1. Атеросклероз. Распространенность и основные клинические проявления в зависимости от локализации. Генетические и средовые факторы риска
 Скачать 3.2 Mb.
|
|
Препараты, контролирующие уровень сахара (глюкозы) крови Современный критерий контроля сахарного диабета – уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Он отражает концентрацию сахара крови за последнюю неделю и не должен превышать 7%. Однократный анализ крови на сахар не отражает истинную картину течения диабета. Для достижения целевого уровня сахара должны использоваться все нелекарственные меры (диета, физнагрузки, снижение веса), а в случае их недостаточности – специфическая лекарственная терапия по назначению врача эндокринолога. Диуретики (мочегонные) Имеют две сферы применения: в низких дозах для понижения артериального давления (чаще всего в комбинации с другими средствами), в высоких дозах – для выведения жидкости из организма при застойной сердечной недостаточности. Имеют свойство повышать сахар крови, поэтому при диабете применяются в крайних случаях. Антигипоксанты Антигипоксанты – это препараты, которые уменьшают кислородное голодание сердечной мышцы на молекулярном уровне. Одним из таких препаратов является триметазидин. Он не входит в стандартные схемы лечения ИБС, может использоваться как дополнительное средство. Не зарегистрирован в фармакопее США. 3. ИБС: Нестабильная стенокардия как форма острого коронарного синдрома. Основные факторы патогенеза. Критерии диагноза, прогноз. Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточна для развития некроза миокарда. !отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в кол-вах, достаточных для диагноза ИМ; на ЭКГ нет подъема сегмента ST. НС является собирательным понятием, в которое принято включать прогрессирующую стенокардию напряжения, нарастающую стенокардию, впервые возникшую стенокардию, промежуточный синдром (затянувшуюся стенокардию покоя с изменениями на ЭКГ) и раннюю постинфарктную стенокардию.  Патогенез Очевидно, что все анамнестические, клинические и инструментальные признаки, используемые при постановке диагноза и прогнозировании развития ОКС, являются, по сути, отражением основных составляющих патогенеза нестабильной стенокардии. Клиническое течение и исход ОКС зависят от таких факторов, как атеросклеротический стеноз коронарных артерий, повреждение и разрыв атеросклеротической бляшки, вазоспазм, агрегация тромбоцитов, внутрикоронарный тромбоз и дистальные тромбоэмболии. Кроме того, в последнее время обсуждается роль метаболической дезадаптации миокарда в возникновении ОКС, однако значение этого фактора в исходе ОКС, как и роль вазоспазма, остаются недоказанными. В основном же риск инфаркта миокарда определяется степенью повреждения бляшки и активностью воспаления в ней. В свою очередь, дестабилизация бляшки связана с такими факторами, как повреждающее влияние холестерина, катехоламинов, продуктов перекисного окисления липидов, а так же с репликацией некоторых вирусов, хламидий и т.д. Атеросклероз коронарных артерий обусловливает стойкое нарушение просвета сосуда, на фоне которого развивается дестабилизация коронарного кровотока, является как бы фоном, на котором «развиваются основные события». Предварительный диагноз Диагноз ОКС и, в частности, нестабильной стенокардии, как правило, диагноз клинический, и расспрос больного имеет первостепенное значение, так как в первые часы заболевания какие-либо объективные, инструментальные и лабораторные подтверждения обострения ИБС могут отсутствовать. Конечно же, боль в груди или ее клинические аналоги (такие как приступ одышки) обычно являются ведущими симптомами НС. Классические критерии нестабильности стенокардии: 1.Появление боли в груди (в покое или при нагрузке) впервые в жизни либо после «светлого» промежутка 2.Изменение характеристик «привычного» стенокардитического приступа: • новая или более слабая провокация • новая или расширенная локализация • новая или более распространенная иррадиация • новый характер • увеличение продолжительности • снижение эффективности нитроглицерина 3.Снижение толерантности к физической нагрузке 4.Появление на высоте боли (либо после ее купирования) транзиторных изменений на ЭКГ (по ST-T) 5.Появление или прогрессирование наряду с болями гемодинамических сдвигов (гипо-, гипертония), аритмии, сердечной недостаточности. Основные цели клинического осмотра больных с ОКС: исключить несердечную (корешковые расстройства, патологию пищевода, плеврит, пневмоторакс и т.