онкологія. онкологія-1 посібник. Зміст вступ 1 Загальна онкологія
 Скачать 4.22 Mb.
|
|
Рентгенографічене обстеження - є основним методом розпізнавання при пухлинах легень, шлунка, товстої кишки. Тому цей метод застосовується при обстеженні онкологічних хворих. Сучасна рентгенологія широко застосовує томографічне (пошарове) дослідження і з контрастуванням органа. За останні роки значно розширилося застосування спеціальних методів дослідження, таких як ангіографія, бронхографія, що підвищують ефективність діагностичних досліджень, які в основному виконуються в стаціонарі. Флюорографія, особливо великокадрова, відіграє велику роль у профілактичних оглядах населення. Рентгенографічене обстеження э одним з основних, що проводяться з профілактичною метою. *Кожна доросла людина повинна проходити профілактичні огляди з рентгенографією легень не рідше одного разу на рік. Маммографія - це спеціальне рентгенівське обстеження молочної залози з використанням невеликої дози рентгенівських променів. Маммографія допомагає знайти в тканині залози ущільнення, що важко визначити обмацуванням, а також інші зміни, що можуть вказувати на можливий розвиток пухлини ще до того, як що-небудь узагалі можна прощупати. Знімки виконуються при деякому стисканні молочної залози. Це робиться для того, щоб зменшити дозу опромінення й одержати знімки більш високої якості. Зазвичай проводиться по два знімка кожної залози. У ряді випадків проводяться додаткові знімки. Обстеження краще проводити на 7-й - 10-й день від першого дня менструального циклу, коли груди менш болючі. Жінкам у менопаузі маммографія виконується в будь-який зручний час. *Як правило, рекомендується, щоб кожна жінка після 45 років маммографію проходила щорічно (якщо лікар не рекомендує частіше). Комп'ютерна томографія. Серед методів, що дозволяють одержувати зображення різних ділянок людського тіла, комп'ютерній томографії (КТ) приділяється особливе значення, а саме роль стандарту. Якість КТ-зображення, а значить і його інформативність, залежать від фізичних характеристик і особливостей будови органа (щільності, концентрації електронів на одиницю маси й інші властивості біологічних тканин), а також від енергії використовуваного рентгенівського випромінювання. Перевагами КТ є більш висока в порівнянні з іншими методами візуалізації деталізація по контрасту, можливість одержати за короткий час велику кількість поперекових проекцій, що особливо цінно для локалізації області, з якого надалі буде братися проба тканини для біопсії, а також для планування хірургічного втручання і наступної радіотерапії. Обмеженням методу КТ при дослідженнях внутрішніх органів є відсутність можливості одержувати зображення від великих ділянок у повздовжніх і фронтальних проекціях. Цей недолік можна перебороти, використовуючи в ході дослідження спеціальні контрастні речовини. Ультразвукова томографія (УЗД, сонографія) Ультразвуковая томография - високоінформативний метод дослідження, застосовується для діагностики пухлин органів черевної порожнини (особливо печінки, жовчного міхура, голівки підшлункової залози) й заочеревинного простору (нирок, наднирників), малого тазу (сечового міхура, матки, яєчників, передміхурової залози), щитовидної залози, м'яких тканин тулуба і т.д. Під час дослідження також може бути виконана прицільна пункція пухлини. Останнім часом з розвитком сучасної апаратури велике поширення одержала доплеросонографія - УЗД-дослідження з використанням ефекту Доплера. При цьому стало можливим спостерігати напрямок і швидкість кровотоку в судинах органа чи патологічного утворення, що дає додаткову цінну інформацію про його будову. Оскільки ультразвукова томографія сполучає у собі високу інформативність із простотою й безпекою дослідження, вона широко використовується як обов'язковий метод дослідження при підозрі на рак будь-яких локалізацій для виключення наявності метастазів у внутрішні органи і, у першу чергу, печінку. Ендоскопічний метод Ендоскопічний метод дослідження завдяки досягненням сучасної електроніки й оптики набув вирішального значення для ранньої діагностики рака внутрішніх локалізацій: шлунка, стравоходу, товстої і прямої кишок, бронхів. Ендоскопічні апарати з волоконною оптикою (гастроскопи, інтестіноскопи, колоноскопи, бронхоскопи й ін.) дають можливість ретельно оглянути всю слизову оболонку внутрішніх органів, зробити цитологічне дослідження, а при необхідності - узяти шматочок тканини для гістологічного дослідження. Ендоскопічно можна оглянути не тільки порожнинні органи, але і природні порожнини нашого тіла - грудну (плевральну) порожнину, черевну, порожнини суглобів, середостіння й ін. Огляд плевральної порожнини (торакоскопія) і черевної (лапароскопія) застосовуються для огляду зовнішньої поверхні внутрішніх органів. Лабораторні дослідження. Клінічні аналізи: аналіз крові, сечі, шлункового соку, калу необхідний у діагностиці первинного хворого. Наявність прихованої крові в сечі, калі, харкотинні є важливим симптомом злоякісної пухлини. Істотне значення має встановлення факту наростаючої анемізаціі (знекровлення). Біохімічні методи дослідження дають корисну інформацію при обстеженні онкологічних хворих. Хоча специфічних біохімічних змін в організмі онкологічних хворих не встановлено, при деяких пухлинах виявляються деякі характерні зміни. При дисемінованному раку передміхурової залози високий рівень кислої фосфатази встановлений у 75% хворих (однак при локалізованому раку - нижче 20%); при раку підшлункової залози - збільшення амілази (25%), при раку печінки - збільшення печінкової фракції лужної фосфатази. Велике практичне значення має виявлення високого рівня к-фетопротеїну при раку печінки, яєчка, різних тератокарциномах; карциноембріонального антигену - при раку товстої кишки; хоріонічного гонадотропіна - при хоріонепітеліомі матки і яєчка. Біохімічні тести можуть виявити ендокринну секрецію пухлини і пояснити багато клінічних синдромів, обумовлених тканиноспецифічною чи паранеопластичною ендокринною активністю. Виявляється високий рівень АКТГ, антидіуретичного, паратиреоїдного, тиреостимулюючого, фолікулостимулюючого, лютеотропного, меланостимулюючого гормону, еритропоетину; кортизолу, адреналіну, норадреналіну, інсуліну, гастрину, серотоніну і т.д. Біохімічні методи дозволяють з'ясувати вміст рецепторів деяких гормонів у пухлинній тканині (естрадіол, прогестерон, тестостерон, кортикостероїди). Такий аналіз роблять при біопсії або видаленні пухлини зі швидким заморожуванням тканини; результат дослідження корисний для вироблення лікувальної тактики (наприклад, при раку молочної залози й ін.). Досягнення генетики і молекулярної біології останніх десятиліть відкривають у перспективі принципово нові можливості в діагностиці й лікуванні злоякісних новоутворень. Вплив конкретних генетичних порушень, що лежать в основі пухлинного росту, дозволив знайти специфічні молекулярні маркери. На їхній основі розробляються тести ранньої діагностики пухлин. В даний час сформувалося кілька напрямків використання молекулярних тестів в онкології. Самі методи діагностики ще повинні пройти клінічні випробовування. Цито-гістологічні методи Цитологічний метод дослідження отримав заслужене визнання й поширення. Простота й доступність його використання в поліклінічних закладах, а головне - достовірність, дозволяють у багатьох випадках розпізнавати ранні форми злоякісного процесу. Уперше він був застосований для діагностики рака шийки матки. У мазках із стінок піхви були виявлені ракові клітини. В даний час цитологічний метод широко застосовується при дослідженні харкотиння хворих із підозрою на рак бронхів, легень, виділень із соска молочної залози і пунктату з пухлини, що дає можливість більш рано поставити діагноз рака молочної залози. Дослідження промивних вод шлунка, бронхів допомагає встановленню більш точного діагнозу. При підозрі на рак язика, нижньої губи, шкіри діагноз може бути поставлений у найранішій стадії при використанні цитологічного дослідження відбитків звиразкованого місця. Біопсія - видалення або скусування шматочка пухлини чи підозрілої на пухлину тканини для гістологічного дослідження. Вона буває тотальною, коли пухлина, або підозрілий на метастаз лімфатичний вузол видаляється повністю. Якщо для дослідження, висікається лише ділянка пухлини чи підозрілої на пухлину тканини - це інцизійна біопсія. Біопсію вперше у світі зробив у 1875 р. засновник патологічної анатомії у Росії М. М. Руднєв. Широке