1. Атеросклероз. Распространенность и основные клинические проявления в зависимости от локализации. Генетические и средовые факторы риска
 Скачать 3.2 Mb.
|
|
Факторы риска развития атеросклероза 1. Необратимые Возраст Пол (мужчины болеют атеросклерозом чаще) Генетическая предрасположенность - положительный семейный анамнезпреждевременного развития атеросклероза 2. Обратимые Табакокурение Артериальная гипертензия Ожирение 3. Потенциально или частично обратимые Гиперлипидемия - гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия Гипергликемия и сахарный диабет Низкие уровни липопротеидов высокой плотности 4. Другие возможные факторы Низкая физическая активность Эмоциональный стресс и/или тип личности ГЕНЫ-КАНДИДАТЫ: Эксперимент показал, что в организме существует 292 гена, имеющих отношение к развитию склероза стенки аорты, причём наибольшее воздействие осуществляют 73 из них. Данная группа генов провоцирует интенсивное образование холестериновых отложений. Интересно, что в молекулах 14 из них содержаться участки (домены), на которые можно достаточно эффективно воздействовать фармакологическими препаратами. В этой группе особое внимание уделяется 5 генам-кандидатам на ведущую роль в рассматриваемой патологии: ATP10D, SLC2A9, PIK3CG, LOXL1 и KIAA1598 (ранее было установлено, что они связаны с инфарктом миокарда, увеличением содержания мочевой кислоты в крови, объёмом тромбоцитов, размером корня аорты и сердечной недостаточностью, соответственно). Некоторые гены (Vcam1, Cd53 и Abcg1) можно использовать в качестве диагностических биомаркеров атеросклероза аорты. Однако, после проведения уточняющего исследования, было доказано, что один из генов, а именно, отвечающий за синтез и деятельность 1 рецептора 3а компонента комплемента(условно обозначаемый как C3ar1), обладает наибольшим стимулирующим атеросклероз сосудов эффектом. Это характерно не только для организма животных, но и человека. Следует также отметить, что данный ген значительно повышает свою активность при ожирении, сахарном диабете и болезнях печени. При блокировании активности гена C3ar1 каких-либо отклонений от нормы в аортальной стенке не выявляется. 35. Молекулярно-генетические методы диагностики при нарушениях липидного обмена и атеросклерозе. На сегодняшний день значительно выросла роль молекулярно-биологических методов (генетических) для оценки липидного статуса. Определение полиморфизмов гена апоЕ является приемом, помогающим определить предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям. Цитогенетический анализ позволяет выявить наследственные заболевания, психические отклонения, врожденные пороки развития. Суть метода — в изучении хромосом с помощью специальных микроматриц, нанесенных на ДНК-чипы. Для этого из образца крови выделяют лимфоциты, которые затем помещают на 48–72 часа в питательную среду и по истечении этого времени исследуют. Назначают такой анализ нечасто, в основном для изучения причин бесплодия и невынашивания беременности, для уточнения диагноза у детей при подозрении на врожденные заболевания. Анализ очень точен, но достаточно трудоемок и длителен (результат можно получить лишь через 20–30 дней после сдачи). Достоинство и в то же время недостаток метода — в его специфичности: цитогенетика может выявить лишь небольшое количество патологий (например, аутизм), однако делает это практически без погрешностей. Полимеразная цепная реакция — метод, изобретенный в 1983 году, по сей день самый популярный и фундаментальный в молекулярной диагностике. Характеризуется высочайшей точностью и чувствительностью, а также скоростью проведения исследования. Молекулярная диагностика ДНК/РНК методом ПЦР позволяет выявить такие патологии, как ВИЧ, вирусные гепатиты, инфекции, передающиеся половым путем, туберкулез, боррелиоз, энцефалит и многие другие. Для анализа выбирают участок ДНК и многократно дублируют его в лаборатории с помощью специальных веществ. Для диагностики подходит большой перечень биоматериалов: кровь, слюна, моча, выделения из половых органов, плевральная и спинномозговая жидкость, ткани плаценты и т.д. Метод флуоресцентной гибридизации (FISH) В данном молекулярном методе объектом исследования становятся уникальные нуклеотидные соединения отдельно взятой хромосомы или ее участок. Для этого используются меченые флуоресцентными маркерами короткие ДНК-последовательности (зонды), которые позволяют выявить фрагменты с атипичными генами. Биоматериал для анализа может быть любой: кровь, костный мозг, плацента, ткани эмбриона, биопсия и т.