п.) и некоронарную боль (аортальный стеноз, перикардит), выявить признаки нарушения гемодинамики и дисфункции левого желудочка (гипотония, застой в легких и т.п.), которые помогают подтвердить патологию сердца в целом, а также полезны для уточнения прогноза. После опроса и осмотра пациента, при подозрении на НС или ОИМ выставляется диагноз ОКС. ОКС – это лишь предварительный диагноз, помогающий выбрать оптимальную тактику ведения больных в самые первые часы от начала обострения заболевания, когда точно подтвердить или опровергнуть диагноз НС или инфаркта миокарда (ИМ) не представляется возможным. Если имеется предварительный диагноз ОКС, диагностические действия должны включать в себя три главных направления. Сначала предварительная квалификация болей в груди, а при подозрении на ее ишемическое происхождение: электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика и лабораторная оценка для подтверждения наличия ишемии и исключения развития инфаркта миокарда. Исходом ОКС может быть: развитие ИМ с зубцом Q, развитие ИМ без зубца Q или НС, а также внезапная остановка кровообращения и смерть. Основное отличие нестабильной стенокардии от стабильной - это повышенный риск внезапной смерти и инфаркта миокарда. По данным различных авторов, частота неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда; внезапная смерть; тяжелая рецидивирующая стенокардия, требующая реваскуляризации) у больных с НС колеблется от нескольких до 40-60%. Если учитывать только краткосрочный прогноз, т.е. на период нахождения в больнице, то среди больных, госпитализированных с НС, частота неблагоприятного исхода колеблется в пределах 6-24%. Клиническое определение риска неблагоприятного исхода НС. Среди лиц с впервые возникшей стенокардией к группе высокого риска относят пациентов, у которых симптомы заболевания быстро прогрессируют, либо у которых на ЭКГ проявляется ишемия миокарда или выявляется значительное поражение коронарных артерий. Среди данной категории пациентов неблагоприятные исходы (инфаркт миокарда или рецидивирующая стенокардия, требующая реваскуляризации) встречаются в 64% случаях в течение 12 недель. Весьма неблагоприятными считаются: интенсивный затянувшийся приступ стенокардии покоя, плохо снимающийся нитратами, сопровождающийся динамикой ЭКГ; частые эпизоды болей, а также быстро нарастающая стенокардия; частое рецидивирование болевых приступов, несмотря на 48-72 часа адекватного лечения в блоке интенсивной терапии. Наиболее простым способом установления риска при НС, вероятно, является определение клинического класса НС по классификации E. Braunwald, ибо известно, что чем выше класс, тем хуже прогноз. 4. Цели и средства лечения острого коронарного синдрома. Суть ОКС: обострение ишемической(коронарной) болезни сердца. Общие механизмы: разрыв(эрозия) бляшки; тромбоз; дистантная эмболия; коронароспазм. Неотложное лечение и его цели ЦЕЛЬ №1. Улучшение прогноза (снижение риска инфаркта и аритмической смерти): а) реконструкция коронарного русла (ангиопластика, АКШ, и т.п.), б) стабилизация атеросклеротической бляшки (статины, «покрытые» стенты), в) предотвращение образования коронарного тромба (антиагреганты, антикоагулянты), г) повышение устойчивости миокарда к ишемии и уменьшение его электрической нестабильности (бета-блокаторы). Коронарография и решение вопроса об оперативном лечение в неотложном порядке показано группе больных с высоким риском, устойчивых к фармакологической терапии. За последние годы показания для немедленной ангиографии расширились. Теперь коронарография проводится и при ОКС с подъемом ST над изолинией, для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и решения вопроса о первичной ангиопластике или стентировании в качестве альтернативы тромболизису. Антиагреганты. Ацетилсалициловая кислота (АСК) назначается обязательно и как можно раньше, если нет абсолютных противопоказаний. Первый прием 250мг, далее по 100-160 мг 1 раз в сутки. Если по каким либо причинам пациентам не может быть назначен аспирин, следует применять тиенопиридины. Тиенопиридины (клопидогрель и тиклопидин) являются антитромбоцитарными агентами, которые угнетают агрегацию тромбоцитов, индуцируемую аденозиндифосфатом (АДФ). Наибольшее распространение получил в последние годы клопидогрель, в том числе и в комбинации с АСК. Указанная комбинация характеризуется максимальной дезагрегационной активностью из-за действия по двум отличным антиагрегационным механизмам. Блокаторы