ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА УЧ ПОСОБИЕ. Министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский университет кафедра эпидемиологии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов медицинских специальностей высших учебных заведений Минск 2001 2 УДК 616.9-097-084(075.8) ББК 55.14я73 И 53 Рецензенты: М.И.Римжа доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой эпидемиологии и микробиологии Белорусской медицинской академии последипломного образования. Г.П.Адаменко доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики Витебского государственного медицинского университета. Авторы: М.М.Адамович, М.И.Бандацкая, доцент А.М.Близнюк, И.Н.Вальчук, Т.С.Гузовская, Т.Н.Никонович, И.А.Раевская, канд.мед.наук Н.Л.Рябцева, канд.мед.наук Л.Е.Сурикова, профессор Г.Н.Чистенко Иммунопрофилактика инфекционных болезней: Учебное пособие / Под ред. Г.Н.Чистенко /– Мн.: БГМУ, 2001. – 127 с. Изложены основные вопросы восприимчивости, иммунитета и иммунного ответа организма человека на введение антигенов. Дана характеристика иммунобиологических препаратов, которые применяются в практике здравоохранения, освещена организация прививочной работы, приведены материалы по «холодовой цепи» и методам оценки эпидемиологической и иммунологической эффективности вакцинопрофилактики. Освещены современные подходы к определению противопоказаний к профилактическим прививкам и проведению иммунопрофилактики детям из групп риска. С учетом новых инструктивно- методических документов приведены схемы иммунизации против инфекций, включенных в национальный календарь прививок, а также представлена характеристика препаратов и порядок проведения прививок против других антропонозных и зоонозных инфекций. Учебное пособие подготовлено в соответствии с программой по эпидемиологии для студентов медицинских высших учебных заведений и рассчитано на студентов и стажеров медико-профилактического, лечебно- профилактического и педиатрического факультетов, а также на медицинских работников, занимающихся вопросами иммунопрофилактики. Коллектив авторов, 2001 3 ВВЕДЕНИЕ рименение Э.Дженнером в 1796 году вирусов коровьей оспы для предупреждения заболевания людей натуральной оспой положило начало новому направлению в профилактике инфекционных болезней – вакцинации. К настоящему времени в мире накоплен огромный опыт предупреждения инфекционных болезней с помощью вакцинации. Развивая работу по иммунопрофилактике, в 1994 году Всемирная Организация Здравоохранения создала Глобальную программу по вакцинам и иммунизации, целью которой является «мир, в котором все люди защищены от инфекций, управляемых средствами специфической профилактики». Снижение заболеваемости многими инфекционными болезнями (полиомиелит, дифтерия, коклюш, столбняк, корь и др.) в Республике Беларусь достигнуто благодаря проведению массовой иммунизации населения. Прививки проводятся каждому жителю страны и ежегодно их общее количество исчисляется миллионами. В работе по иммунизации населения основная роль отводится участковой медицинской службе, на которую возложено планирование вакцинации, обеспечение охвата прививками, определение показаний и противопоказаний, выработка тактики иммунизации групп риска, составление индивидуальных графиков прививок, соблюдение правил работы с прививочными препаратами. Санитарно-эпидемиологическая служба в системе иммунопрофилактики инфекционных болезней осуществляет организационно-методические мероприятия, направленные на слаженное функционирование всех ее звеньев. Важное значение имеет контроль за бесперебойным снабжением качественными прививочными препаратами, соблюдением холодовой цепи, профессиональной подготовкой медицинского персонала, проводящего иммунопрофилактику. Эффективность иммунопрофилактики во многом определяется уровнем аналитической работы санитарно- эпидемиологической службы по оценке качества иммунитета и качества организации прививочной работы. В учебном пособии изложены основные вопросы восприимчивости, иммунитета и иммунного ответа организма человека на введение антигенов, дана характеристика иммунобиологических препаратов, освещена организация прививочной работы, приведены материалы по «холодовой цепи» и методам оценки эпидемиологической и иммунологической эффективности вакцинопрофилактики. С учетом новых инструктивно- методических документов приведены схемы иммунизации против инфекций, включенных в национальный календарь прививок, а также представлена характеристика препаратов и порядок проведения прививок против других антропонозных и зоонозных инфекций. П 4 ВОСПРИИМЧИВОСТЬ, ИММУНИТЕТ И ИММУННЫЙ ОТВЕТ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА Основные иммунологические понятия осприимчивость – генетически