онкологія. онкологія-1 посібник. Зміст вступ 1 Загальна онкологія
 Скачать 4.22 Mb.
|
|
Структурно-логічна схема Методи обстеження в онкології  Структурно-логічна схема Методи лікування в онкології  Питання на систематизацію і закріплення нового матеріалу Дайте визначення: радикальній, паліативній, симптоматичній операції Дайте визначення: абластиці, зональності, футлярності, антибластиці Які ускладнення променевої та хіміотерапії ви знаєте? Як з ними боротися? Що таке хоспіси? Яке їх призначення? Пацієнт К. пройшов радикальне лікування з приводу раку шкіри обличчя. Працював трактористом. Чи можна йому повернутися до колишньої роботи? Обґрунтуйте вашу думку. На ФАП, де ви працюєте, подзвонив по телефону мужчина, що назвався братом хворого С., який був направлений вами в онкодиспансер з підозрою на рак прямої кишки і попросив назвати йому діагноз. Як ви відреагуєте на це прохання? Обгрунтуйте вашу думку. Ви направляєте в онкодиспансер хворого на рак нижньої губи. Як ви напишете в направленні діагноз, виходячи з медико-етичних міркувань? СПЕЦІАЛЬНА ОНКОЛОГІЯ Пухлини шкіри Рак шкіри Епідеміологія Рак шкіри (РШ) - це друга за поширенням (після раку легень) злоякісна патологія в Україні. Захворюваність на рак шкіри в 1992 році становила 30,9 випадку на 100 тис. населення, у 1997 р. - 39,1, а в 1999 році - 35,5. Щороку діагностується близько 17,5 тис. нових випадків раку шкіри, а смертність становить всього 1,5/100 000. Тобто 98,5 % хворих на рак шкіри виліковуються і це, без сумніву, є значним досягненням онкології. У Сполучених Штатах рак шкіри (понад 1,3 мільйона випадків щороку) не враховується при обчисленні загальних показників онкологічної захворюваності і смертності. Останнім часом це запроваджено і в канцер-реєстрі України. Захворюваність на рак шкіри дещо більша у жіночого населення України (37,9/100 000), ніж у чоловічого (32,7). У жінок він знаходиться на другому місці після раку молочної залози. Значне збільшення захворюваності відмічається, починаючи з 50-річного віку: від 40 випадків до 180/100000 у віці 70-74 років. А у віковій групі понад 75 років рак шкіри займає домінуюче положення серед усіх злоякісних захворювань у жінок. У чоловіків рак шкіри знаходиться на третьому місці, поступаючись ракові легень і шлунка. Спостерігається аналогічна картина росту захворюваності з віком: у 50-річному віці вона становить 40/100 000, у 70-74 роки - 210, а в 80 років - 312 випадків на і00 тис. чоловічого населення. Етіологія та фактори ризику Фізичні фактори: - інсоляція вважається основним канцерогенним фактором. Девяносто відсотків раку шкіри виникають у тих місцях тіла, які постійно або інтенсивно зазнають впливу сонячного опромінення; - іонізуюче та рентгенівське випромінювання є причиною розвитку раку шкіри у віддаленому періоді після опромінення (через 20 і більше років). Причому базальноклітинний рак (БКР) виникає в 75 % випадків, а плоскоклітинний рак (ПКР) - в 25%. Рентгеноасоційований рак шкіри характеризується торпідним перебігом і агресивністю (наприклад, професійний рак шкіри рук у рентгенологів); вугілля, вугільна смола, гудрон, асфальт - це виробничі канцерогенні фактори; миш’як: тривала виробнича експозиція з миш’яковистими сполуками сприяє розвитку хвороби Боуена, мультифокального базальноклітинного і плоскоклітинного раку, а також асоціюється з карциномами кишечника. Тверді, жовтого кольору гіперкератозні нашарування в ділянці підошв і долонь є ознакою хронічного контакту з миш’яком. Хронічні неспецифічні і специфічні процеси з явищами патологічної регенерації: - хронічні запальні процеси: трофічні виразки, остеомієлітні нориці, трщини і виразкування післяопікових рубців; специфічні процеси: дискоїдний червоний вовчак, туберкульоз шкіри, сифіліс, бульозний епідермоліз. Факультативні передраки: - гіперкератози: старечий кератоз, фотохімічні або сонячні кератози (в 20-25 % випадків трансформуються