рецепторов GpIIb/IIIa используются в качестве третьего антиагреганта только в сочетании с ангиопластикой. Антикоагулянты. Введение гепарина остается стандартным методом лечения НС. В качестве альтернативы нефракционированному гепарину рассматриваются низкомолекулярные гепарины (прежде всего эноксапарин) и пентосахариды (фондапаринукс). Тромболитики. Тромболизис проводится только при затянувшемся ангинозном приступе с выраженным подъемом сегмента ST в двух и более смежных отведениях. Напротив, при НС (ОКС без стойкого подъема ST) тромболитическая терапия не показана, кроме того - есть данные об увеличении в такой ситуации (при использовании тромболитиков) риска фатального ИМ. Статины. Положительные эффекты статинов обусловлены снижением липопротеидов низкой плотности, стабилизацией атеросклеротической бляшки вследствие: уменьшения объема липидного ядра, укрепления оболочки атеросклеротической бляшки, противовоспалительного эффекта статинов, уменьшения агрегации тромбоцитов, улучшением эндотелийзависимой дилатации сосудов. Препаратом выбора является аторвастатин в дозе 80 мг в сутки. С целью вторичной профилактики ИБС пациентам назначаются все статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, и др.). Бета-блокаторы. Назначаются в обязательном порядке, если нет противопоказаний (бронхообструкция, брадикардия, гипотония, декомпенсация сердечной недостаточности, в том числе развитие острой сердечной недостаточности). Предпочтение следует отдавать селективным препаратам, без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, бисопролол, карведилол). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Применение ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл и пр.) целесообразно у больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. ЦЕЛЬ №2. Улучшение самочувствия больного (уменьшение частоты и выраженности ишемических атак, повышение толерантности к нагрузкам): а) купирование и предупреждение спазма коронарных сосудов (антагонисты кальция, нитраты); б) улучшение кровообращения в зоне ишемии (нитраты); в) уменьшение потребности миокарда в кислороде, повышение устойчивости к ишемии и ее последствиям (бета-блокаторы, антагонисты кальция, цито- протекторы). Конечно, жестко разграничить препараты таким образом можно только условно. Бета-блокаторы. Уже упоминавшийся класс лекарственных средств имеет высокую значимость в обеспечении антиишемического эффекта. Приоритеты при выборе препаратов такие же, как и при достижении цели №1. Нитраты. Традиционно назначаются практически всем больным с НС. Нитраты положительно влияют на частоту и выраженность миокардиальной ишемии, а значит и боли, хотя они и не улучшают прогноз заболевания. При затянувшейся стенокардии нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) вводят внутривенно, при таком способе введения они проявляют и свой антиагрегационный эффект. Достаточно эффективно использование нитратов в виде аэрозоля. Для профилактики приступов стенокардии, как правило, назначают таблетированные формы нитратов. Антагонисты кальция. Используются только продленные дигидропиридины и верапамилоподобные (дилтиазем, верапамил). Указанная группа может быть альтернативой бета-блокаторам при их непереносимости. Цитопротекторы («метаболические» средства). Триметазидин (Предуктал МВ) и ранолазин (последний не зарегистрирован в России) доказали свою клиническую антиангинальную эффективность при стабильной стенокардии, в то же время до настоящего времени нет убедительных свидетельств их эффективности при НС. Последующее лечение ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ - ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ИБС. Имеется в виду инфаркты миокарда, внезапная смерть, эпизоды нестабильности стенокардии. После купирования острых явлений и стабилизации состояния лечение больных с ОКС, НС практически совпадает с лечением после перенесенного инфаркта миокарда. Основные взаимосвязанные задачи в этот период: а) защита сосудистого эндотелия, предупреждение дестабилизации бляшки (борьба со средовыми факторами риска, назначение статинов, ингибиторов АПФ либо блокаторов ангиотензиновых рецепторов); б) снижение риска тромбообразования (аспирин); в) повышение качества жизни больного, в том числе работоспособности (бета- блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, метаболические средства). 