000 учасників з різних країн. II (Таллінн, 1972) і III (Ташкент, 1979) Всесоюзні з'їзди онкологів підвели підсумки наукових досліджень та практичних досягнень тих років. Струнка система протиракової боротьби, яка існує в нашій країні, виправдала себе і принесла відчутні результати в справі діагностики та лікування онкологічних захворювань. Організація онкологічної допомоги в Україні В Україні існує єдина система організації онкологічної служби, яка має республіканські, обласні та периферичні підрозділу. У Міністерстві охорони здоров'я України передбачена посада головного онколога, який очолює організаційні та методичні заходи, здійснювані в межах країни. Методичне керівництво онкологічною службою України здійснює Інститут онкології Академії медичних наук України. В обласних центрах функціонують обласні онкологічні диспансери (ОД) - спеціалізовані лікувально-профілактичні установи з надання онкологічної допомоги населенню. Основні завдання ОД: · Спеціалізована кваліфікована поліклінічна та стаціонарна, консультативна та лікувальна допомога населенню; · Організаційно-методичне керівництво онкологічними та лікувально-профілактичними установами загальної мережі в своїх регіонах; · Спеціалізація та підвищення кваліфікації медичних працівників з онкології; · Систематичний аналіз захворюваності і смертності в регіоні, з'ясування причин пізньої діагностики та розробка заходів щодо їх усунення; · Диспансеризація груп ризику; · Профілактичні огляди населення для виявлення онкологічних хворих; · Санітарно-просвітня робота. Як правило, обласні онкологічні диспансери мають організаційно-методичне відділення, поліклінічно-диспансерне відділення, профільні клінічні відділення: хірургічне, радіологічне, гінекологічне, відділення пухлин голови та шиї, хіміотерапевтичне та інші. Крім того, в диспансерах передбачені відділення рентгенівської та радіонуклідної діагностики, ендоскопічної та ультразвукової діагностики, клінічні та цитологічні лабораторії та інші. На базі багатьох ОД працюють кафедри онкології. Такі ОД називаються клінічними. Кафедри разом з базовими ОД реалізують широкомасштабні плани розвитку онкологічної науки і практики, здійснюють підготовку студентів та вдосконалюють знання лікарів з питань онкології, забезпечують належний професійний рівень базової установи, впроваджують в практику досягнення онкологічної науки і проводять наукові дослідження. В Україні функціонує два науково-дослідних інститути онкологічного та рентгенорадіологічного профілю, 45 онкологічних диспансерів (у тому числі 24 обласних та 1 республіканський), один онкологічний центр в м. Києві, 699 онкологічних кабінетів (відділів). МОЗ України вважає, що лікування онкологічних хворих (за невеликим винятком) повинно здійснюватися лише в онкологічних установах, оскільки складність лікування і необхідність застосування комплексних Встановлено, що тривалість життя хворих, які лікувалися в ОД в 2,0 - 2,5 рази більше, ніж у загальній лікарняній мережі. Злоякісні новоутворення - одна з найважливіших медико-біологічних і соціально-економічних проблем не тільки в Україну, а й в усьому світі. Захворюваність і смертність від раку стабільно зростає, ризик їх збільшується у зв'язку з нестабільним економічним станом в країні, несприятливою екологічною ситуацією та значним постарінням населення. Починаючи з 1953 року в нашій країні, була введена обов'язкова реєстрація онкологічної захворюваності, а в 1956 році - смертності населення від злоякісних пухлин. Вивчення особливостей поширення злоякісних пухлин серед населення, оцінка ефективності комплексу протиракових заходів спираються на достовірні дані та використання надійних методичних розробок онкологічної статистики, які забезпечують збір, обробку, збереження та оперативне використання матеріалів захворюваності та смертності від онкологічних захворювань. Епідеміологія злоякісних пухлин Онкоепідеміологна ситуація в Україні та в окремих її регіонах, на основі даних довгострокового моніторингу, характеризується безперервним зростанням рівня онкологічної захворюваності населення. Так, якщо в 1980 році число вперше зареєстрованих хворих становила 238,3 на 100000 населення, то в 1999р. ця величина досягла 317,2 на 100 000 населення Україні. Це означає, що в Україні щодня виникає 433 нових випадки раку або 18 випадків щогодини, що свідчить про інтенсивність і масштабності цього процесу. Вже сьогодні ризик захворіти на рак становить для чоловіків 26%, а для жінок - 17%, тобто протягом життя кожен четвертий чоловік і кожна шоста жінка мають імовірність захворіти злоякісною пухлиною. Слід зауважити, що рак - це причина більш 15% всіх смертей в Україні і поступається лише смертності від серцево-судинних захворювань. Серед померлих від злоякісних пухлин 35% - особи працездатного віку. Злоякісні новоутворення є причиною 21 - 26% всіх випадків інвалідизації населення. Аналіз динаміки захворюваності окремими нозологічними формами за останні роки свідчить про постійне зростання ураження населення на рак щитовидної залози (7,4% щорічно), рак передміхурової залози (6,0%). Досить швидкими темпами зростають раки ротової порожнини і глотки, які у чоловіків за темпами вийшли на перше місце. Ефективність лікування хворих злоякісними пухлинами в сучасних умовах залежить, головним чином, від їх ранньої та своєчасної діагностики. Фатальність онкологічної хвороби в найбільшій мірі обумовлена пізнім її виявленням. Тим не менше, стан діагностики злоякісних новоутворень залишається незадовільним. Лише 22% - 25% хворих на рак слизової оболонки порожнини рота потрапляють в спеціалізовані онкологічні установи з I - II стадіями захворювання. Ще гірше йдуть справи з виявленням злоякісних пухлин верхньощелепної пазухи. За даними Мухіна М.В., Кабакова Б.Д., Процика В.С., які не втратили актуальності до теперішнього часу, своєчасна діагностика цих пухлин була лише у 9,1% хворих. В останні роки розробляється автоматизована система обробки інформації про онкологічних хворих (АСОІ "Онкологія"), яка дозволяє своєчасно і повно використовувати на базі комп'ютерів дані онкологічної статистики як в області управління медичною службою, так і в плані наукової роботи. Таким чином, онкологічна служба побудована за диспансерним принципом і має суворо окреслені функції і завдання, спрямовані на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію онкологічних хворих, а також на диспансерне спостереження за ними після лікування. Слід особливо підкреслити, що враховуючи напружену онкологічну ситуацію в Україні, в систему протиракової боротьби повинні включитися не тільки онкологічні установи, а всі лікувально-профілактичні установи, у тому числі й стоматологічні. Протиракова боротьба в Україні регламентується основними директивними документами по онкології: Наказ № 208 МОЗ України від 30.12.1992г. "Про заходи подальшого поліпшення і розвитку онкологічної допомоги населенню"; - Наказ № 10 МОЗ України від 22.06.1996г. "Про створення національного канцер-реєстру України"; - Відомча інструкція "Рекомендації за обсягом необхідних діагностичних досліджень при основних формах злоякісних новоутворень", затверджена МОЗ України в 1992р. -Відомча інструкція "Інструкція по формуванню та диспансерному спостереженню груп підвищеного ризику щодо захворювання злоякісними новоутвореннями і хворих попередніми (передпухлинними) захворюваннями", затверджена наказом МОЗ України № 192 від 07.04.1986г. Графічна схема Структура онкологічної служби в Україні  Таблиця 1. Десять найбільш поширених онкозахворювань в Україні за 2000 р. (у % до загальної кількості випадків)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||