застосування біопсія знайшла в онкологічних закладах, як один із достовірних діагностичних методів. Біопсія широко використовується в поліклінічних закладах при ендоскопічних дослідженнях прямої і товстої кишок, шийки матки й інших органів. Отриманий при цьому матеріал терміново передається в патологоанатомічне відділення або використовується на місці (для термінового гістологічного дослідження), або занурюється у фіксуючу рідину, якщо биопсійний матеріал направляється через якийсь час. Якщо матеріал для гістологічного дослідження отримують за допомогою спеціальної або звичайної ін'єкційної голки, біопсія називається пункційною. В онкологічних кабінетах і відділеннях поліклінік пункційна біопсія проводиться звичайною тонкою ін'єкційною голкою. Одночасно з отриманого шляхом аспірації (відсмоктування) матеріалу готується 1-2 і більше цитологічних мазки, що направляються в клінічну лабораторію до цитолога. *При підозрі на меланому, на озлоякіснення пігментної плями чи пігментної бородавки біопсія, як правило, протипоказана. Новітні методи діагностики з використанням сучасних досягнень науки в галузях променевої, магнітної і ядерної фізики Радіоізотопна діагностика. В онкологічній практиці застосовується метод сканування органів при підозрі їх на пухлинне ураження (первинне чи метастатичне). Метод контактної бета-радіометрії використовується в діагностиці меланом шкіри, при поверхнево розташованих пухлинах молочної залози, при хворобі Педжета. Радіонуклідні методи. Радіонуклідні методи дуже перспективні (мається на увазі створення пухлиноспецифічних мічених антитіл). В даний час для діагностики застосовують сцинтиграфію кістяка, мозку, легень; для характеристики функціонального стану - сцинтиграфію нирок, печінки. Радіоімунологічне дослідження засноване на аналізі вмісту моноклональних антитіл у досліджуваних тканинах, дозволяє виявляти багато видів пухлин на ранніх етапах розвитку процесу, коли розміри пухлин малі. Тести на виявлення антитіл, специфічних для визначеного виду пухлин, дозволяють найбільше ефективно вирішувати проблему низької деталізації по контрасту між тканинами схлжої щільності, характерної для звичайних рентген-досліджень. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - це метод одержання зображень, індукованих сигналом ядерного магнітного резонансу. Принциповою відмінністю МРТ від КТ є те, що при МРТ вимірюваною величиною є намагніченість ядер визначеного типу, що знаходяться у виділеному елементі об'єму, у той час як при КТ - коефіцієнт поглинання рентгенівського випромінювання різними біологічними тканинами. Клінічне застосування методу МРТ полягає у вивченні просторового розподілу ядер водню, фосфору і деяких інших елементів у тілі людини. Основною величиною, що регіструється у МР-дослідженні, є відгук магнітних ядер на вплив перемінного магнітного поля, що залежить від щільності ядер і інших параметрів, специфічних для кожної ділянки тіла. Переваги МРТ: метод дозволяє досягати винятково високого контрастування тканин, одержувати в ході одного дослідження зображення у всіх анатомічних проекціях, вивчати динамічні процеси, пов'язані з рухом біологічних рідин (крові, ліквору, сечі, жовчі), а також, завдяки застосуванню контрастних речовин, з високою точністю розрізняти навколопухлинний набряк і власне пухлину. До недоліків МРТ варто віднести досить високу (не тільки в Україні, але і в усьому світі) вартість дослідження, а також неможливість його проведення при наявності у пацієнта феромагнітних імплантатів. ЯМР-спектроскопія in vivo. Історія ядерного магнітного резонансу (ЯМР) почалася з відкриття на початку 40-х років минулого століття фундаментального фізичного явища - магнітного резонансу. Протягом десятиліть багато аспектів його розвитку були пов'язані з дослідженням властивостей і структури різних хімічних речовин. Удосконалювання техніки дослідження розширювало коло розв'язуваних із застосуванням ЯМР задач і дозволяло досліджувати усе більш складні об'єкти, зокрема структуру біомолекул і їхньої функції в організмі на рівні клітин. Одержувана in vivo біохімічна інформація, що характеризує рівень енергозабезпечення клітин і особливості метаболізму у виділеній ділянці будь-якої біологічної