онкологія. онкологія-1 посібник. Зміст вступ 1 Загальна онкологія
 Скачать 4.22 Mb.
|
|
Основні завдання паліативної допомоги: - Забезпечення достойного завершення земного життя, - Знеболення та пом'якшення інших симптомів, що турбують хворого; - Підтримка у хворого прагнення до життя, визначення смерті як природного процесу, - Психологічна та духовна підтримка хворого; - Забезпечення системи заходів, що підтримують у хворого здатність якомога триваліше вести активне життя, аж до самої смерті; - Забезпечення допомоги сім'ї хворого під час його хвороби, а також його кончини. Людство завжди так чи інакше піклувалося про вмираючих, нужденних, бідних. Кожне суспільство та релігія проявляли своє милосердя по-різному, але його суть незмінна: дати притулок, нагодувати, обігріти, заспокоїти, підтримати. Ще в Київській Русі благодійність та милосердя вважалося обов'язковим для більшості членів суспільства – князі нерідко давали обіди бідним людям, при їх дворах жили «божі» люди. При кожному монастирі (а їх на наших теренах було чимало) обов'язково існували богадільні, де знаходили притулок хворі та знедолені. Монахи опікувалися цими людьми, лікували їх тіло і душу. Та лише у наш час ідеї милосердя і гуманізму мають шанс отримати систему стандартів, гарантованих кожному членові суспільства. Активно розвивається галузь, основним завданням якої є покращення якості життя та полегшення страждань невиліковно хворих. У 1967 році в передмісті Лондона в притулку Святого Христофора Сесілія Сандерс організувала перший хоспіс сучасного зразка. У 1981 році Всесвітня Організація Охорони Здоров'я прийняла так звану Ліссабонську декларацію – перелік прав пацієнта, серед яких окремо виділено право на смерть з гідністю. У 1986 році ВВОЗ прийнято «сходинки знеболення» У 1988 році для поширення ідеології паліативної допомоги була створена Європейська Асоціація паліативної догляду (ЕАРС) . Нині ця організація об'єднує волонтерів, добровольців, усіх людей доброї волі, зусилля яких спрямовані на розробку підходів до паліативного лікування, соціальної роботи, культурних і антропологічних питань приречених хворих. Нині в організації понад 6000 постійних членів, що представляють багато країн та всі напрямки медицини, що стосуються догляду за пацієнтами з прогресуючими і термінальними формами раку та іншими захворюваннями. ЕАРС вносить значний внесок у суспільний розвиток, фокусуючи увагу на інформаційному обміні, на організації освітніх ініціатив та конференцій, об'єднуючи роботу професіоналів у цій галузі. Кожні два роки Асоціація збирає фахівців На Європейському рівні перший конгрес з паліативного обслуговування проводився в Міланському університеті (Італія) 23-25 квітня 1988р.; Він став відправним моментом в історії створення ЕАРС. Завдяки ініціативі професора Вітторіо Вентафріда (Vittorio Ventafridda) і була заснована ЕАРС, до складу якої увійшли 42 члени. Ця подія сталася 12 грудня 1988 року. У 1990 році ВВОЗ публікує доповідь експертів «Знеболення при раку і паліативний рух» - таким чином паліативна допомога як самостійний напрямок діяльності отримує офіційне міжнародне визнання. В багатьох країнах починають створюватися перші національні об'єднання і асоціації хоспісної та паліативної допомоги: NHPCO та IAHPC (обидві США), EAPC (Італія), Help The Hospises (Великобританія). У 2002 році уже у восьми країнах розроблені та створені національні стандарти з надання хоспісної допомоги. У 2003 році Комітет Міністрав Ради Європи розробив рекомендації державам – учасницям організації паліативної допомоги. Серед країн СНД першою почала розвивати напрям паліативної допомоги Росія. В 1990 році Віктор Зорза заснував Російсько-британську асоціацію хоспісів і видав книгу «Шлях до смерті. Жити до кінця». В тому ж році під Ленінградом відкрито Лахтінський хоспіс. В Україні перші хоспіси - у Львові, Івано-Франківську, Коростені Житомирської області було відкрито за сприяння міжнародних організацій. Зараз в Україні є близько 20 хоспісів та центрів паліативної допомоги, що діють на різних засадах: державні, благочинні, комунальні. Звичайно, не всі вони відповідають міжнародним стандартам паліативного догляду. Але те, що вони є -- означає тільки одне: полегшення чиїхось страждань, виконання чиєїсь останньої волі