детерминированная способность организма реагировать на внедрение возбудителей-паразитов развитием инфекционного процесса в различных формах проявления (болезнь, бессимптомная инфекция, носительство). Восприимчивость обусловлена эволюцией взаимоотношений возбудителя-паразита и человека- хозяина. Восприимчивость выражает количественное отношение определенного вида (видовая) или отдельного организма (индивидуальная) к конкретному виду или варианту возбудителя. Восприимчивость может быть абсолютной или полной, высокой, умеренной, слабой или полностью отсутствовать (невосприимчивость). Индивидуальная восприимчивость определяется многочисленными эндо- и экзогенными факторами. Среди факторов первой группы важнейшее значение имеют: генетическая предрасположенность, естественный иммунитет, состояние иммунной системы, физиологическое состояние макроорганизма, возраст, пол и др. Основные внешние факторы, влияющие на восприимчивость – это питание, физическое перенапряжение, перегревание, переохлаждение, химическое, радиационное воздействие и т.д. После перенесенного инфекционного заболевания или иммунизации восприимчивость снижается очень резко и может переходить в противоположное состояние – невосприимчивость. Невосприимчивость – это состояние организма, препятствующее адаптации и размножению в нем паразита. Обеспечивается невосприимчивость иммунными (специфическими) и неиммунными (неспецифическими) механизмами защиты. Различают видовую и индивидуальную невосприимчивость. Видовая невосприимчивость обусловлена совокупностью биологических особенностей, которые присущи тому или иному виду организмов и приобретены в процессе эволюции. Например, люди не болеют многими болезнями животных — чумой крупного рогатого скота, чумой собак, рожей свиней. Животные невосприимчивы к некоторым болезням человека — гонорее, сифилису, дифтерии, холере, кори и др. Индивидуальная невосприимчивость подразделяется на генотипическую и фенотипическую. Индивидуальная невосприимчивость зависит от генетической предрасположенности, состояния естественного иммунитета (резистентности), иммунитета, пола, возраста, физиологического состояния, сенсибилизации к антигену возбудителя и других факторов внутренней среды. На индивидуальную невосприимчивость выраженное влияние оказывают питание, витаминное обеспечение, вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики), а также различные внешние воздействия: а) условия В 5 труда и быта; б) физические и химические факторы; в) климатические условия. Восприимчивые организмы также обладают определенной степенью невосприимчивости к инфекциям. При заражении их патогенными микроорганизмами инфекционная болезнь возникает лишь в случае проникновения в организм достаточной дозы возбудителей. Иммунитет – специфическая невосприимчивость к действию возбудителей инфекционных болезней и их токсинов, вырабатываемая при взаимодействии организма с антигеном. Иммунитет обеспечивает сохранение постоянства антигенного состава внутренней среды организма путем расщепления, нейтрализации, блокирования или удаления паразитов, чужеродных клеток (тканей) и веществ антигенной природы. Иммунитет – биологическое явление, присущее всем органическим формам материи, многокомпонентное и многообразное в своих механизмах и проявлениях. По происхождению иммунитет подразделяется на естественный и искусственный. В свою очередь, естественный иммунитет подразделяется на активный и пассивный. Естественный активный иммунитет может быть приобретен в результате перенесенного манифестного заболевания или бессимптомных форм инфекции (атипичного течения заболевания, носительства). Естественный пассивный иммунитет возникает вследствие передачи готовых антител от матери к плоду. Искусственный иммунитет развивается после проведенной иммунизации и также подразделяется на активный и пассивный. Активный развивается в результате введения вакцин и анатоксинов. Активная иммунизация рассчитана на выработку невосприимчивости самим организмом. При пассивной иммунизации вводятся готовые гуморальные факторы специфического иммунитета – антитела, выработанные в организме донора (человека или животного). Иммунизация – способ создания в организме специфической невосприимчивости (иммунитета). Иммунный ответ организма человека. Иммунный ответ – сложная многокомпонентная реакция иммунной системы организма, индуцированная антигеном. Различают первичный и вторичный иммунный ответ организма. Первичный иммунный ответ наблюдается при первичном введении антигена. Для начала процесса синтеза антител достаточно кратковременного (5-15 минут) контакта антигена с иммунокомпетентными клетками. В первые 6-12 (не более 20) часов после первичного введения антигена протекает индуктивная фаза