тканини, дозволяє онкологу одержати дуже цінні дані (що доповнюють МРТ-дослідження) про наявність і тип пухлини, ступень її злоякісності і схоронності органів і систем. Особливо значима метаболічна інформація, одержувана при динамічному дослідженні пацієнтів з онкопатологією: вона дає можливість поетапно оцінювати ефективність лікування, підбираючи дозу препарату чи променевого впливу, фіксуючи миттєві або віддалені реакції на проведену терапію. Серед безлічі клінічних додатків методу МРС найбільша кількість відноситься до дослідження пацієнтів з пухлинами головного мозку. Позитронна емісійна томографія (ПЕТ) є винятково ефективним методом клінічних досліджень пацієнтів з онкопатологією; його широке поширення в останнє десятиліття пов'язане насамперед з розробкою і технічним удосконаленням приладів, призначених для дослідження всього тіла. ПЕТ дозволяє одержувати унікальну інформацію про метаболічну активність пухлин і змінах метаболізму, пов'язаних із проведеною терапією. По швидкості й інтенсивності нагромадження ізотопопомічених метаболітів чи спеціальних лікарських препаратів можна судити про біологічні особливості пухлинної тканини в порівнянні з тканиною інтактною, а також - що особливо цінне для онкології - оцінювати ефективність лікування і складати прогноз подальшого перебігу процесу. Термографія. Це створення за допомогою спеціального апарату, чутливого до теплового випромінювання, зображення тіла людини, де різними кольорами відображаються ділянки з різною температурою шкіри. Термографічне дослідження молочних залоз дозволяє діагностувати ракове ураження в 80-87 % досліджуваних. Поєднання термографічного дослідження з рентгенологічним підвищує точність діагностики локалізації до 99 %. Термографічне дослідження ефективне при діагностиці рака щитовидної залози, при меланомі шкіри та ін. Принципи лікування злоякісних пухлин Розробка правильної стратегії лікування онкологічних хвороб має таке ж важливе значення для хворого, як і рання діагностика. Існують три основні методи лікування: • хірургічний (оперативна онкологія); • променева терапія; • медикаментозна терапія - включає хіміо- і гормонотерапію (терапевтична онкологія). Раціональна комбінація цих трьох методів дозволяє досягти найкращих результатів лікування. Основи хірургічного лікування Радикальні операції передбачають повне видалення пухлини і регіонарних метастазів, тому мають на меті вилікування хворого. Основними принципами радикальних хірургічних втручань є абластика, антибластика, зональність і футлярність. Абластика - це комплекс заходів, спрямованих на попередження поширення пухлинних клітин в операційній рані, а також із потоком крові і лімфи. До прийомів абластики належать: рання перев'язка судин (особливо венозних), що крово-постачають пухлину, видалення пухлини з навколишніми тканинами і регіонарними лімфатичними колекторами єдиним блоком, перев'язка трубчастих органів вище і нижче пухлини. Рівень абластичності можна оптимізувати, дотримуючись принципів зональності і футлярності. Принцип зональності враховує особливості поширення первинного вогнища (Т) і метастазування в регіонарні лімфовузли (N). Дотримання цього принципу вимагає від хірурга видаляти пухлину в межах здорових тканин, тобто, відступати від видимого краю пухлини на певну відстань, а також виконувати при необхідності регіонарну лімфаденектомію. Футлярність диктує необхідність видалення пухлини і метастазів в регіонарних лімфовузлах у межах анатомічних фасціально-жирових і серозно-жирових футлярів як анатомічних бар'єрів, які обмежують поширення пухлини. Антибластика передбачає додатковий вплив на ракові клітини різними засобами з метою їх максимального знищення в процесі хірургічного втручання. Сюди відносять застосування електроножа і діатермокоагуляції, часта зміна рукавичок та інструментів, обробка операційного поля 70 % розчином спирту. До них також належить променева і цитостатична терапія, які застосовують додатково до операції. *Порушення вказаних принципів значно знижує ефективність хірургічного лікування онкохворих. Паліативні операції розраховані на видалення основної пухлини, при цьому залишаються метастази, які технічно видалити неможливо. Після видалення основної