диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Серия руководств по индивидуализированному лечению методами с доказанной эффективностью Редактор серии Жаклин Б. Персонс Предоставляя руководства для работы с конкретными случаями, книги данной серии помогают врачу в разработке плана лечения с использованием мер, эффективность которых доказана. Акцентируя внимание на планомерной, но в то же время гибкой формулировке случая, данные практические руководства предлагают эффективные альтернативы унифицированным подходам. В каждой книге рассматривается определенный вид расстройств либо представляется новейшая стратегия действия, которая может быть использована для решения ряда клинических проблем. Когнитивная терапия шизофрении Дэвид Дж. Кингдон и Дуглас Туркингтон Лечение пограничного расстройства личности: руководство по интерперсональной и социальной ритмической психотерапии Эллен Франк Модульная когнитивно-поведенческая психотерапия в лечении тревожного расстройства в детском возрасте Брюс Ф. Чорпита Когнитивно-поведенческая психотерапия при ПТСР: подход к формулировке случая Клаудия Зайферт и Каролин Блэк-Бекер Когнитивно-поведенческая психотерапия при синдроме Аспергера у взрослых Валери Л. Каус Когнитивно-поведенческая психотерапия в лечении тревожного расстройства: решение сложных клинических задач Джиллиан Батлер, Мелани Феннелл и Энн Хакманн Принципы формулировки случая в когнитивно-поведенческой психотерапии Жаклин Б. Персонс Когнитивно-поведенческия психотерапия, основанная на осознанности и принятии: практика Лизабет Ремер и Сьюзан М. Орсильо Диалектическая поведенческая терапия: практическое руководство Келли Кёрнер Диалектическая поведенческая терапия ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО Келли Кёрнер Примечание редактора составлено Жаклин Б. Персонс Предисловие Марши Линехан THE GUILFORD PRESS Нью-Йорк Лондон ©2012 The Guilford Press Корпорация Guilford Publications штат Нью-Йорк, г. Нью-Йорк, Спринг-Стрит 72, 10012 www.guilford.com Все права защищены За исключением указанных случаев, запрещается полное или частичное воспроизведение данной книги, равно как перевод, сохранение в поисковой системе, передача в любом виде или любыми средствами: электронными, механическими, с помощью фотокопирования, микросъемки, записи, иным образом, без письменного разрешения издателя. Напечатано в Соединенных Штатах Америки Данная книга напечатана на антикоррозионной бумаге. Нумерация оттисков: 9 8 7 6 5 4 3
Автор сверялся с источниками, считающимися достоверными, для того, чтобы предоставленная ею информация была полной и в общем смысле не противоречила стандартам практики, принятым на момент публикации. Тем не менее, принимая во внимание вероятность ошибки, связанной с человеческим фактором, равно как и изменений в поведенческой, психиатрической либо медицинской науках, ни редактор, ни издатель, ни какое-либо иное лицо, задействованное в подготовке публикации данной работы, не гарантируют, что предоставленная в ней информация во всех отношениях является точной и полной, а также не несут ответственности за какие-либо ошибки или неточности в результатах, полученных с использованием данной информации. Читателям рекомендуется сверять информацию, содержащуюся в данной книге, с другими источниками. Библиографическая запись Библиотеки Конгресса США предоставляется издателем ISBN 978-1-4625-0232-5 С любовью — Клэр, Тому, СБ и НБ Об авторе Келли Кёрнер — доктор наук, основатель и креативный директор Института научно обоснованной клинической практики, где она исследует использование технологий для обучения и взаимодействия с целью помощи практикующим врачам в получении лучших клинических результатов. Она является высококвалифицированным практикующим врачом, клиническим супервизором и преподавателем по диалектической поведенческой терапии (ДПТ), прошедшим специальную подготовку по многим другим видам лечения методами с доказанной эффективностью. Она выполняла функции директора по обучению для исследований Марши М. Линехан касаемо эффективности ДПТ для склонных к суициду, употребляющих наркотики лиц с пограничным расстройством личности; выступала в качестве креативного директора в исследованиях Behavioral Tech, где занималась развитием дистанционного обучения и прочих методов с применением технических средств для распространения научно обоснованной клинической практики; также она является соучредителем и первым руководителем Behavioral Tech, компании, проводящей обучение по ДПТ. Доктор Кёрнер является