антителообразования. В этой фазе происходит распознавание, обработка антигена макрофагами, передача антигенной информации лимфоцитам, образование плазмоцитов. Вторая фаза синтеза антител — продуктивная. Количество антител в течение 4-15 6 дней нарастает экспоненциально. С начала продуктивной фазы преобладает синтез иммуноглобулинов класса М (IgM). Затем синтез IgM сменяется на синтез IgG. Продуктивную фазу сменяет фаза временной рефрактерности (отдыха) – это срок, необходимый для восстановления полной чувствительности иммунокомпетентных органов и, который определяет интервалы между введением антигенов. После первичного иммунного ответа образуется определенное количество долго живущих клеток памяти, которые сохраняют информацию об антигене и при повторном попадании (ревакцинации) в организм обусловливают вторичный иммунный ответ. Вторичный иммунный ответ, который возникает на повторное введение антигена, отличается от первичного следующими признаками: стимулируется введением меньшей дозы антигена; продукция антител начинается быстрее (индуктивная фаза сокращена до 5-6 часов); характеризуется выработкой большего количества антител (не менее чем в 3 раза и больше, чем при первичном ответе); пик синтеза иммуноглобулинов достигается раньше (на 3-5 день); аффинитет (точность совпадения связи антитела с антигеном) антител выше; вырабатываются антитела большей авидности (свойство антител, характеризующее эффективность специфического иммунного комплекса, степень диссоциации комплекса, полноту нейтрализации антигена); иммуноглобулины класса IgG с самого начала характеризуются высокой аффинностью (при первичном иммунном ответе аффинность их вначале невысокая); синтезированные антитела дольше сохраняются в организме. Эффективность вторичного иммунного ответа прежде всего зависит от полноценности (достаточной интенсивности) первичного антигенного стимула, длительности интервала между первичным и вторичным введением антигена. Так как в процессе иммунного ответа основное значение имеют антитела, то в его развитии главная роль принадлежит В-системе лимфоцитов. Определенное значение имеет клеточный иммунитет, в развитии которого основная роль принадлежит Т-системе лимфоцитов. Эффективность иммунного ответа зависит от ряда факторов, основными из которых являются: Факторы, обусловленные прививочным материалом: физико- химическая природа вводимого антигена и его свойства; доза введенного препарата; кратность введения; интервалы между прививками; добавление адъювантов (длительность нахождения в организме). Факторы, обусловленные макроорганизмом: возраст прививаемых; место введения антигена; состояние органов и клеток иммунной системы 7 (наличие первичных и вторичных иммунодефицитов); механизмы регулирования иммунной системы (интенсивность основного обмена и другие). Факторы, обусловленные организацией прививок: соблюдение интервалов между введением вакцин; безупречное соблюдение правил и техники проведения прививок; соблюдение правил асептики и антисептики; проведение мер по профилактике осложнений и др. Параметры постпрививочного иммунитета Важными характеристиками постпрививочного иммунитета являются скорость выработки иммунитета после вакцинации и длительность его сохранения (табл. 1). Установлено, что при введении различных вакцин у большей части привитых развивается полноценный иммунитет, но в ряде случаев постпрививочный иммунитет характеризуется слабой напряженностью и непродолжительными сроками сохранения антител. Выраженность иммунного ответа в значительной мере зависит от характера используемых вакцин. Значение имеют размеры молекул, химический состав и физическое состояние антигена. Иммуногенность тем выше, чем крупнее и сложнее молекулы введенных антигенов. Слабый и непродолжительный иммунитет нередко развивается в ответ на введение растворимых антигенов, а также при применении вакцин, включающих один или очень мало компонентов микроорганизмов. В этих случаях для создания полноценного иммунитета вакцину вводят несколько раз, а при конструировании подобных вакцин применяют адъюванты. Адъювантами называют факторы различного происхождения, стимулирующие деятельность иммунной системы. Основная роль адъювантов состоит в том, что они удерживают антиген вблизи места введения и активируют антиген-представляющие клетки. В качестве адъювантов преимущественно используют гидроксид алюминия и фосфат алюминия. На качестве выработки иммунитета в большинстве случаев не сказываются отрицательно такие факторы как нарушение питания, частые заболевания детей острыми респираторными заболеваниями, загрязнение окружающей среды. Только в случаях очень резкого истощения установлено снижение выработки антител в ответ на введение вакцин. Отсутствуют убедительные