пухлини зменшується інтоксикація, усувається джерело кровотечі, покращується загальний стан хворого. Паліативні операції не мають на меті вилікування хворого, вони лише покращують якість життя. Симптоматичні операції усувають провідний симптом, не впливаючи на основну пухлину. Прикладом може бути формування гастроентероанастомозу при пухлинному пілоростенозі. В такий спосіб усувається основний симптом - блювання. Післяопераційний догляд. Оперативні втручання, що виконуються з приводу пухлин, досить травматичні. Пацієнти, як правило, похилого і старечого віку, мають ряд супровідних захворювань. Тому велике значення надається догляду за хворими в післяопераційному періоді. Залежно від загального стану хворого, виду знеболювання, особливостей операції і спеціальних вказівок лікаря, медична сестра забезпечує певне положення хворого в ліжку. У перші години після наркозу, до появи чітких ковтальних рефлексів і відновлення тонусу мускулатури, не слід піднімати голову хворого (для запобігання западанню язика). У разі необхідності доцільно ввести повітровід. Пробудження хворих може супроводжуватись блюванням. Для профілактики аспірації блювотних мас потрібно повернути голову набік, очистити рот серветкою або відсмоктувачем. Якщо блювання продовжується, вводять аміназин (за вказівкою лікаря). Медична сестра повинна спостерігати за зовнішнім виглядом хворого, рахувати пульс, вимірювати артеріальний тиск, стежити за диханням, сечовипусканням, а також за станом пов'язки. Різке падіння артеріального тиску, що супроводжується пришвидшенням пульсу, холодним потом, блідістю, частим поверхневим диханням, може бути проявом післяопераційного шоку, кровотечі, слабкості міокарда, недостатності надниркових залоз. Помітивши такі симптоми, медична сестра зобов'язана викликати лікаря, який призначить відповідне лікування. Якщо під час наркозу застосовувались міорелаксанти, то можлива пізня зупинка дихання (рекураризація). Хворий стає в'ялим, не може підняти руку, дихання стає поверхневим. У таких випадках необхідна штучна вентиляція легень. У палаті для післяопераційних хворих повинен знаходитись апарат для штучного дихання, балон із киснем. В аптечці невідкладної допомоги, крім серцево-судинних засобів, повинен бути антидот релаксантів тривалої дії - прозерин, а також атропін, який попереджує сповільнення серцевої діяльності. Післяопераційна палата повинна бути обладнана апаратурою для подання зволоженого кисню. Для зменшення болю після операції застосовують наркотичні аналгетики, дія яких триває протягом 4-5 годин. Якщо вводити їх чітко по годинах, то пацієнта можна захистити від болю майже повністю. У першу добу після операції необхідний постійний контроль за станом пов'язки, кількістю і характером виділень з рани. Якщо в рані залишені дренажі, випускники, тампони і очікується просякання пов'язки, необхідно попередити про це хворого і вжити заходів для попередження забруднення білизни виділеннями з дренажів. При значному просяканні пов'язки, особливо кров'ю, медична сестра зобов'язана повідомити про це лікаря (можлива значна кровотеча). У похилому і старечому віці після операцій на органах черевної і грудної порожнин при тривалому ліжковому режимі важливу роль відіграють активна поведінка хворого, часта зміна положення, загальний масаж тіла, призначення бронхолітичних, серцево-судинних засобів та ін. Особлива увага надається дихальній і лікувальній гімнастиці. Хворому пропонують періодично відкашлюватись, притримуючи ділянку рани рукою, здійснювати щогодини 8-10 глибоких дихальних рухів, надувати гумові кульки тощо. Застосування лікувальної гімнастики сприяє відкашлюванню харкотиння, посилює кровообіг у легенях, а також значно покращує їх вентиляцію. Увага! Онкологічним хворим категорично протипоказані теплові процедури (гірчичники, компреси), оскільки це призводить до посилення росту пухлини. Для розрідження харкотиння і швидшого видалення його під час кашлю застосовують лужні інгаляції з трипсином, хімотрипсином, хімопсином. Добре зарекомендували себе періодичні інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 1:3 за допомогою наркозного апарата. Цей захід сприяє зняттю больового синдрому і доброму відкашлюванню. На відміну від