д. Важно, чтобы образец был доставлен в лабораторию сразу после его изъятия. Метод особенно активно используют в онкологии (например, для наблюдения за остаточными злокачественными клетками после химиотерапии), а также в пренатальной диагностике (для определения риска развития у плода врожденных пороков), гематологии. FISH-метод очень чувствителен и точен для выявления поврежденных фрагментов ДНК (погрешность около 0,5%), при этом достаточно быстр: результат придется ждать не более 72-х часов. Однако у него есть и недостатки: FISH еще более специфичен, чем микроматричный цитогенетический анализ, и может служить лишь для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза. Микрочипирование Этот метод похож на предыдущий — здесь так же используются меченные флуоресцентом последовательности ДНК. Однако эти зонды сначала выделяют из проб, полученных от пациента, и затем сравнивают с образцами, нанесенными на микрочипы. ДНК-микрочип представляет собой основание (стеклянное, пластиковое, гелевое), на которое может быть нанесено до нескольких тысяч микротестов длиной от 25 до 1000 нуклеотидов. Полученные после очистки биоматериала пробы (зонды) совмещают с микротестами на чипе и наблюдают за реакцией маркёров. Результаты исследования готовы через 4–6 дней после забора материала. Для анализа используется любой биоматериал, из которого можно получить образец ДНК/РНК. Используют такой метод в онкологии и кардиологии (в том числе для изучения генетической предрасположенности), он точен и чувствителен, однако в России его применяют редко — в этом его главный минус. 36. ИБС: Инфаркт миокарда – фактор времени и принципы помощи в острую стадию заболевания. Реперфузия при остром коронарном синдроме. Поскольку фактор времени при инфаркте миокарда имеет решающее значение, то, во-первых, при малейшем подозрении возникновения сердечного приступа следует немедленно вызвать бригаду скорой помощи, во-вторых, до приезда врача оказать больному возможную помощь. Ему нужно обеспечить полный физический и психический покой. При этом телу человека нужно придать полулежащее положение. Также больному можно дать измельченную таблетку аспирина или нитроглицерин. Последний можно применять, только если он был ранее назначен врачом конкретно этому человеку, в случаях, когда он находится в бессознательном состоянии и при низком артериальном давлении (систолическое менее 90 мм рт.ст.). Нитроглицерин позволяет унять боль, однако при этом можно использовать максимум три дозы с интервалом в пять минут. Прием аспирина в некоторой степени будет препятствовать слипанию тромбоцитов, которые будут скапливаться в зоне поврежденной атеросклеротической бляшки. Приехавшие врачи могут применить оксигенотерапию и антиагрегатную терапию, провести обезболивание с помощью морфина, уменьшить вязкость крови за счет введения антикоагулянтов, использовать бета-адреноблокирующие средства. Также будет решен вопрос о необходимости госпитализации в медицинское учреждение, где могут провести тромболизисную терапию и применить другие методики лечения инфаркта. При отсутствии у человека сознания, дыхания и сердцебиения следует, не дожидаясь бригады скорой помощи, попытаться вернуть его к жизни. Для этого необходимо провести искусственную вентиляцию легких (дыхание рот в рот) и сделать непрямой массаж сердца. Хотя проводить экстренную реанимацию новичку может быть сложно и страшно, но при остановке сердца прекращается подача кислорода в мозг, что ведет к возникновению необратимых изменений в нем и летальному исходу в следующие 8-10 минут. Пожалуй, нужно сказать, что усилие при проведении массажа сердца нужно направлять строго вертикально (руки в локтях сгибаться не должны), а глубина давления должна составлять минимум пять сантиметров. Необходимость срочного проведения реперфузионного лечения определяется по результатам электрокардиограммы, снятой при первых же признаках инфаркта миокарда. Важным элементом, указывающим на необходимость срочной реперфузионной помощи, является сегмент ST в графике сердечных ритмов.