научные данные и о том, что под влиянием неблагоприятных климатических и/или антропогенных факторов происходит снижение иммунного ответа при введении вакцинных препаратов. Таблица 1 Скорость выработки и длительность 8 сохранения поствакцинального иммунитета Вакцина Скорость выработки иммунитета после вакцинации Длительность сохранения иммунитета после проведения первичного курса иммунизации БЦЖ 4-6 нед. 5-7 лет Рекомбинантная дрожжевая против вирусного гепатита В Не менее 5-ти лет, антитела исчезают из крови через 7-10 лет после вакцинации. Оральная полиомиелитная 4-6 Длительный гуморальный и местный иммунитет. Коклюшная Длительность сохранения иммунитета точно не установлена, при ревакцинации напряженный иммунитет сохраняется многие годы. Дифтерийный анатоксин 4-5 Первичный курс иммунизации (3 инъекции) создает иммунитет на 7-10 лет Столбнячный анатоксин 2-4 нед. Трехкратная иммунизация создает защиту на 1- 5 лет, при выполнении ревакцинации через год – 7-10 лет Живая коревая 21-28 дней Не менее 18 лет Живая краснушная 2-3 нед. 20 лет Живая паротитная 2-3 Не менее 8 лет у 60% привитых Инактивированная против вирусного гепатита А 21-28 дней Не менее 4-х лет Брюшнотифозная Vi- полисахаридная 1-2 нед. 2 года Холерная убитая 3-4 6 мес. Менингококковая полисахаридная 1 нед. Не менее 2-х лет Антирабическая инактивированная 10-14 дней После первичной иммунизации с профилактической целью иммунитет формируется на 1 год, после ревакцинации – 3 года. Бруцеллезная живая 20-30 дней 10-12 месяцев, максимальная напряженность иммунитета сохраняется 5-6 месяцев Против клещевого энцефалита инактивированная После двукратной вакцинации и ревакцинации иммунитет сохраняется до 3 лет. Сибиреязвенная живая 1 год Туляремийная живая 20-30 дней До 5 лет Чумная живая 2-3 1 год ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 9 ммунобиологические препараты, применяемые для иммунопрофилактики, в соответствии с целевым назначением и принципами изготовления можно разделить на следующие группы: вакцины, анатоксины, сыворотки и иммуноглобулины. Характерной особенностью этих препаратов является специфичность действия, т.е. направленность против возбудителя лишь определенного вида заболевания. Вакцины и анатоксины предназначены для создания активного иммунитета, иммунные сыворотки и иммуноглобулины применяют для пассивной иммунизации людей. Вакцины Вакцинами, по предложению Л.Пастера, называют все прививочные препараты, получаемые из микроорганизмов, их антигенов и токсинов, которые применяются для активной иммунизации людей и животных с профилактическими и лечебными целями. Это название дано в честь Э.Дженнера, впервые получившего вакцину против натуральной оспы с использованием инфекционного материала от коровы (vaccina – коровья). Различают несколько поколений вакцин. К препаратам первого поколения относятся вакцины, основу которых составляют живые и убитые вакцины. Препаратами второго поколения являются вакцины, состоящие из отдельных фракций возбудителей или их продуктов. К ним относятся так называемые химические вакцины и анатоксины. Третье поколение препаратов составляют рекомбинантные векторные вакцины. Наконец, к вакцинам четвертого поколения, еще не внедренным в практику здравоохранения, относятся пептидные синтетические, антиидиотипические вакцины, вакцины из ДНК, вакцины, содержащие продукты генов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) и полученные на трансгенных растениях. Разнообразие вакцинных препаратов и способов их получения позволяют рассчитывать на получение в недалеком будущем «идеальных» вакцин. «Идеальные» вакцины должны отвечать ряду требований: иметь точно заданный химический состав и структуру антигенов; включать ассоциацию всех требуемых антигенов и вводиться один раз; быть безопасными и обеспечивать пожизненный иммунитет у 100,0% привитых; вводиться удобным для медицинского персонала и пациентов методами; обладать стабильностью при длительном хранении; не нуждаться в соблюдении «холодовой цепи»; технология изготовления должна отвечать современным требованиям; стоимость не должна быть высокой. Очевидно, что «идеальные» вакцины будут получены на принципиально новых подходах, основанных на использовании знаний о клеточных и молекулярных механизмах развития иммунитета, точных данных о структуре антигенов и кодирующих их генов, на применении современных методов биотехнологии, компьютерного анализа при подборе И 10 потенциальных эпитопов и расчете интенсивности и характера иммунного ответа. Каждый тип вакцин имеет принципиальные особенности, преимущества и недостатки, связанные с методами и схемами их применения, механизмом развития поствакцинального иммунитета, его длительностью и прочностью, реактогенностью и т.д. |