5. Осложнения в различные фазы инфаркта миокарда и пути их профилактики. Клиническое течение инфаркта миокарда нередко отягощается различными осложнениями. Их развитие обусловлено не только размерами поражения, но и комбинацией причин (прежде всего, состоянием миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий, перенесенных ранее болезней миокарда, наличием электролитных нарушений). Осложнения инфаркта миокарда можно разделить на три основные группы: • электрические — нарушения ритма и проводимости (брадитахиаритмии, экстрасистолии, внутрижелудочковые и АВ-блокады) — практически постоянные осложнения крупноочагового ИМ. Часто аритмии не являются угрожающими для жизни, но свидетельствуют о серьезных нарушениях (электролитных, продолжающейся ишемии, вагальной гиперактивности и др.), требующих коррекции; • гемодинамические вследствие нарушений насосной функции сердца (ОЛЖН, ОПЖН и бивентрикулярная недостаточность, КШ, аневризма желудочка, расширение инфаркта); дисфункции сосочковых мышц; механических нарушений (острая митральная регургитация вследствие разрыва сосочковых мышц, разрывы сердца, свободной стенки или межжелудочковой перегородки, аневризмы ЛЖ, отрывы сосочковых мышц); электромеханической диссоциации; • реактивные и прочие осложнения — эпистенокардический перикардит, тромбоэмболии сосудов малого и большого круга кровообращения, ранняя постинфарктная стенокардия, синдром Дресслера. По времени появления осложнения инфаркта миокарда классифицируют на: • на ранние осложнения — возникают в первые часы (нередко на этапе транспортировки больного в стационар) или в острейший период (3-4 дня): 1) нарушения ритма и проводимости (90%), вплоть до ФЖ и полной АВ-блокады (самые частые осложнения и причина летальности на догоспитальном этапе). У большей части больных аритмии возникают во время пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР); 2) внезапная остановка сердца; 3) острая недостаточность насосной функции сердца — ОЛЖН и КШ (до 25%); 4) разрывы сердца — наружные, внутренние; медленнотекущие, одномоментные (1-3%); 5) острая дисфункция сосочковых мышц (митральная регургитация); 6) ранний эпистенокардический перикардит; • на поздние осложнения (возникают на 2—3-й неделе, в период активного расширения режима): 1) постинфарктный синдром Дресслера (3%); 2) пристеночный тромбоэндокардит (до 20%); 3) ХСН; 4) нейротрофические расстройства (плечевой синдром, синдром передней грудной стенки). Как на ранних, так и на поздних стадиях течения инфаркта миокарда могут возникать острая патология ЖКТ (острые язвы, желудочно-кишечный синдром, кровотечения и др.), психические изменения (депрессия, истерические реакции, психоз), аневризмы сердца (у 3—20% больных), тромбоэмболические осложнения — системные (вследствие пристеночного тромбоза) и ТЭЛА (из-за тромбоза глубоких вен голеней). Так, тромбоэмболии клинически выявляются у 5—10% больных (на аутопсии — у 45%), часто протекают бессимптомно и являются причиной смерти у ряда госпитализированных больных ИМ (до 20%). У некоторых пожилых мужчин с доброкачественной гипертрофией предстательной железы развивается острая атония мочевого пузыря (снижается его тонус, нет позывов к мочеиспусканию) с увеличением объема пузыря до 2 л, задержкой мочеиспускания на фоне постельного режима и лечения наркотическими ЛС, атропином. Предупреждение осложнений инфаркта миокарда Профилактика осложнений заключается в наиболее ранней госпитализации больного в отделение (блок, палату) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации, где проводится весь комплекс описанных ранее мероприятий который направлен не только на лечение инфаркта миокарда, но и на профилактику основных его осложнений. Для предотвращения осложнений необходимы нормализация повышенного артериального давления (при наличии гипертонической болезни), интенсивное лечение сахарного диабета (при его наличии), других сопутствующих заболеваний. Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных инфарктов миокарда и практически включает те же мероприятия, которые применяются при первичной профилактике. Различают следующие виды медико-восстановительной терапии (реабилитации): а) медикаментозную (как и при первичном лечении) б) физическую (ЛФК, малые физ нагрузки постепенно) в) психологическую (снизить риск стрессовых ситуаций) г) половую (без изощрений, за 30-50 мин принять нитраты) Для вторичной профилактики после острого инфаркта миокарда используют следующие группы лекарств: а) антиагреганты или антикоагулянты непрямого действия, б) бета-адреноблокаторы, в) антагонисты кальция, г) ИАПФ. |