Задача реперфузионной терапии при инфаркте состоит в том, чтобы как можно быстрей нормализовать кровоток в коронарных сосудах. Сопутствующим (и зачастую провоцирующим) обстоятельством при инфаркте является закупорка коронарной артерии. Кровоток в ней либо полностью остановлен, либо чрезвычайно затруднен. Чем быстрей его удастся восстановить, тем меньше распространится зона некротического поражения сердечной мышцы. Успешная реперфузия, проведенная в первые же часы с начала сердечного приступа, позволяет предотвратить самую опасную стадию инфаркта, нередко отнимающую жизнь или оставляющую тяжелые последствия. Некротического поражения сердечной мышцы не происходит, точечные начальные поражения, «заглушенные» экстренной реперфузионной терапией, практически не нарушают функциональность миокарда.Комплекс реперфузионного лечения включает два направления: механическая реканализация коронарной артерии тромболитическая терапия Оба эти направления задействуются одновременно и независимо друг от друга, по принципу первой же доступности надлежащих медицинских средств. МЕХАНИЧЕСКАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ Здесь подразумевается специализированная хирургическая помощь. «Механическая реканализация» – значит прямое, физическое устранение помехи в коронарной артерии. Для этого проводят катетерную ангиопластию (Perkutane transluminale koronare Angioplastie, или PTCA): хирургическим катетером, введенным в бедренную или в лучевую артерию, подтягивают к пораженной коронарной артерии ангиопластический баллон и, накачав его, изнутри расширяют участок опасного для сердца сужения (баллонная дилатация). При необходимости расширенный просвет укрепляют трубочным каркасом (стентом), который тоже вводят хирургическим катетером. Если характер образования, закупорившего коронарную артерию, не позволяет провести баллонную дилатацию (закупорка слишком плотная), то вместо операции РТСА проводят операцию коронарного шунтирования: направляют кровоток в обход участка сужения, установив сосудистый анастомоз (соединение) с аортой или с грудной артерией. ТРОМБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Это медикаментозное лечение, основанное на экстренном введении (как правило, внутривенном) тромболитиков – препаратов, снижающих свертываемость крови. Действие препаратов вызывает разложение (лизис) тромба в коронарном сосуде. 37. Мерцательная аритмия. Основные варианты наследования. «Сердечные и внесердечные» причины мерцательной аритмии. Основы патогенеза Мерцательная аритмия (МА), в основе которой лежит фибрилляция предсердий (ФП),бывает пароксизмальной (до 7 сут) и постоянной (более 7 сут). По международнымрекомендациям с 2001 г. постоянная форма МА делится на персистирующую форму(возможно купирование или спонтанное прекращение МА с достаточно длительнымсохранением синусового ритма) и собственно постоянную (permanent) форму(купирование МА невозможно или же рецидив наступает очень быстро). Этаклассификация не лишена недостатков. Как правило, МА осложняет органические заболевания сердца: АГ, ИБС, приобретенныеи врожденные пороки сердца, миокардиты и постмиокардитический кардиосклероз,кардиомиопатии, тиреотоксикоз, алкогольную и другие миокардиодистрофии, синдромпреждевременного возбуждения желудочков и др. Доказана возможность генетическойпредрасположенности к МА. Иногда МА возникает и без видимой патологии со сторонысердца и других органов и систем (идиопатическая МА). Патогенез МА объясняют с помощью теории re-entry (microreentry с ведущим кругомвозбуждения и не более десятью «дочерними» кругами). При множественных волнахкругового движения возбуждения по предсердиям возникают фибрилляция или мерцаниепредсердий. У части больных выявляются постоянные эктопические очаги в устьяхлегочных вен, «запускающие» фибрилляцию предсердий. Частота волн мерцания - ff,находится в пределах 350-600 в 1 мин. Большая часть волн мерцания вследствие ихмножественности не может распространяться на желудочки. При наличии одной волны циркуляции возникает ТП, которое встречается в 15-30 разреже, чем МА. В основе его лежит механизм macro-reentry. Частота предсердного ритмапри ТП составляет 200-350 в 1 мин. Волны трепетания могут распространяться нажелудочки через предсердно-желудочковую систему с правильным коэффициентомпроведения либо нерегулярно, поэтому и желудочковый ритм может быть правильным инеправильным. Отрицательные последствия МА: • прекращение активной сократительной деятельности предсердий и уменьшениеколичества крови, перемещающейся из предсердий в желудочки во время диастолы (примерно на 20-30%), что приводит к соответствующему снижению ударного выбросажелудочков и ухудшению гемодинамики; • тромбообразование в предсердиях и тромбоэмболии в системе большого (чаще) и (или)малого круга кровообращения (20-40% случаев); • снижение коронарного кровотока; • склонность к тахикардии (отсюда углубление гемодинамических расстройств); • дефицит пульса (непродуктивная работа сердца при резко укороченной диастоле, когдасистола желудочков не сопровождается выбросом крови на периферию). Длительное существование МА может ухудшать функциональные свойства миокарда, счем связано возникновение аритмогенной кардиомиопатии (расширение камер сердца сусугублением снижения сократительной способности).