і чийсь спокій на останній земній дорозі. Адже хоспіс це не просто, як дехто вважає, медичний заклад, куди госпіталізують важких окологічних хворих незадовго до смерті. Насправді, хоспіс – не стільки місце, скільки філософія, своєрідна ідеологія життя і смерті, поєднання зусиль суто медичних із зусиллями духовними. Це концепція всебічної допомоги, полегшення болю не тільки хворому, але і його родичам. В хоспісах важке захворювання розглядається під кутом страждань хворого та його найближчого оточення. В той же час ці страждання можна значно полегшити, якщо найближчі люди все знатимуть про стан хворого, доглядатимуть за ним. У діяльності хоспісу не обійтися без волонтерів, людей, які доглядають хворих не з обов'язку, а з людинолюбства, за покликом душі. Реабілітація онкохворих У зв'язку з успіхами в своєчасному розпізнаванні злоякісних новоутворень, організацією і впровадженням стрункої системи лікування хворих з онкологічними захворюваннями, розширенням арсеналу лікарських засобів змінилася картина результатів лікування хворих і значно покращився трудовий прогноз. На кінець 2006 р. на обліку онкологічних установ налічувалося 451,7 тис. хворих із злоякісними пухлинами, з них 86% віднесено до III клінічної групи, тобто практично здорових. Повернення до суспільно корисної праці цієї групи населення, питання визначення їх працездатності та раціональне працевлаштування є досить важливими в системі заходів, що включають в себе медичну, професійну і психологічну реабілітацію. Можливість реабілітації хворих слід враховувати вже при розробці плану радикального лікування хворих. Це, насамперед, стосується раціонального оперативного втручання, застосування якого дасть найкращі результати не тільки щодо позбавлення хворого від пухлини, а й дозволить сподіватися на збереження функціональних здібностей органу та відновлення працездатності.Тому украй важливо залежно від локалізації процесу, його поширеності і форми росту застосовувати адекватні методи лікування, оскільки міра працездатності хворого значною мірою залежить від об'єму хірургічного втручання. Тяжчі наслідки в сенсі відновлення функції спостерігають при операціях на вісцелярних органах, причому екстирпацію органу хворі переносять важче, ніж його резекцію. В арсеналі хірургічних втручань у хворих з онкологічними захворюваннями значно більшу питому вагу повинні зайняти резекції. Застосування розширених лобектомій при раку легені, черевно-анальних і внутрішньочеревних резекцій при раку прямої кишки субтотальних резекцій і кишкових вставок при тотальних гастректоміях і ряду інших сучасних операцій дозволяють поєднувати радикальне лікування зі збереженням здібностей організму до адаптації і відновлення порушених функцій. Вдосконалення методів діагностики злоякісних пухлин і звернення хворих до хірургів у більше ранніх стадіях захворювання дозволяють застосовувати втручання у більшого числа хворих і завдання полягає в оволодінні цими операціями хірургами загальнохірургічних відділень. У наступне завдання по реабілітації цих хворих входить проведення заходів, спрямованих на попередження рецидивів і метастазів пухлини. Ця робота також починається ще при складанні плану лікування. Застосування комбінованих методів лікування, коли радикальне оперативне втручання доповнюється перед- або післяопераційною променевою або хіміотерапевтичною дією на пухлину, дозволяє провести операцію більше абластично і поліпшити віддалені результати. Профілактику рецидивів і метастазів пухлини слід проводити упродовж усього життя хворих. Тут має значення застосування засобів і методів, що дозволяють підвищити захисні сили організму : імуностимуляторів, раціональних фізіотерапевтичних засобів санаторно-курортного лікування. У зв'язку з цим назріло питання про перегляд існуючих інструкцій, що забороняють санаторно-курортне лікування усім цим хворим, оскільки дослідженнями останніх років показана необгрунтованість такої тактики. Хворих, що отримали радикальне лікування з приводу злоякісних новоутворень, що не мають ознак рецидиву або метастазів пухлини, за відсутності серйозних функціональних порушень з боку внутрішніх органів необхідно направляти в санаторії, на курорти будинки відпочинку. При цьому слідує, поза сумнівом, приділяти особливу увагу