наркотичних аналгетиків, ця суміш не пригнічує дихального центру. За можливістю, якомога раніше хворого піднімають з ліжка. Увага! Після операції на органах черевної порожнини очисні клізми виконуються тільки за призначенням лікаря. Недотримання цього правила може призвести до неспроможності анастомозу і перитоніту. Грізним ускладненням після операції є поява пролежнів. Частіше вони утворюються в ділянках крижів лопаток, кутів ребер, відростків хребців. Сприяє їх утворенню тиск на шкіру (нерівний або надто твердий матрас, складки постільної білизни тощо), вологість і забруднення шкіри. Ранні ознаки пролежнів - почервоніння і болючість шкіри, потім - мацерація ураженої ділянки, утворення виразок. Пролежні нерідко стають причиною різкого погіршання стану хворого, а іноді призводять до смерті від сепсису. Для попередження пролежнів медичний персонал повинен своєчасно розгладжувати складки білизни, змінювати положення хворого в ліжку, протирати шкіру камфорним спиртом, підкладати під крижі і лопатки гумовий круг. Пролежні значно легше попередити, ніж лікувати. Важкохворим необхідно двічі на день проводити туалет порожнини рота і зубів антисептичним розчином (2 % розчин гідрокарбонату натрію, 0,3% розчин калію перманганату, розчин фурациліну). Для цього загортають язик в марлеву серветку і лівою рукою виймають його з рота. Пінцетом беруть змочений в антисептичному розчині ватний тампон, і, знімаючи наліт, протирають язик. Після цього змінюють тампон і протирають зуби з внутрішньої і зовнішньої сторін, користуючись шпателем. Рот прополіскують теплою водою. Онкологічні хворі мають схильність до тромбоутворення. Активне ведення післяопераційного періоду покращує кровообіг, зменшує можливість утворення тромбів. Для профілактики цих ускладнень в день операції вводять антикоагулянти прямої дії (гепарин - по 5000 ОД 4 рази на добу; фраксипарин - 1 доза на добу). При варикозній хворобі нижні кінцівки бинтують еластичним бинтом. Пацієнт перед операцією повинен знаходитись у ліжку декілька годин. За цей час набряк нижніх кінцівок зменшується або зникає. Бинтують кінцівки у висхідному напрямку від ступні до верхньої третини стегна. Кожний наступний тур бинта повинен перекривати попередній. Ступінь стиснення ноги повинен забезпечувати вільну циркуляцію артеріальної крові. Велике значення для профілактики післяопераційних тромбофлебітів має боротьба із зневодненням організму. Тромбофлебіт може уражати глибокі і поверхневі вени. Хворі скаржаться на біль у кінцівці, набряк, появу щільних болючих тяжів по ходу вен. Особливо небезпечний тромбоз глибоких вен. Тромб, який утворився у вені, відірвавшись, з плином крові може потрапити в легеневу артерію і спричинити емболію її основного стовбура. Дрібніші тромби стають причиною інфаркту легені. Скарги на біль і швидко зростаючий набряк кінцівки повинні насторожити медичну сестру. Хворому призначають суворий ліжковий режим. Лікування тромбофлебіту зводиться до надання кінцівці підвищеного положення, накладання компресів гепариновою маззю. Застосовуються також антикоагулянти, антибіотики, антиагреганти (аспірин, курантил). У ході лікування необхідний постійний контроль за показниками згортальної системи крові. Основи променевої терапії Успіх лікування залежить від розмірів пухлини, ураження регіонарних лімфатичних вузлів і інших органів, форми росту пухлини, морфологічної будови (ступінь злоякісності), віку, загального стану хворого тощо. Променева терапія може бути призначена як основний і єдиний метод лікування або як додатковий до хірургічного чи хіміотерапії. В таких випадках мова йде про комбіноване лікування. Опромінення може здійснюватись у доопераційному або /і післяопераційному періодах. Променева терапія покращує результати хірургічного лікування. Інколи після опромінення первинно неоперабельної поширеної пухлини з'являється можливість провести резекцію органа або видалити її у межах здорових тканин. При призначенні післяопераційної променевої терапії акцент робиться на опромінення ділянки операції (операційного поля), а також зон регіонарного метастазування. Побічні негативні реакції та ускладнення променевої терапії Всі реакції організму на опромінення поділяються на загальні та місцеві. |