Диарея. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена

• Название: Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
• Дата: 19.06.2022
• Размер: 1.29 Mb.
• Имя файла: Диарея.pdf
• Тип: Учебное пособие; #603817
• страница: 1 из 9

ЛЕЧЕНИЕ ДИАРЕИ
Учебное пособие для врачей и других
категорий медработников
старшего звена

Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
Департамент здоровья и развития детей и подростков
ЛЕЧЕНИЕ ДИАРЕИ
Учебное пособие для врачей и других
категорий медработников
старшего звена

Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшено звена
Выражение признательности
Всемирная организация здравоохранения с благодарностью отмечает большой вклад многих экспертов, которые участвовали в разработке первого учебного пособия и подготовке к изданию его пересмотренного варианта, а именно: профессора
M.K. Bhan, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия; д-ра D. Mahalanabis, Общество прикладных исследований, Калькутта, Индия; профессора N.F. Pierce, Университет Джонса Хопкинса, Балтимор, США; д-ра N. Rollins, Университет КваЗулу, провинция Натал, Дурбан, Южная Африка; профессора D. Sack, Центр исследований в области здравоохранения и народонаселения, Дакка, Бангладеш; профессора M. Santosham, Университет Джонса
Хопкинса, Балтимор, США.
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
The treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior Health workers. -- 4
th rev.
1.Diarrhea – therapy. 2.Dehydration - prevention and control. 3.Rehydration solutions.
4.Child. I.World Health Organization.
ISBN 92 4 459318 1
(NLM classification: WS 312)
ISBN 978 92 459318 9
© Всемирная организация здравоохранения, 2006 г.
Все права зарезервированы. Публикации Всемирной организации здравоохранения могут быть получены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: [phone]; факс: [phone]; электронная почта: [e-mail]). Запросы для получения разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - будь то для продажи или для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ по указанному выше адресу (факс: [phone]; электронная почта: [e-mail]).
Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнения Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или их границах. Пунктирными линиями на картах показаны приблизительные границы, в отношении которых пока еще не достигнуто полного согласия.
Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, которые являются аналогичными, но не упомянуты в тексте. Исключая ошибки и пропуски, наименования патентованной продукции выделяются начальными прописными буквами.
Все разумные меры предосторожности были приняты ВОЗ для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов.
Напечатано в ВОЗ, Женева, Швейцария.

Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
1
СОДЕРЖАНИЕ
1. ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................................................3
2. ВАЖНЕЙШИЕ КОНЦЕПЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ ДИАРЕИ .................................................................4
2.1 Определение понятия «диарея» .................................................................................................................4 2.2 Клинические формы диарейных болезней ................................................................................................4 2.3 Обезвоживание ............................................................................................................................................5 2.4 Недостаточность питания ...........................................................................................................................5 2.5 Цинк..............................................................................................................................................................5 2.6 Использование противомикробных и «противодиарейных» препаратов...............................................6
3. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ДИАРЕЕЙ...............................................................6
3.1 История болезни ..........................................................................................................................................6 3.2 Физикальное обследование ........................................................................................................................7 3.3 Определение степени обезвоживания и выбор плана лечения................................................................8 3.3.1 Определение степени обезвоживания ..............................................................................................8 3.3.2 Составление плана профилактики или лечения обезвоживания....................................................8 3.3.3 Оценка дефицита поступления жидкости ........................................................................................8 3.4 Диагностирование других важных проблем .............................................................................................8
4. ВЕДЕНИЕ ОСТРОЙ ДИАРЕИ (БЕСКРОВНОЙ)....................................................................................10
4.1 Задачи .........................................................................................................................................................10 4.2 Схема лечения A: терапия на дому для профилактики обезвоживания и недостаточности питания .........................................................................................................................10 4.2.1 Правило 1: Давать ребенку жидкость в больших, чем обычно, объемах для профилактики обезвоживания .................................................................................................10 4.2.2 Правило 2: Дополнительно ввести в рацион питания ребенка препараты цинка
(10 - 20 мг) ежедневно в течение 10-14 дней.................................................................................11 4.2.3 Правило 3: Продолжать кормить ребенка для профилактики недостаточности питания .........11 4.2.4 Правило 4: Явиться с ребенком на прием к медработнику при возникновении признаков обезвоживания или других проблем со здоровьем ....................................................13 4.3 Схема лечения B: пероральная регидратационная терапия для детей с некоторой степенью обезвоживания..........................................................................................................................13 4.3.1 В каком количестве необходим раствор ПРС? ..............................................................................13 4.3.2 Как давать раствор ПРС...... ............................................................................................................14 4.3.3 Мониторинг осуществления пероральной регидратационной терапии ......................................14 4.3.4 Обеспечение физиологической потребности в жидкости ............................................................15 4.3.5 Если возникает необходимость прервать пероральную регидратационную терапию...............15 4.3.6 Когда пероральная регидратация не помогает ..............................................................................15 4.3.7 Введение препаратов цинка ............................................................................................................16 4.3.8 Прием пищи ......................... ............................................................................................................16 4.4 Схема лечения C: для пациентов с обезвоживанием в тяжелой форме................................................16 4.4.1 Рекомендации по внутривенной регидратации .............................................................................16 4.4.2 Мониторинг проведения внутривенной регидратации.................................................................17 4.4.3 Что делать, если внутривенная терапия недоступна.....................................................................17 4.5 Нарушения электролитного баланса........................................................................................................18 4.5.1 Гипернатриемия................................................................................................................................18 4.5.2 Гипонатриемия .................................................................................................................................18 4.5.3 Гипокалиемия ...................................................................................................................................19
5. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ХОЛЕРУ ..................................................................19
5.1 Когда следует подозревать заболевание холерой...................................................................................19 5.2 Лечение обезвоживания............................................................................................................................19 5.3 Противомикробная терапия......................................................................................................................20
6. ВЕДЕНИЕ ОСТРОЙ КРОВЯНИСТОЙ ДИАРЕИ (ДИЗЕНТЕРИИ) ....................................................20
6.1 Лечение на начальном этапе и последующее наблюдение....................................................................20 6.2 Когда не исключен амёбиаз......................................................................................................................21
7. ВЕДЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ДИАРЕИ ...................................................................................................23
7.1 Когда приступать к лечению ....................................................................................................................23

Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
2 7.2 Предупреждать или пролечивать обезвоживание ..................................................................................23 7.3 Выявлять и пролечивать специфические инфекции...............................................................................24 7.3.1 Инфекции, не связанные с желудочно-кишечным трактом .........................................................24 7.3.2 Кишечные инфекции........... ............................................................................................................24 7.3.3 Внутрибольничные инфекции.........................................................................................................24 7.4 Обеспечить усиленное питание................................................................................................................24 7.4.1 Питание амбулаторных больных ....................................................................................................24 7.4.2 Питание больных в стационаре.......................................................................................................25 7.5 Ввести поливитамины и микроэлементы в рацион питания .................................................................26 7.6 Отслеживать реакцию на проводимое лечение ......................................................................................26 7.6.1 Дети, проходящие лечение амбулаторно .......................................................................................26 7.6.2 Дети, проходящие лечение в стационаре .......................................................................................26
8. ВЕДЕНИЕ ДИАРЕИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ В ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ ...............27
8.1 Оценка степени обезвоживания ...............................................................................................................27 8.2 Лечение обезвоживания............................................................................................................................27 8.3 Вскармливание...........................................................................................................................................28 8.3.1 Питание на начальном этапе ...........................................................................................................28 8.3.2 Последующий режим питания ........................................................................................................28 8.3.3 Витамины, микроэлементы и соли .................................................................................................29 8.4 Использование противомикробных средств ...........................................................................................29
9. ДРУГИЕ СВЯЗАННЫЕ С ДИАРЕЕЙ ПРОБЛЕМЫ ..............................................................................29
9.1 Лихорадка...................................................................................................................................................29 9.2 Судороги.....................................................................................................................................................29 9.3 Недостаточность витамина A ...................................................................................................................30
10. ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА........................................30
10.1 Противомикробные средства..................................................................................................................30 10.2 «Противодиарейные» препараты ...........................................................................................................31 10.3 Другие лекарственные средства.............................................................................................................31
11. ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ ....................................................................................................................32
11.1 Грудное вскармливание ..........................................................................................................................32 11.2 Улучшенная практика вскармливания...................................................................................................33 11.3 Использование безопасной воды ...........................................................................................................33 11.4 Мытье рук.................................................................................................................................................34 11.5 Безопасность пищевых продуктов .........................................................................................................34 11.6 Использование уборных и безопасное удаление испражнений ..........................................................34 11.7 Иммунизация против кори......................................................................................................................34
ПРИЛОЖЕНИЕ 1: ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И
РАННЕГО ВОЗРАСТА, ВЫЗВАННОЙ МИКРООРГАНИЗМАМИ........................................................35
ПРИЛОЖЕНИЕ 2: ПЕРОРАЛЬНЫЕ И ВНУТРИВЕННЫЕ
РЕГИДРАТАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ .........................................................................................................39
ПРИЛОЖЕНИЕ 3: КАРТА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ .......................................................................45
ПРИЛОЖЕНИЕ 4: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ ИЗМЕРЕНИЯ ОКРУЖНОСТИ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ ............................................46
ПРИЛОЖЕНИЕ 5: СРАВНЕНИЕ ПРИНЯТЫХ РАНЕЕ И СОВРЕМЕННЫХ КЛАССИФИКАЦИЙ
СОСТОЯНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ДИАРЕИ................................................................47
ПРИЛОЖЕНИЕ 6: КАК ПОМОЧЬ МАТЕРИ ВОССТАНОВИТЬ ЛАКТАЦИЮ.................................48
ПРИЛОЖЕНИЕ 7: ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ.............................................................49
ПРИЛОЖЕНИЕ 8: СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ ......................................................................................50

Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
3
1. ВВЕДЕНИЕ
Дирейные болезни являются одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности в развивающихся странах, а также важной причиной недостаточности питания. По расчетным данным, в
2003 г. от диареи умерло 1,87 миллиона детей моложе 5 лет. Восемь из 10 таких смертей происходят в первые два года жизни. В развивающихся странах среди детей, не достигших 3-летнего возраста, в среднем бывает до трех эпизодов диареи ежегодно. Кроме того, во многих странах диарея, в том числе холера, оказывается одной из главных причин заболеваемости среди детей более старшего возраста и взрослых.
За последние три десятилетия удалось выявить значительное число не известных ранее микроорганизмов, вызывающих диарею. Теперь в исследовательских лабораториях можно уточнить конкретный микробный агент, лежащий в основе развития диареи у трех четвертей детей, которые поступают в лечебные учреждения. Информация о наиболее распространенных возбудителях диареи приводится в Приложении 1.
Обезвоживание оказывается причиной многих обусловленных диареей летальных исходов. Важным событием в этом плане явилось открытие, суть которого сводится к тому, что обезвоживание организма на фоне острой диареи любой этиологии и в любом возрасте, за исключением ее тяжелых форм, можно без какого-либо риска и весьма эффективно пролечить в более 90% случаев простым методом пероральной регидратации с помощью одного лишь раствора. Глюкозу и несколько солей, входящих в состав смеси под названием «Пероральные регидратационные соли (ПРС)», растворяют в воде для получения раствора ПРС (Приложение 2). Раствор ПРС всасывается тонким кишечником даже при обильной диареи, восполняя таким образом запасы воды и электролитов, которые уходят вместе с каловыми массами. Кроме того, при лечении на дому можно также использовать раствор ОРС и другие жидкости для предотвращения обезвоживания. В итоге продолжавшихся 20 лет научных исследований был разработан усовершенствованный состав раствора ПРС. При сравнении со стандартным раствором
ПРС, рекомендованным ВОЗ ранее, новый состав раствора ПРС, получивший название раствора со сниженной (низкой) осмолярностью, позволяет сократить на 33% потребность в проведении вспомогательной внутривенной инфузии после достижения первичной регидратации. Новый раствор
ПРС также позволяет снизить частоту возникновения рвоты на 30% и объем стула на 20%. Данный раствор ПРС со сниженной (низкой) осмолярностью и содержанием 75 мг-экв/л натрия и 75 ммоль/л глюкозы в настоящее время является той рецептурой ПРС, которую официально рекомендуют ВОЗ и
ЮНИСЕФ. Аббревиатура ПРС/ОРТ в этом пересмотренном варианте документа означает, что речь идет о новой рецептуре раствора ПРС со сниженной (низкой) осмолярностью.
Кровянистая диарея (дизентерия) и рефрактерная диарея, наряду с недостаточностью питания, также являются важными причинами смерти. Неоднократные приступы диареи усугубляют состояние пониженного питания, а диарейные болезни у детей при недостаточности питания чаще приводят к летальному исходу. Вместе с тем, научные исследования показали, что неблагоприятные последствия диареи для статуса питания ребенка можно минимизировать или предотвратить, продолжая его кормление во время болезни.
Частота заболеваемости диареей повышается у детей с ВИЧ-инфекцией. Однако лечение диареи у
ВИЧ-позитивных детей в целом нисколько не отличается от тактики ведения детей без ВИЧ-инфекции, хотя случаи непереносимости лактозы и моносахаридов встречаются чаще у детей с этим диагнозом.
Важнейшими элементами ведения детей с диареей являются проведение пероральной регидратационной терапии и продолжение кормления всех детей без исключения, а также использование противомикробных препаратов лишь в тех случаях, когда имеет место кровянистая диарея, тяжелая форма холеры или тяжелые инфекции, не связанные с желудочно-кишечным трактом. Лица, обеспечивающие уход за детьми раннего возраста, также должны обучаться правилам кормления ребенка и гигиены, что влияет на снижение заболеваемости диареей.