вибору виду курортного лікування. Комплекс відновної терапії, що включає лікувальну фізкультуру, у тому числі і медикаментозне лікування, а можливо і гідротерапію дозволить хворим після мастектомії швидше відновити функцію верхньої кінцівки, зменшити число пізніх післяопераційних ускладнень (контрактури плечового суглоба і лімфостаз). Раціональне дієтичне харчування хворих оперованих з приводу пухлини шлунку або кишковика, призводить до досконалішої адаптації до нових умов травлення. для відповідної патології з обмеженнями для хворих з онкологічними захворюваннями. До цих обмежень відносяться повне виключення дії масивних ультрафіолетових опромінень, загальних теплових і грязьових процедур. Місцеві теплові процедури за свідченнями можливі якщо тепловій дії не піддається зона раніше ураженого пухлиною органу. Слід уникати напряму вилікуваних від пухлин на південні курорти у весняно-літній час, передусім, внаслідок надмірної сонячної радіації, можливості перегрівання і неминучої акліматизації, яка приносить у таких випадках шкоду хворим. Слід ширше використовувати можливості місцевих санаторіїв для доліковування цих хворих. Важливим етапом реабілітації згаданих хворих є період адаптації організму до нових умов існування. У онкохворого окрім анатомо-фізіологічного пристосування велике значення має психологічна адаптація, а думка про приреченість хворого злоякісною пухлиною є дуже негативним чинником. Роль лікаря-онколога, що лікує, в цьому питанні важко переоцінити, бо уміле виховання переконаності в сприятливому тривалому безрецидивном результаті і необхідності приносити користь сім'ї і суспільству надзвичайно важливе. В період лікування, незалежно від його характеру, хворі із злоякісними пухлинами визнаються непрацездатними і їм видається лікарняний листок відповідно до законодавства. Основні принципи визначення працездатності після закінчення спеціального лікування хворих зводяться до наступного: основна маса хворих, яким зроблено радикальне лікування, визнаються інвалідами II групи впродовж першого року після закінчення лікування; у подальші роки міра працездатності визначається з урахуванням ряду об'єктивних чинників, що грають первинну роль в подальшому прогнозі захворювання. До них відносяться: 1) вік хворого; 2) стадія розвитку пухлини до моменту лікування; 3) термін що пройшов після лікування; 4) характер лікування (радикальне, паліативне, комбінація різних методів лікування); 5) органне розташування пухлини і її локалізація; 6) ускладнень, викликаних застосуванням променевої або хіміотерапії; 7) дані гістологічного дослідження пухлини; 8) загальний стан хворого і характер розвитку пухлинного процесу до моменту огляду; 9) соціальних чинників (професія, умови праці і побуту). Вік у визначенні працездатності хворого грає велику роль у зв'язку з особливостями течії пухлинного процесу і відновлення захисних сил організму в різних вікових групах. Стадія захворювання є одним з вирішальних чинників у визначенні групи інвалідності. При ранніх формах раку (коли лікування досягається економною програмою), працездатність відновлюється в перші місяці після лікування. При запущених же формах новоутворень будь-які умови і види праці неможливі і хворі визнаються інвалідами II, а при подальшому прогресі захворювання - I групи інвалідності. Тривалий (5-річний) безрецидивный період після лікування є сприятливим чинником в оцінці працездатності хворого. Характер проведеного лікування, використання тих або інших лікувальних способів, що відрізняються різною мірою травматичности, в цілому грають істотну роль в оцінці працездатності хворих. Паліативне лікування незалежно від того який безпосередній ефект, не дозволяє сподіватися на стійке лікування хворих. Це визначає тактику ЛТЕК, що встановлює в таких випадках II і I групи інвалідності. Хірургічне лікування при дотриманні принципів радикалізму нерідко є великим втручанням, що нівечить, і вимагає значного терміну для адаптації організму до нових анатомо-фізіологічних умов. Тому при порожнинних операціях що особливо спричиняють за собою незручності перебування в колективі (екстирпація прямої кишки), хворі є інвалідами II групи триваліший час. При визначенні групи інвалідності і працездатності хворих, що перенесли химио - і