преподавателем медицинского факультета Вашингтонского университета и занимается лечебно-консультативной работой в Сиэттле. Примечание редактора Читатели могут быть уверены, что хорошо проведут время. В данной книге Келли Кёрнер подробно описывает навыки, необходимые психотерапевту, занимающемуся индивидуальной терапией, для применения диалектической поведенческой терапии по отношению к пациентам со множеством сложных проблем. ДПТ была разработана Маршей М. Линехан на базе Вашингтонского университета для лечения хронического суицидального поведения; позднее она начала применять данный метод для лечения пациентов, удовлетворяющих критериям пограничного расстройства личности и страдающих от угрожающих жизни и ухудшающих качество жизни моделей поведения, включающих суицидальное, самоповреждающее и саморазрушающее поведение, беспорядочные связи, безработицу, отсутствие постоянного места жительства, бедность. ДПТ, если она использовалась как комплексный пакет, включающий индивидуальную терапию, групповую отработку навыков, и консультации с психотерапевтом, проявила себя в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях как эффективный метод лечения пациентов с пограничным расстройством личности, а последние контролируемые клинические исследования показали, что ДПТ также эффективна при злоупотреблении психоактивными веществами, булимии и психогенном переедании. Если пациент страдает от суицидального и аутоагрессивного поведения, сильных эмоций, импульсивного поведения, неуверенности в своих целях и даже в собственной идентичности, а также находится в сложных жизненных обстоятельствах, если все это происходит в контексте сильных и резких перепадов настроения и изменений в поведении — психотерапевту необходимы квалифицированные рекомендации. ДПТ в целом и данная книга в частности способны их обеспечить. Кёрнер описывает концептуальную структуру, лежащую в основе ДПТ, и подробно поясняет психотерапевту, как использовать данную структуру для того, чтобы определить приоритетность задач и предпринять эффективные действия в том случае, когда пациент имеет множественные цели первоочередной важности, например, если он в вашем кабинете прямо сейчас очень хочет умереть, его вот-вот выгонят из дома, и в ответ на ваши попытки оказать помощь он начинает отгораживаться. Такие ситуации сами по себе очень сложные, к тому же, они вызывают сильные эмоции, что мешает психотерапевту действовать эффективно. Чтобы пережить бурю среди бьющихся волн и отвесных утесов, необходимы рассудительность и высокий профессионализм, и книга Кёрнер поможет вам обрести и то, и другое. ДПТ — сложный вид терапии, что отчасти обусловлено ее гибкостью и возможностью адаптации к потребностям каждого пациента в любой момент времени. Кёрнер в деталях описывает, что нужно для формулировки случая в ДПТ и как использовать формулировку для того, чтобы воплотить в жизнь стратегию лечения. Эта книга заполнена полезнейшей информацией. Я прочитала ее дважды, и каждый раз узнавала что-то новое. Кёрнер обеспечивает как точное описание концептуальной структуры ДПТ, так и множество разнообразных клинических подробностей, мастерски объединяя и то, и другое, чем показывает, каким образом общая структура и разработка конструктивной концепции случая, основанная на такой структуре, обусловливают поведение психотерапевта в каждый момент времени, особенно в самые сложные из них. То, что данная книга настолько богата по содержанию, безусловно, отчасти является результатом того, что ее автор — наделенный разнообразными талантами человек. Кёрнер является высококвалифицированным специалистом по ДПТ, изначально обучавшимся у Марши Линехан, глубоко понимающим данный вид терапии. Также она является опытным консультантом для врачей, использующих ДПТ, способным на эмпатическое понимание дилемм, встающих перед психотерапевтом в процессе использования ДПТ. Из первых рук я получила знания о клинических навыках и искусстве межличностного общения, разработкой которых занимается Кёрнер: она была моим консультантом по ДПТ на протяжении нескольких лет, и я обращаюсь к ней за консультацией, когда нужно помочь сложному, требующему значительного напряжения сил пациенту. Также она наделена талантом писать о терапии, а не все квалифицированные специалисты способны на это. Она может изложить подструктуру ДПТ так, чтобы предоставить читателю содержательное руководство по принятию клинических решений, опирающихся на принципы ДПТ. Также она является уважаемым преподавателем с мировым