Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
1 билет 1. Топография скарповского треугольника, клин значение 2) Топография заднего средостения, значение 3) Костно пластическая ампутация голени по пирогову 4) операции на печени, оперативные доступы 1. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки. Границы треугольника: • сверху – паховая связка (lig. inguinale); • латерально – портняжная мышца (m. sartorius); • медиально – длинная приводящая мышца (m. adductor longus). Подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea). В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v. femoralis), кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis), кнаружи от артерии – бедренный нерв (n. femoralis). В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexa ilium superficialis) и наружная половая артерия (aa. pudenda externa). На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis). Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы. Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n. saphenus). +Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии. 2) Топография заднего средостения, значение ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого- двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды: - перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда; - бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают стенку бронхов и легочную ткань; - пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают стенку грудного отдела пищевода; - медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения; - задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомо-зируют с передними межреберными артериями; - верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней поверхности диафрагмы. Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры. Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым. Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола. Непарная вена (v. azygos) – начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровня Th4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены. Полунепарная вена (v. hemiazygos) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит позади нисходящей части аорты, на уровне 7-8-го грудного позвонка отклоняется в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних (левых) межреберных вен, пищеводные, медиастинальные, а также добавочная полунепарная вены. Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен. Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение. В заднем средостении находится околопищеводное клетчаточное пространство. Оно ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - медиастинальными фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков. 3) Костно-пластическая ампутация голени по пирогову Показания:раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа 1. рассечение мягких тканей 2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи Техника:операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис. 11.18, г).В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватыва- ющую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в рез-те перевязки пяточных сосудов 4) операции на печени, оперативные доступы Оперативные доступы к печени По краю реберной дуги: ✓доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно- го отростка на два пальца ниже реберной дуги и параллельно ей (доступ к желчному пузырю); ✓доступ Федорова – от мечевидного отростка по белой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности печени); ✓доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: вертикальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени). Продольные разрезы: ✓верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени). Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей: ✓доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка Резекция печени: 1.Атипическая резекция – удаление части органа в пределах здоровых тканей без учета внутреннего строения. Виды: клиновидная резекция – производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек; краевая резекция – применяется при краевом расположении патологического образования; плоскостная резекция – применяется при расположении патологического образования на диафрагмальной поверхности печени; поперечная резекция – осуществляют в боковых отделах левой половины печени. Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сегментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен. При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно разрезу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции). 2.Анатомическая (типичная) резекция – производится с учетом внутреннего строения органа по линиям малососудистых промежутков. Виды: правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто- мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия – резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени. Основные моменты анатомической резекции печени: 1)выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени; 2)перевязка печеночных вен в кавальных воротах; 3)рассечение печени по междолевой щели; 4)прикрытие раневой поверхности. 2 билет Синусы твёрдой мозговой оболочки Дпк Сосудистый шов Перевязка бедренной вены 1) Твёрдая оболочка головного мозга Твёрдая оболочка головного мозга (dura mater encephali) состоит из двух слоев плотной фиброзной соединительной ткани, между которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, что позволяет легко разделять её плотные слои. Между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга расположено щелевидное субдуральное пространство (spatium subdurale). В расщеплении листов твёрдой оболочки головного мозга формируются каналы для оттока венозной крови из полости черепа - венозные синусы. Твёрдая оболочка головного мозга имеет три отростка. • Серп большого мозга (falx cerebri) расположен в сагиттальной плоскости над мозолистым телом и разделяет большие полушария, прикрепляется к петушиному и лобному гребням спереди и мозжечковому намёту сзади. • Серп мозжечка (falx cerebelli) залегает также в сагиттальной плоскости и разделяет полушария мозжечка. • Намёт мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет затылочные доли больших полушарий от мозжечка. Намёт мозжечка прикрепляется к верхнему краю пирамиды и к борозде поперечного синуса, располагаясь почти в горизонтальной плоскости. Намёт мозжечка имеет вырезку (incisura tentorii), через которую проходит средний мозг. При смещении мозга в результате образования эпидуральной гематомы происходит сдавление проходящего здесь глазодвигательного нерва, что проявляется прежде всего расширением зрачка на стороне повреждения. • Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) начинается в области слепого отверстия (foramen caecum). Синус проходит спереди назад в основании серпа большого мозга (falx cerebri) и собирает кровь верхних мозговых вен (vv. cerebri superiores). Верхний сагиттальный синус возле внутреннего затылочного возвышения (protuberantia occipitalis interna) вливается в синусный сток (confluens sinuum). • Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) расположен по свободному нижнему краю серпа большого мозга, следует также спереди назад, собирая кровь вен мозолистого тела (vv. corporis callosi), и после соединения с большой мозговой веной (v. cerebri magna) образует прямой синус (sinus rectus). • Прямой синус (sinus rectus) образован слиянием нижнего сагиттального синуса с большой веной мозга, следует спереди назад и вливается в синусный сток (confluens sinuum). Синусы основания черепа представлены затылочным, пещеристым, верхним и нижним каменистыми, поперечным и сигмовидным синусами. • Затылочный синус (sinus occipitalis) обеспечивает венозный отток от большого затылочного отверстия, следует назад и вверх и также впадает в синусный сток (confluens sinuum). Таким образом, синусный сток образован тремя венозными пазухами: верхним сагиттальным, прямым и затылочными синусами. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами -- sinus intercavernosus anterior и posterior. П е щ е р и с т ы й с и н у с и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва -- глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва -- gangl. trigeminale (Gasseri). От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену. Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.__ • Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) парный, начинается от пещеристого синуса, несёт кровь от пещеристого синуса в сигмовидный, располагаясь в борозде верхнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi superioris) на пирамиде височной кости. • Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) парный__________, начинается так же, как и верхний каменистый синус, от пещеристого синуса, следует назад в борозде нижнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi inferioris) по заднему краю пирамиды височной кости и вливается в сигмовидный синус (sinus sigmoideus) вблизи луковицы внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis). • Поперечный синус (sinus transversus) парный, начинается от синусного стока (confluens sinuum), идёт в поперечном направлении и, достигнув пирамиды височной кости, переходит в сигмовидный синус. Таким образом, кровь, принесённая в синусный сток по верхнему сагиттальному, прямому и затылочному синусам, разбивается на два потока и растекается в стороны по поперечным синусам. • Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) в виде буквы S расположен между пирамидой височной кости и затылочной костью; осуществляет венозный отток от поперечного синуса в луковицу внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis). В сигмовидный синус вливаются верхний и нижний каменистые синусы. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа. Связь с венами покровов головы и лица С помощью эмиссарных вен синусы твёрдой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами. • Теменная эмиссарная вена (v. emissaria parietalis) соединяет через теменное отверстие (foramen parietale) поверхностную __________височную вену (v. temporalis superficialis) с верхним сагиттальным синусом (sinus sagittalis superior). • Сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea) соединяет затылочную вену (v. occipitalis) через сосцевидное отверстие (foramen mastoideum) с сигмовидным синусом (sinus sigmoideus). • Затылочная эмиссарная вена (v. emissaria occipitalis) соединяет затылочную вену (v. occipitalis) с поперечным синусом (sinus transversus). • Мыщелковая эмиссарная вена (v. emissaria condylaris) соединяет сигмовидный синус (sinus sigmoideus) с поверхностными венами затылочной области. 2) Топография 12-перстной кишки, синтопия кишечных отделов, |