променеву терапію необхідно враховувати наявність і тривалість лейкотромбоцитопенії, променевих реакцій і ушкоджень, а тих, що лікувалися гормонами - міру порушення функції надниркових залоз та ін. ендокринних органів. При ряду нозологічних форм злоякісних новоутворень (системні захворювання, рак молочної залози, передміхурової залози, семінома, рак яєчників, хоріонепітеліома та ін.) слід брати до уваги необхідність проведення повторних протирецидивних курсів хіміо-, гормонального і променевого лікування, оскільки це поза сумнівом відбиватиметься на мірі працездатності хворих. Локалізація пухлини нерідко грає вирішальну роль в прогнозі захворювання. Як відомо, лікування раку легені, стравоходу, шлунку, печінки підшлункової залози все ще недостатньо ефективно. Тому ці хворі навіть в ранніх стадіях комісуються ЛТЕК як інваліди II і навіть I групи. Велике значення для визначення трудового прогнозу має локалізація пухлини в самому органі. При високому розташуванні ракового процесу в прямій кишці вдається виконати сфінктерозберігаючу операцію, що відносно трудового прогнозу є сприятливим чинником. При розташуванні пухлини в кардіальному відділі шлунку нерідко доводиться прибігати до гастректомії, що призводить до ряду обтяжливих порушень травної функції. При субтотальних резекціях шлунку, які виконуються при локалізації пухлини в дистальних відділах цього органу, такі порушення зустрічаються рідше. Особливо важливий при оцінці працездатності хворих облік морфологічних особливостей пухлини оскільки залежно від гістологічної форми пухлини можна припустити більше або, навпаки, менш сприятлива течія пухлинного процесу. Велику роль грають соціальні чинники - професія, умови праці і побуту. Іноді навіть при таких відносно сприятливо протікаючих формах новоутворень, як рак шкіри і губи, хворі вимушені змінювати професію або місце роботи, щоб уникнути шкідливих дій посиленої ультрафіолетової радіації, обвітрення, дрібних травм. З іншого боку, при ряду професій (висококваліфікована розумова і творча праця) хворі повертаються до роботи безпосередньо після лікування, не проходячи ЛТЕК. Зважаючи на сприятливу дію на психіку повернення хворого до праці можна і повинно рекомендувати і дозволяти (за бажання хворого) повернення в колектив і суспільство з певними обмеженнями працездатності. Цьому повинні сприяти працевлаштування, перенавчання створення сприятливих умов для роботи - скорочений робочий день, робота в домашніх умовах та ін. Реабілітація онкохворих, питання визначення їх працездатності і працевлаштування - це складний комплекс заходів, який необхідно послідовно проводити як в найближчому періоді після завершення лікування, так і упродовж подальших років щоб отримати найбільш сприятливі результати. Усе викладене вище за особливість методичного підходу до забезпечення кваліфікованої експертизи тимчасової і стійкої непрацездатності при злоякісних новоутвореннях вимагають створення спеціалізованих онкологічних ЛТЕК або, як мінімум участі кваліфікованих онкологів при експертизі хворих на рак на загальних ЛТЕК. Медична етика та деонтологія в онкології Медична деонтологія - наука про лікарський обов’язок (грец. deon – обов’язок, logos - слово, наука). Вона являє собою сукупність етичних норм при виконанні медиком своїх професійних обов'язків і заснована на гуманізмі в його широкому розумінні. Питання лікарської деонтології займають особливе місце в онкологічній практиці. Це пов'язано з тим, що при онкологічних захворюваннях самолікування практично не буває і одужання хворого цілком залежить від компетенції лікаря; страх населення перед злоякісними пухлинами особливо великий, поширена думка про безперспективність лікування. Актуальність деонтологічних питань в онкології обумовлена тим, що в більшості випадків навіть при початкових стадіях захворювання лікар не може бути впевнений у повному вилікуванні пацієнта. До питань деонтології відноситься правильне спілкування з родичами пацієнтів, організація роботи медичного колективу, правильний вибір оптимальних методів лікування, захист хворого від ненаукових способів лікування, відволікаючих від необхідного лікування, що часом завдає непоправної шкоди. В основі успішного рішення цієї проблеми провідна роль належить лікареві-онкологові, його