признанием. Ее мастерство врача, консультанта, автора и преподавателя в полной мере проявилось здесь. В результате появилась данная книга, вносящая поистине выдающийся вклад в настоящую серию руководств по индивидуализированному лечению методами с доказанной эффективностью. Жаклин Б. Персонс, доктор наук Предисловие Келли Кёрнер, одна из моих бывших студенток, уже долгое время является также и моей коллегой. Совместно с ней мы основали компанию, задачей которой является сделать лечение методами с доказанной эффективностью доступным для всех лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Она, несомненно, является одним из сильнейших среди клинических преподавателей, наставников и авторов работ в области диалектической поведенческой терапии (ДПТ). Я познакомилась с Келли, на тот момент студенткой второго курса магистратуры, когда она начала посещать проводимые мной практические занятия в 1989 году. Тогда я принесла студентам распечатанные на мимеографе копии того, что впоследствии стало моим руководством по лечению — книгой «Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности». Келли и ее однокурсники, входящие в состав консультационной группы магистрантов, могут по праву считаться соавторами вида психотерапии, позднее сформировавшегося в систему ДПТ. Она и ее коллеги вскоре стали одними из наиболее квалифицированных и наиболее опытных психотерапевтов в нашей сфере научных интересов. Даже сейчас крайне сложно найти клинического супервизора, более осведомленного о лечении суицидального поведения, чем Келли и ее коллеги. Последние двадцать лет мы с Келли тесно сотрудничаем в разнообразных сферах, включая соавторство в подготовке материалов, проведение исследований, подготовку психотерапевтов, осуществление клинической супервизии, многочасовой просмотр записей психотерапевтических сессий, а также определение и переопределение условий для выполнения разнообразных необходимых требований и многократное переделывание слайдов с той целью, чтобы краткие, но точные фразы выражали суть сложных идей. Как следствие, немногие люди знают о ДПТ столько, сколько знает Келли. Также она обладает уникальной способностью выявлять самое главное и привести необходимые клинические примеры. Более того, она подходит к лечению творчески и вкладывает в него часть себя, доказывая то, что ДПТ — это что угодно, но не костное, привязанное к инструкции в каждом движении лечение. Медитации, давно практикуемые Келли, а также изучение боевого искусства Айкидо сформировали в ней глубокое понимание того, каким образом духовные практики Дзэн и созерцательная молитва могут влиять на развитие ДПТ. Более того, когда в 1993 году я присутствовала на аттестации Келли на первый дан, то поняла, что в своей практике Айкидо она проделывает большую работу для того, чтобы воспитать в себе ту же способность к милосердию, которую я поощряла, будучи ее супервизором в ДПТ, точнее — способность встречать сложные, даже угрожающие ситуации с ответной реакцией в виде любви и заботы. У Келли есть врожденное чувство диалектического равновесия между принятием и изменением, которое невозможно не увидеть в данной работе. С радостью и большим удовольствием рекомендую вам книгу, написанную Келли. Данная книга — это именно тот ресурс, который так необходим каждому психотерапевту, изучающему и использующему ДПТ. Марша М. Линехан, доктор наук Вступление В данной книге поясняется зачем, когда и как использовать принципы и стратегии диалектической поведенческой терапии (ДПТ) в индивидуальной психотерапии. При том, что первая книга Линехан, посвященная ДПТ (1993a) является учебником по лечению, данная книга представляет собой пользовательское руководство с приведением примеров из клинической практики и пошаговым описанием, нацеленным на то, чтобы облегчить вам понимание того, каким образом вы можете использовать ДПТ в работе со своими пациентами. Первая глава поясняет, каким образом у личности развивается стойкая эмоциональная дисрегуляция и, впоследствии, как это может привести к проблемам, способным ухудшить качество жизни пациента и свести на нет усилия по работе над изменениями в процессе терапии. Данная глава предоставляет полный обзор того, каким образом лечение, структурированное в соответствии с требованиями ДПТ, подходит к решению основной проблемы — стойкой эмоциональной дисрегуляции. Во второй главе описывается, как структурировать общее понимание эмоциональной дисрегуляции в подробную пошаговую формулировку случая и планирование лечения для каждого пациента. Затем