Кроме того, возможно так называемое «электрическое ремоделирование» в миокардепредсердий с увеличением рефрактерности и закреплением процесса re-entry, делающегофибрилляцию предсердий необратимой. Этиология и факторы риска Причинами являются заболевания сердечно-сосудистой системы, на фоне которых и возникают подобные изменения в работе предсердий: повышенное артериальное давление; хроническая сердечная недостаточность; ишемическая болезнь сердца; пороки клапанов сердца, приобретенные в процессе жизнедеятельности; дефект межпредсердной перегородки и другие проявления врожденных пороков сердца; новообразования (опухоли) на сердечной мышце; воспалительные процессы, затрагивающие серозную оболочку (перикардит) и непосредственно мышцу (миокардит); систолическая дисфункция миокарда (дилатационная кардиомиопатия). В некоторых случаях фибрилляция предсердий развивается в молодом возрасте у пациентов, анамнез которых не отягощен патологиями со стороны сердца. При этом имеет место быть изолированная форма ФП. Наряду с этим можно выделить факторы риска, которые не связаны с сердечными недугами, но могут спровоцировать развитие описываемого симптома. В список входят заболевания эндокринной (ожирение, сахарный диабет), дыхательной (хроническая обструктивная болезнь легких, апноэ) и выделительной (хроническая болезнь почек) систем, а также злоупотребление алкогольными напитками, перенесенные хирургические вмешательства на сердце и удары током. Существенно увеличивает риск возникновения мерцательной аритмии наследственность (наличие у родителей ФП). Наследственность Почти 70 лет назад Wolff описал семейную МА у трёх братьев, последующие исследования подтвердили наследственную предрасположенность к развитию заболевания в трети случаев МА. Отягощенный семейный анамнез увеличивает риск в два раза, особенно у молодых. В 1997 году Brugada впервые описал хромосомный локус, отвечающий за развитие семейной МА, заболевание передавалось по аутосомно-доминантному типу. Недавно найдены три локуса разных хромосом, отвечающие за развитие МА. Также описаны и моногенные формы наследования МА, обусловленные мутациями в генах, кодирующих белки калиевых или натриевых ионных каналов. Дальнейшие попытки выяснить роль генома в развитии МА подводят к пониманию того, что генетическая природа заболевания сложна и гетерогенна. 38. Пневмония, определение. Этиология (Микробиологический спектр). Внебольничная, госпитальная пневмония и пневмония связанная с оказанием медицинской помощи. Различия микробиологического спектра в зависимости от типа пневмонии. Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Классификация Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и обосновывающая этиотропную терапию, основана на этиологическом принципе. Однако на практике осуществление своевременной этиологической диагностики пневмоний мало реально из-за недостаточной информативности и длительности выполнения традиционных микробиологических методов. Альтернативой является использование классификации, учитывающей те окружающие условия, в которых развилось заболевание, некоторые особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет прогнозировать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии: •Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная. •Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная. • Аспирационная пневмония. •Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). Этиология и патогенез Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов. Этиология ВП и патогенетические механизмы развития пневмонии · Streptococcus pneumoniae (30 – 50%) · Haemophilus influenzae (10 – 20%) · Chlamidia pneumoniae · Mycoplasma pneumoniae (8 – 25%) · Legionella pneumophila · Staphylococcus aureus · Klebsiella pneumoniae |