особі, професійній обізнаності. В онкологічній клініці знаходяться, в основному, хворі з важкою недугою. Працюючи з ними і віддаючи належне методам діагностики і лікування, онколог не має права забувати гуманну суть лікарської професії. Слово лікаря, що має у хворого авторитет, має дуже велике значення. В той же час, висловлений у присутності пацієнта сумнів, невпевненість інтонації, розгубленість можуть нанести збиток його взаємовідносинам з тим, кого він лікує Завдання лікаря - заспокоїти пацієнта і психологічно підготувати до майбутнього лікування, вселивши віру у виліковність захворювання. Уміння добитися потрібного контакту з хворим вимагає певного досвіду, але часто залежить і від особистих якостей лікаря. Онкологічні хворі відчувають сильний емоційний стрес, пов'язаний з підозрою про можливість злоякісного новоутворення, необхідністю тривалого обстеження, перебуванням в стаціонарі, оперативним втручанням і очікуванням результату гістологічного дослідження, проведенням променевої, хіміотерапії. Емоційний стрес є поштовхом для запуску ланцюга нейроендокринних реакцій, що призводять до психосоматичних розладів. Завдання лікаря полягає в тому, щоб при спілкуванні з пацієнтом зменшити або нейтралізувати стресову реакцію. Це має позитивне значення для загального стану хворого, перебігу захворювання, подальшу трудову і соціальну реабілітацію. Особливе значення має правильний психологічний підхід до хворого, це свого роду психотерапія вже на першому етапі контакту лікаря і пацієнта. Зміни в психіці пацієнтів проходять наступні стадії адаптації : - стадія шоку після отримання інформації про захворювання; - стадія заперечення, витіснення інформації; - стадія агресії, пошуку причини хвороби; - стадія депресії, невіри в лікування і допомогу оточення; - стадія спроби змови з долею (звернення до нетрадиційних методів лікування, до релігії, дієта, голодування, гімнастика); - стадія прийняття хвороби, переосмислення життя, виникнення нових цінностей. Перераховані стадії не завжди слідують в описаному порядку, у кожного хворого тривають різний час, усі вони можуть існувати і одночасно. Психологічна корекція повинна відповідати стадіям адаптації, стану пацієнта, його психологічним особливостям і плавно готувати його для переходу в наступну стадію адаптації. Онкологічне захворювання служить потужним стресом для самого пацієнта і його сім'ї, наслідком якого є психічна травма, не завжди пов'язана з фізичним самопочуттям хворого. Онкологічний хворий опиняється в складній життєвій ситуації: лікування вимагає мобілізації фізичних і душевних сил, тоді як хвороба, лікування і пов'язані з ними переживання призводять до значних психологічних, фізичних і біохімічних змін, які виснажують організм пацієнта. Психологічна допомога онкологічному хворому, включаючи психотерапію, надається під час лікування в стаціонарі і після виписки з нього, сприяє кращому пристосуванню до хворобі і подоланню наслідків, викликаних лікуванням. До питання раціонального інформування пацієнта про істинний діагноз слід підходити індивідуально. У кожному конкретному випадку лікар вибирає єдино правильну лінію поведінки. Це визначається характером і стадією захворювання, психологічними особливостями хворого, його віком, професією, відношенням до пропонованих методів дослідження і лікування, соціальним оточенням і соціокультурною приналежністю пацієнта, країни і нормами, що склалися в ній, традиціями і установками лікувальної установи, а також рівнем професійних знань лікаря. У більшості випадків пацієнта не повідомляють про наявність у нього раку або іншої злоякісної пухлини, оскільки це викликає велику психологічну травму. При бесіді лікаря з хворим, наприклад, раком шлунку на питання про діагноз можна сказати про виразку або поліп шлунку з проліферативними змінами клітин, про різновид пухлини або передпухлинне захворювання. До рук хворого не повинні потрапляти медична документація і дані, що підтверджують діагноз злоякісної пухлини. У присутності пацієнта дотримується обережності при аналізі рентгенограм і результатів спеціальних досліджень. У документах (довідках, виписках з історій хвороби), які видають на руки хворому злоякісним новоутворенням при виписці із стаціонару або при напрямі на обстеження і