внимание уделяется трем комплексам важнейших терапевтических стратегий, используемым в ДПТ для достижения терапевтических целей: стратегии поведенческих изменений, валидация и диалектические стратегии, которые перечисляются в первой главе, а затем подробно рассматриваются в третьей, четвертой и пятой главах соответственно. Поскольку стойкая эмоциональная дисрегуляция приводит к тому, что поведение начинает зависеть от настроения и наступлению кризиса, ДПТ-терапевт часто вынужден менять стратегии поведенческих изменений (то есть, такие техники когнитивно-поведенческой терапии, как отработка навыков, экспозиционная терапия, ситуационное управление и когнитивная модификация). Подобного рода изменения подробно описаны в третьей главе. Поскольку пациенты со стойкой эмоциональной дисрегуляцией часто на своем опыте составляют мнение об ориентированных на изменения стратегиях как о таких, которые приводят к потере сил, ДПТ делает акцент на активном, дисциплинированном и точном использовании стратегий валидации. Стратегии валидации в ДПТ были подробнее описаны Линехан (1997) через несколько лет после выхода ее первой книги; новейшая информация по данной теме, равно как и многочисленные клинические примеры, поясняющие, как валидировать и что валидировать (а что нет), содержатся в четвертой главе. В пятой главе описывается диалектическая позиция и стратегии, помогающие психотерапевту полностью принять своего пациента и имеющуюся ситуацию на их совместном пути к необходимым переменам. Третий и последний комплекс основных терапевтических стратегий предполагает способность удерживаться от упрощений и выйти за рамки компромиссов для того, чтобы найти действительно конструктивное сочетание поведенческих изменений и валидации, рационального восприятия и эмоциональности, принятия и перемен. Шестая глава объединяет все три комплекса стратегий и иллюстрирует, каким образом они используются в контексте формулировки случая и иерархии терапевтических задач. Наконец, в седьмой главе подчеркивается принципиальная важность экспертной консультационной группы, предусмотренной комплексной ДПТ, и рассматривается ее работа. Консультационная группа — это команда психотерапевтов, которая ведет группу пациентов и одновременно применяет ДПТ по отношению к себе. Группа совершенствует навыки психотерапевтов и обеспечивает эмоциональную поддержку, необходимую для того, чтобы справляться с трудностями, возникающими в тех случаях, когда пациенты переживают тяжелые страдания либо испытывают сильную душевную боль. Все клинические примеры, приведенные в данной книге, являются фиктивной комбинацией многочисленных диалогов между пациентом и психотерапевтом, созданной для обеспечения читателей наилучшими обучающими материалами. С этой книгой у меня связаны две надежды. Во-первых, много лет я занимаюсь обучением и консультированием психотерапевтов, когда они изучают пути использования ДПТ. Большинство терапевтов обучались гораздо быстрее, когда мы дополняли учебник по лечению легковыполнимыми клиническими примерами, показывающими, каким образом принципы и стратегии ДПТ могут применяться в конкретных случаях. В этой книге я пытаюсь сделать то же самое — привести многочисленные клинические примеры, иллюстрирующие ключевые моменты ДПТ таким образом, чтобы они смогли помочь вам использовать ДПТ в работе с вашими пациентами. Во-вторых, я надеюсь показать, каким образом, даже если вы никогда не будете использовать комплексный пакет ДПТ, ее принципы все же смогут обеспечить основу для работы с пациентами, имеющими сложные хронические проблемы. Все расширяющийся список лечебных протоколов и учебников может оказаться гнетущим. Принципы и стратегии ДПТ предлагают крайне гибкую иерархическую структуру, позволяющую упростить сложные клинические ситуации, разложив их на серии систематических, допускающих изменения инструкций по мышлению или поведению. Как сказал Роджер Мартин (2009): «Достоинство эвристики заключается в том, что нас направляют к решению задачи посредством организованного изучения возможностей» (стр. 12). На что бы вы ни были нацелены, надеюсь, я смогу продемонстрировать, каким образом структура ДПТ способна помочь вам систематически согласовывать элементы лечения в комплексный индивидуальный план. Наконец, мой личный стимул для написания этой книги — попытаться поделиться тем, что было мне так щедро дано. Мне необыкновенно повезло тесно сотрудничать в течение долгого времени с основательницей ДПТ, Маршей М. Линехан, так же, как и с удивительно