в рак), шкірний ріг (10-12 % ризику переродження в карциному); - доброякісні новоутворення: папіломи, фіброми, фібропапіломи, кератоакантоми, аденоми сальних і потових залоз, бородавки, гемангіоми. Облігатні передраки: - пігментна ксеродерма, - хвороба Боуена (Bowen), - еритроплазія Кейра (Queyrat). Спадкові фактори: - пігментна ксеродерма (аутосомно-рецесивне захворювання). Діти з цією хворобою мають високий ризик розвитку БКР, ПКР і меланоми; - базальноклітинний невусний синдром (передається за ауто-сомно-домінантним типом) характеризується множинними ураженнями шкіри обличчя і тулуба вже в юнацькому віці. Інші фактори: - вік понад 50 років; - білий колір шкіри, світле і руде волосся, голубі очі, схильність до швидкого загару; - імуносупресія, як наприклад після трансплантації нирок, є сприяючим фактором для розвитку раку шкіри і лімфом; - папіломавіруси людини (HPV): НPV типів 5 і 8 спричиняють бородавчату епідермодисплазію, на грунті якої може виникнути ПКР під впливом сонячного опромінення. Як правило карциноми шкіри зовнішніх статевих органів і перианальної ділянки асоціюються з HPV типів 16 і 18; - активація онкогенів Kiras, N-ras, Haras, cmyc; інактивація антионкогенів (р53). Скринінг Спеціально розробленої програми скринінгу в нашій країні немає. Однак кожний медичний працівник (лікар, фельдшер, медична сестра), здійснюючи елементарний огляд шкіри пацієнта, може запідозрити злоякісний ріст і цим сприяти своєчасній діагностиці. Та найбільш ефективним діагностичним методом є ретельне самообстеження всієї поверхні шкіри (перед дзеркалом), яке рекомендується здійснювати один раз на місяць. При виявленні навіть незначного ураження шкіри не займатись самолікуванням, а звернутись до спеціалістів: дерматолога, онколога. Клінічні ознаки РШ Рак шкіри, залежно від морфологічної структури, поділяють на базальноклітинний (БКР) і плоскоклітинний (ПКР). На базальноклітинну карциному припадає 75 % усіх злоякісних захворювань шкіри, 20 % - на ПКР, решта 5 % -на меланому, саркоми, лімфоми та ін. Базальноклітинний рак клінічно проявляється такими формами: - вузлова (нодулярна) форма переважно виникає на обличчі у вигляді воскоподібної папули з дрібними вкрапленнями чи судинною сіткою, які просвічуються через матову поверхню пухлини. Новоутворення, як правило, світлого чи світло-рожевого кольору. Для базаліоми характерно кратероподібне заглиблення в центрі, яке часто покрите кіркою. Пухлина поширюється як горизонтально, так і в глибину шкіри. З часом у ділянці заглиблення появляється виразка, яку валикоподібно охоплюють краї пухлини. Таким чином утворюється виразково-вузлова форма БКР. Прогресуюча базаліома інфільтрує м’які підлеглі тканини, проростає в хрящ, руйнує кістку, спричиняє арозійні кровотечі. Цей місцево-деструктивний тип базаліоми (“rodent ulcer”) тяжко піддається лікуванню, часто рецидивує. Проте описані зміни відбуваються на досить тривалому проміжку часу (інколи декілька років), тому вчасна діагностика і лікування можуть перервати перебіг цього злоякісного процесу; - поверхнева форма БКР виникає на шкірі тулуба і голови, часто проявляються численними вогнищами (первинно-множинна карцинома), у вигляді коричневих сухих кірочок, лусочок, під якими знаходяться поверхневі ураження, що нагадують ерозії, які тривалий час не гояться. Такий тип базаліоми поширюється в більшості випадків горизонтально; - склеротична базаліома переважно уражає шкіру обличчя, дуже нагадує рубцеву тканину кольору слонової кістки, має чітко обмежені краї, плоска, щільна, дещо виступає над рівнем шкіри. Гістологічно - вогнища злоякісних клітин знаходяться в склеродермоподібній фіброзній тканині. Цей тип БКР найчастше рецидивує; -пігментнабазаліома буває як поверхневою, так і нодулярною (необхідна диференційна діагностика з меланомою). Плоскоклітинний рак (ПКР) клінічно зустрічається у вигляді екзофітної форми росту (вузловий, грибоподібний), поверхневої та виразково-інфільтративної форми. Порівняно з БКР цей тип раку характеризується глибокою інфільтрацією шкіри, мікроскопічним площинним поширенням між шарами шкіри, “гіпертрофічним” виразкуванням, ураженням регіонарних лімфатичних вузлів і віддаленим метастазуванням (в 2-5 % випадків). Поверхневий ПКР проникає в глибину шкіри до початку ретикулярного шару, у той час як інфільтративний - захоплює всю товщину шкіри і підлеглу жирову тканину. На шкірі голови ПКР виникає в 75 % випадків, на руках -у і5 %, решта - в інших місцях (тулуб, нижні кінцівки; промежина: екстрамаммарний рак Педжета з ураженням вульви, мошонки, перианальної ділянки). Діагностика Діагностичний алгоритм: огляд, пальпація пухлини (визначається ступінь інфільтрації підлеглих тканин), пальпація регіонарних лімфовузлів, біопсія пухлини, інші методи обстеження (рентгенографія ОГК, УЗД). Верифікація діагнозу: - зскрібок скальпелем з виразково-ерозивної поверхні пухлини й приготування мазків для цитологічного дослідження: - мазки-відбитки з виразково-ерозивної поверхні; - аспіраційна пункційна біопсія пухлини (цитологічне дослдження); - ексцизійна або інцизійна біопсія пухлини (гістологічне дослідження); - аспіраційна пункційна біопсія лімфатичних вузлів при підозрі на метастази. Інші методи обстеження: а) рентгенографія органів грудної порожнини; б) рентгенографія кісток у місцях глибокої інфільтрації тканин карциномою; в) УЗД (печінка, лімфатичні вузли); г) при локалізації карциноми в ділянці промежини - обстеження прямої кишки і шийки матки. ТNМ класифікація раку шкіри : Т-первинна пухлина: Тх - первинна пухлина не може бути виявленою Т0 - немає ознак первинної пухлини Тіs - карцинома in situ Т1 - пухлина розміром до 2 см Т2 - пухлина розміром 2 - 5 см Т3 - пухлина розміром понад 5 см Т4 - пухлина проростає в екстрадермальні тканини: м’язи, хрящ, кістку Примітка У випадку первинно-множинної карциноми категорія Т встановлюється за розмірами найбільшого ураження з відміткою в дужках кількості первинних пухлин, наприклад Т2(5). N - регіонарні лімфатичні вузли: Nх - регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути визначеними N0 - немає метастатичного ураження лімфовузлів Nі - метастази в лімфатичні вузли М - Віддалені метастази: Мх - віддалені метастази не можуть бути визначеними М0 - немає віддалених метастазів Мі - віддалені метастази Лікування Xipypгічні методи : висічення пухлини і оточуючих тканин в діаметрі 0,5-2 см. В наступному дефект тканин або загоюється самостійно, або виконується шкірна пластика. У західних клініках для висічення злоякісних пухлин шкіри застосовується так звана мікроскопічна хірургічна техніка за методом Mohs. Це спосіб висічення пухлини з одночасним гістологічним контролем (на кріостатних зрізах) горизонтального поширення пухлини по всіх шарах шкіри. Таким чином, можлива ще субопераційна корекція країв і глибини висічення. Хірургічні методи висічення найбільш ефективні у випадках вузлового росту карцином шкіри. Деструкція пухлини: - електрокоагуляція здійснюється у випадках поверхневих карцином невеликих розмірів; - кріодеструкція: три сеанси “заморожування” на всю товщину шкіри зі самостійним розморожуванням ефективні при карциномах І стадії (100 %). Холодова деструкція клітин пухлини наступає після їх охолодження (за допомогою рідкого азоту) до - 40°С і нижче. Кріодеструкцію не застосовують при склеродермоподібній формі БКР; - лазерна хірургія: під дією високоенергетичного лазерного випромінювання наступає миттєве “випаровування” пухлини. Операції при метастазах у регіонарні лімфатичні вузли (N11): - операція Ванаха (підщелепова фасціально-футлярна лімфаденектомія) у випадках локалізації карциноми на шкірі обличчя; - пахвова лімфаденектомія (карцинома верхньої кінцівки та грудної клітки); - операція Дюкена (пахвинно-стегнова лімфаденектомія) при локалізації пухлини на нижній кінцівці. |