лікування, зазвичай вказується діагноз "органічне захворювання" шлунку, шкіри, молочної залози і так далі. Цими ж термінами користуються при огляді хворих із студентами і на обходах, уникаючи таких слів, як "рак", "саркома", "метастаз", "cancer", "занедбана форма захворювання", "III і IV стадії захворювання". Так, при зборі анамнезу, уточненні спадкової схильності питанню чи "були злоякісні пухлини у найближчих родичів"? можна віддати перевагу варіанту на "чим хворіли або від якого захворювання померли батьки, інші родичі"?. Виключення може бути зроблене лише при недооцінці хворим серйозності положення і відмові від обстеження і лікування. У разі відмови хворого від радикального лікування з хорошим прогнозом ведеться розмова про можливий злоякісний процес. Повідомлення істинного діагнозу - завдання тільки дуже досвідчених лікарів, що добре розбираються в людях, здатних стежити за їх реакцією і знаходити такі вирази, які несуть за собою мінімальну емоційне навантаження, не ранять пацієнта. Головним в правдивому діагнозі є прагнення лікаря підтримати в хворому надію. Для здійснення цього завдання корисна бесіда на тему прогнозу хвороби. Лікар змальовує перспективу лікування, виходячи з результатів наукових досліджень або грунтуючись на прикладах благополучних результатів такого ж захворювання у конкретних, відомих хворому людей. Діагноз можна повідомити тільки тоді, коли хворий до цього підготовлений, коли існує реальна можливість його зцілення або істотного продовження життя. Багато онкологів, зарубіжних і ряд вітчизняних, у взаємовідносинах з онкологічними хворими дотримуються тактики, орієнтованої на правду. Це пов'язано з правовими аспектами цієї проблеми (людина має бути правильно орієнтована в стані свого здоров'я і має право на самостійний вибір методу лікування). Проте якої б точки зору не дотримувався лікар, головним є його прагнення підтримувати в хворому надію на одужання, наскільки це можливо. Торкаючись з позицій медичної деонтологии профілактичних оглядів населення, диспансеризації і спостереження за групами осіб підвищеного ризику з метою раннього виявлення пухлин, слід пам'ятати про ту психічну травму, яку можна викликати випадково пущеним словом, і дотримуватися обережності у своїх висловлюваннях. Буває досить складно переконати хворого в доцільності повного клінічного обстеження в умовах онкологічної установи, і тільки дбайливий підхід, уважне відношення можуть понизити почуття страху, зменшити тривогу, створити сприятливі умови для обстеження і подальшого лікування. При напрямі хворих з підозрою на злоякісну пухлину на консультацію в онкологічний диспансер зазвичай пояснюють, що консультація онколога потрібна для виключення пухлини. Хворих, що підлягають спеціальній терапії, психологічно готують до думки про можливість операції або променевого лікування, не кажучи, проте, про це, як про беззаперечний факт, оскільки внаслідок поширеності процесу або супутньої патології лікування в спеціалізованій установі може бути знехтуване. Ряд пацієнтів відмовляється від лікування, що може бути пов'язано зі страхом перед майбутньою операцією, зневірою в можливість лікування, представленням про можливість вилікуватися травами або «домашніми» засобами. Якщо літній хворий побоюється за результат операції через супутню патологію, перенесені захворювання або колишньій негативний досвід хірургічних втручань, йому пояснюють, що перед вирішенням питання про операцію буде проведено відповідне обстеження, лікування; особам з підвищеною збудливістю доцільне призначення бромідів, антидепресантів, транквілізаторів. Пацієнтів молодого віку лякає калічущий характер операції (накладання протиприродного заднього проходу, видалення органа). У таких випадках лікар, не розкриваючи істинного характеру захворювання, переконує хворого у відсутності інших можливостей лікування, в необхідності оперативного втручання, а також інформує про можливість виконання реконструктивно-відновлювальної операції, протезування. Ряд хворих, які дізналися або передбачають наявність у себе злоякісної пухлини, відмовляються від лікування, вважаючи захворювання невиліковним. У бесіді пацієнту пояснюють, що остаточний діагноз буде встановлений тільки після дослідження препарату під мікроскопом і якщо дійсно