талантливыми и креативными психотерапевтами, являющимися первыми приверженцами ДПТ. Совместный труд этого объединения практикующих врачей, а также взаимодействие с моими собственными пациентами оказывают мне честь и вдохновляют на дальнейшую работу, чтобы соответствовать заданной планке. Надеюсь, что приложенные усилия принесут вам пользу. Благодарность автора Многие учителя, коллеги и близкие поддерживали меня в процессе написания данной книги. Джон Глюк, Говард Деланей и в особенности лаборатория Майкла Дагера с его веселым, требовательным курсом радикального бихевиоризма развивали мое еще жесткое теоретическое мышление. Неисчерпаемая интеллектуальная отдача Нейла Джейкобсона предоставляет мне колоссальные возможности для развития и оценки эффективности лечения, а также для писательской работы. Труды Марка Гринберга по психопатологии развития детского и подросткового возраста, внимательная клиническая супервизия Мэвис Цай, сотни часов изучения приверженности к лечению, а также профессионализм различных психотерапевтов сформировали мои взгляды на то, каким образом терапевт может помогать пациенту меняться. Седар Кунс, Мэган Мурхед, Клив Роббинс и Чарли Хаффин поддерживали меня на пути становления в качестве клинического консультанта. И что самое важное, в 1989 году я начала посещать практические занятия Марши М. Линехан по диалектической поведенческой терапии (ДПТ). Это были захватывающие времена. Марша принесла только что распечатанные на мимеографе черновики своего руководства по лечению и без лишних церемоний притащила к нам наиболее суицидальных пациентов их всех, кого она могла найти. Наш профессионализм и дух товарищества все возрастали, и в конце концов аспиранты практикума столкнулись с трудностями в нахождении супервизора, более нас осведомленного, как помочь пациентам с высоким суицидальным риском, когда Марша ушла в творческий отпуск. Продуктивные годы еженедельной клинической супервизии у Марши, сотрудничество в написании работ и преподавании привели к тому, что в 1997 году мы основали Behavioral Tech, и теперь, в конечном счете, приносят плоды в виде данной книги. Бодрость духа Марши, ее приверженность делу и готовность идти на личные жертвы показали мне, каким образом профессиональный путь человека, посвятившего себя науке и сострадательному отношению к людям, может быть духовным путем, не менее дисциплинированным, чем монашеские традиции. В 1988 году я начала изучать Айкидо, боевое искусство, которое учит на конфликт и насилие отвечать любовью и сопереживанием. Айкидо очень помогает мне понять сущность ДПТ. Я чрезвычайно благодарна сэнсэям Расо Хултгрену и Тому Риду за наши занятия. Их пронзительно искренняя личная практика показала мне, что означает быть серьезным учеником. Спасибо Жаклин Персонс и Китти Мур за возможность сделать свой вклад в данную серию руководств по индивидуализированному лечению методами с доказанной эффективностью, а также Барбаре Уоткинс за ее опытное редактирование. Я очень благодарна коллегам, критиковавшим мои черновики, особенно Жаклин Персонс, Никласу Тёрнеке, Карле Уилсон и Скотту Темпл, а также Майклу Мэслэр и Элизабет Симпсон, которые попогали мне в работе над разработкой двух примеров из клинической практики. Чарли Суэнсон благодаря своему высокому уровню преподавания и написания произведений был для меня вдохновением, а его наставничество — поддержкой на моем пути. Работы Леса Гринберга оказали сильное влияние на мои мысли о важности эмпатии и взгляде на психотерапевта как на инструктора в области эмоций. Я очень благодарна Роберту Буткевичу за поддержку, а также моей рабочей группе — Бенджамину Шоендорффу, Гарету Холману, Мэвис Цай и Стигу Хельвег-Йоргенсен, — которая помогла мне пройти последний этап написания книги. Хочу выразить свою любовь и благодарность Синди Смит, психиатру и поэту. Без ее поддержки и помощи в редактировании этой книги бы не было. Глубочайшая благодарность моей обширной группе коллег и пациентов. Мне выпала порождающая смирение честь быть свидетелем и активным партнером в то время, когда человек страдал от невыносимой уязвимости и душевной боли, когда я жила в согласии с собой. До сих пор я не совсем понимаю, получила ли я от пациентов и коллег столько же, сколько отдала им, или больше. Разделять путь с близкими по духу людьми, которыми я так сильно восхищаюсь — ценность такого дара безмерна. Наконец, спасибо Клэр и Тому Уинтер за любовь и поддержку в течение многих лет, пока эта книга была частью наших жизней. Содержание |