буде виявлений рак, то, безумовно, в ранній стадії, коли можливе повне лікування, а відмова від лікування призведе до втрати часу та поширенню процесу, можливість лікування в такому разі стане сумнівною. Відмова від терапії може бути пов'язана і з хорошим самопочуттям хворого, коли пухлина виявлена випадково на тлі повного здоров'я. Це обумовлено тим, що злоякісні новоутворення найчастіше, особливо на ранніх стадіях, протікають малосимптомно або безсимптомно, не страждає загальне самопочуття, і часом хворі неадекватно оцінюють свій стан. У такій ситуації пацієнт сподівається на помилку в діагнозі і не вірить в необхідність лікування (реакція заперечення). Таким хворим роз'яснюють серйозність становища, говорячи про пухлину у вигляді припущення, і тільки в крайній ситуації про наявність пухлини, виявленої в ранній, виліковної стадії. Відмова хворого від лікування розглядається як один з показників організації роботи лікувального закладу. У хворих, вилікуваних від раку, нерідко спостерігається підвищена недовірливість, почуття тривоги, пригніченості; всяке порушення самопочуття трактується ними як рецидив захворювання. Лікар зобов'язаний уважно поставитися до пропонованих скарг, провести ретельний огляд, при необхідності використовувати інструментальні методи дослідження, щоб не пропустити рецидив захворювання або появи метастазів і заспокоїти хворого. Велику допомогу в цьому відношенні надає сприятлива обстановка в сім'ї. Інкурабельних онкологічних хворих не існує. Хворі з занедбаними формами злоякісних пухлин підлягають симптоматичному або паліативному лікуванню, здійснюваному лікарями за місцем проживання хворого при узгодженні з онкологами. Якщо занедбаність процесу встановлена після обстеження і пробного лікування в стаціонарі, то пацієнту повідомляють про наявність будь-якого неонкологічної захворювання, яке або вилікуване, або підлягає подальшому лікуванню за місцем проживання. Взаємовідносини лікаря з родичами і товаришами по службі хворого - предмет особливого обговорення. Тут грають роль як психологічні аспекти, так і майнові, матеріальні та ряд інших факторів, які часом неможливо зважити за один раз. При цьому інтереси хворого виступають на перший план. Найближчі родичі повинні бути правильно інформовані про справжній діагноз і версією, якої слід дотримуватися в розмові з хворим, а також про ризик оперативних втручань і прогноз. Проте зустрічаються виключення з цього правила, особливо при розмові з чоловіком або дружиною, а інколи і з дітьми пацієнтів. Наприклад, ряд жінок, погоджуючись на оваріектомію, не хоче, щоб чоловік був інформований про деталі операції. Таке втручання розглядається як лікарська таємниця. У ряді випадків хворі просять не говорити про важкість свого стану родичам, прагнучи уберегти від переживань старезних або хворих членів сім'ї. Таким чином, це питання вирішується лише після ретельного аналізу взаємин хворого з людьми, що оточують його. У випадку якщо у хворого вперше виявлена злоякісна пухлина, близькі повинні допомогти переконати його в необхідності лікування. Звертається увага родичів на створення доброзичливого щадного мікроклімату в сім'ї, у тому числі і на віддалених термінах після радикальних операцій, підкреслюючи, що стресові ситуації, переживання, важкі психічні травми, навіть на віддалених термінах після лікування, можуть сприяти появі віддалених метастазів або виникненню пухлин інших локалізацій. Завданням родичів є навіювання хворому, вилікуваному від раку або страждаючому запущеними формами злоякісної пухлини, надії на сприятливий результат хвороби, збереження його психологічний врівноваженості. Родичі часто ставлять питання про можливу тривалість життя хворого, особливо за наявності віддалених метастазів. Конкретні терміни вказувати небажано. Точна відповідь в такій ситуації важко сприймається рідними, а природна помилка в ту або іншу сторону упускає авторитет лікарки. Лікарка має бути готовий відповісти і на питання про об'єм операції, можливу заразливість онкологічного захворювання. За винятком родичів і найбільш близьких хворому людей лікарка не має права розголошувати відомості про онкологічного хворого. Сповіщення знайомих і товаришів по службі пацієнта про все, що його стосується, порушує закон про лікарську таємницю. Слід бути обережним відносно телефонних розмов з родичами, оскільки лікареві невідомо, хто знаходиться на іншому кінці дроту. У таких випадках пропонують особисту зустріч. Уваги онкологів вимагають також хворі на канцерофобію. Канцерофобія – нав'язливий стан, що виражається в необгрунтованому переконанні в наявності злоякісної пухлини. Зустрічається в осіб, родичі або знайомі яких страждали злоякісними новоутвореннями, а також за наявності у хворого патологічних відчуттів або об'єктивних симптомів, схожих з ознаками злоякісних новоутворень. Такі пацієнти, як правило, пригнічені, недовірливі, затвердження лікаря про відсутність раку розцінюють як ознака недостатньої лікарської компетенції або як результат неуважного відношення. Діагноз «канцерофобії» може бути виставлений лише після всестороннього обстеження, оскільки скарги хворого інколи дійсно обумовлені злоякісною пухлиною. Актуальною є проблема ненаукового лікування в онкології. Частенько доводиться стикатися з різного роду "знахарями", які обіцяють онкологічним хворим або їх родичам лікування від злоякісних пухлин за допомогою трав або інших "народних" засобів. Більшість таких "цілителей"– це далекі від медицини люди, що наживають гроші на чужому нещасті, прагнучі придбати наукове ім'я. Своїми засобами вони відволікають хворих від справжнього лікування, а часом і шкодять, застосовуючи без підстав токсичні речовини (миш'як, аконіт, гас і так далі). У цій ситуації лікар-онколог повинен займати принципову позицію, оскільки дозвіл даної практики може привести до того, що до подібних "знахарів" звертатимуться хворі, яким можна допомогти сучасними науковими методами. Онкологічні хворі часто бувають складними в постановці діагнозу і виборі методу лікування. Помилки діагностики можуть бути пов'язані з невисокою кваліфікацією і недостатньою увагою лікаря, відсутністю онкологічної грамотності, недостатньою оснащеністю лікувального закладу, а часто і дійсною складністю постановки діагнозу. При найменшому сумніві в діагнозі вдаються до консультації. Деонтологія диктує необхідність аналізу та широкого обговорення в медичних колективах помилок, допущених при постановці діагнозу та лікуванні хворих, оскільки це сприяє уникненню подібного в майбутньому. Про помилки, допущені в інших установах, які направили хворого в онкологічний диспансер, повідомляють в ці установи. Вибираючи конкретний обсяг діагностичних і терапевтичних заходів, лікар орієнтується на наступний принцип: «Оптимум діагностичних процедур та лікувальної допомоги при максимальному щадінні психіки хворого». Значення сучасних технічних засобів (ендоскопія, ультразвукова діагностика, комп'ютерна томографія та ін.) в медицині велике: вони дозволили значно скоротити терміни обстеження і зробити лікування більш своєчасним. Слід враховувати, що такі обстеження викликають тривогу у пацієнтів. Ця психологічна підоснова вимагає від лікаря такту і індивідуального підходу. Необхідно вміти підготувати хворих для дослідження, виявляючи увагу до їх психічного стану під час процедури. У питанні про те, хто повинен повідомляти хворому результати апаратних і лабораторних досліджень, перевагу доцільно віддавати лікуючому лікарю, бо тільки він, зіставивши клінічні дані та результати спеціальних методів дослідження, може зробити остаточний висновок та інформувати хворого про відсутність патологічних змін. Робота онколога завжди зв'язана з переживаннями хворого. Чесно пройдена поряд з пацієнтом дорога пізнання не лише медичної сторони хвороби дає лікарю великий досвід душевної роботи. Але так само важливо для лікаря володіти умінням справлятися з власним стресом, що виникає в процесі лікування хворого, з тим щоб уникнути "синдрому згорання" і ефективніше реалізувати себе в роботі. Дотримання правив деонтологиі в значній мірі залежить не лише від професійної підготовки лікаря, але і від його виховання, міри культури, делікатності і уваги до людини. Повна самовіддача, оптимізм, віра у величезні можливості людського організму дозволяють онкологові не пасувати перед труднощами і добиватися бажаного результату. Ці якості будь-який медичний працівник повинен розвивати і удосконалювати все життя, пам'ятаючи, що вершиною деонтологиі лікаря-онколога є довіра до нього пацієнта. |