1. Атеросклероз. Распространенность и основные клинические проявления в зависимости от локализации. Генетические и средовые факторы риска
 Скачать 3.2 Mb.
|
|
Клиническое испытание - любое проспективное исследование, в котором больные включаются в группу вмешательства или сравнения для определения причинно-следственных связей между медицинским вмешательством и клиническим исходом. В КИ проверяется истинность нового теоретического знания. КИ проводится с целью оценки эффективности и безопасности нового ЛС или расширения показаний к применению уже известного лекарственного препарата. Клинические исследования могут также изучать эффективность и безопасность новых инвазивных и неинвазивных методов лечения и диагностики. Типы КИ: 1) наблюдательные: одномоментные и длительные - проспективные (группу людей формируют в настоящем, а наблюдают в будущем времени) -ретроспективные (анализ материалов, полученных в прошлом времени, например из истории болезни и др.) иссл-я вмешательств - рандомизированные -нерандомизированные. Рандомизированные иссл-я (РКИ) - тип научного исследования, при котором его участники случайным образом делятся на группы, в одной из которых проводится исследуемое вмешательство, а в другой (контрольной) применяются стандартные методики или плацебо. РКИ всегда многоцентровые (в нескольких странах, клинических центрах). Суть многоцентровых иссл-й – длительность! РКИ проводят на добровольном согласии (информированное согласие). Протокол/план КИ – документ, описывающий цели, дизайн, методологию, статистич.аспекты и организацию клинич.иссл-я. Выбор больных: критерии включения и исключения. Нужно подобрать одинаковые, сходные популяции и поделить их на 2 группы: базовая (сравниваемая) и исследуемая (основная и контрольная). Рандомизация – случайное распределение одинаковых людей. Виды ослепления в РКИ: открытое (пациент и врач знают) простое слепое (пациент не знает) двойное слепое (пациент и врач не знают) тройное слепое (любое представитель, оценивающий результаты, не знает как подобраны группы). Конечные точки в КИ: Твердые – клинически значимые данные (продолжительность жизни, смертность, частота патологии, качество жизни). Мягкие/ «суррогатные» - физикальные и лабораторные данные (величина снижения АД, ур-нь гликемии и др.). Фазы клинических исследований: доклинические (не на людях, invitro, invivo) и клинические (на людях): 1 фаза: первый раз исследуемый препарат попадает в организм (чаще здоровых,взрослых мужчин), проверяется ФК и ФД. 2 фаза: первый опыт применения препарата у пациентов, проверяется безопасность ФК и ФД. 3 фаза: иссл-е эффективности (рандомизированные многоцентровые клинические иссл-я) - получение долговременной информации о длительном приеме препарата. 4 фаза: постмаректинговое иссл-е – информация о длительном применении в различных группах пациентов. Регистрация препарата. Весь процесс занимает >10 лет. Как правильно доказать эффективность препарата? Контролируемые иссл-я предусматривают наличие группы контроля. 85. План инструментального и лабораторного обследования в клинике внутренних болезней: принципы составления, цели. Лабораторное и инструментальное обследование больного является строго индивидуальным и определяется планом его обследования, который составляется с учетом особенностей заболевания. Цели: выявление изменений со стороны различных органов и систем, интерпретировать полученные данные и использовать их для постановки диагноза. Всем больным, независимо заб-я, проводятся обязательно: ОАК, ОАМ, измерение АД, ЭКГ, рентгеноскопия органов ГК, кал на я/г, р-я Вассермана (РСК на сифилис), определение группы крови, консультация женщин гинекологом. Болезни органов дыхания: Анализ мокроты (общий, на БК, "атипические клетки" и на чувс-ть к АБ). Исследование плевральной жидкости. Спирометрия, спирография. Рентгенография органов ГК. Бронхография. Бронхоскопия. Томография. Реакция Пирке. Показатели КЩР. Ревматизм, полиартриты, коллагенозы, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит). Кровь на общий белок и белковые фракции. Формоловая проба. Кровь на С-рб. Кровь на сиаловую кислоту. Баночная проба. Дифениламиновая проба. Титр антистрептолизина и антистрептогиалуронидазы. Кровь на остаточный азот. Посев на стерильность. ЭКГ. ЭхоКГ. ФКГ. Сфигмограмма. Капилляроскопия. Рентгеноскопия органов ГК. Рентгенография суставов. Скорость кровотока. Венозное давление. Волдырная проба. Дробная термометрия. ИБС: стенокардия, ИМ, кардиосклероз; ГБ. Кровь на холестерин и на липидный спектр. Кровь на протромбиновый индекс. Свертываемость крови. Коагулограмма. Кровь на общий белок и белковые фракции. Кровь на трансаминазы и другие ферменты. Кровь на остаточный азот. Проба Зимницкого. ЭКГ. ЭхоКГ. Измерение АД. Измерение венозного давления и скорости кровотока. Определение скорости распространения пульсовой волны. Коронарография. Холодовая проба. Осциллограмма. Консультации офтальмолога, невропатолога, уролога. IV. Болезни почек 1. Исследование мочи по Аддис-Каковскому, Нечипоренко. 2. Кровь на холестерин. 3. Кровь на общий белок и белковые фракции. 4. Кровь на остаточный азот. 5. Посев мочи на стерильность. 6. Проба Зимницкого. 7. Волдырная проба. 8. Проба с конго-рот. 9. Проба Реберга. 10. Рентгеноурологическое обследование. 11. Консультации окулиста и уролога. V. Болезни желудка и кишечника 1. Исследование желудочного содержимого фракционным методом. 2. Анализ кала на скрытую кровь и простейшие. 3. Посев кала. 4. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта. 5. Ректороманоскопия. 6. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). 7. Электрогастрограмма. VI. Болезни печени и желчных путей 1. Кровь на билирубин (прямой и непрямой). 2. Кровь на общий белок и белковые фракции. 3. Тимоловая, сулемовая пробы. 4. Проба Квика с бензойнокислым натрием. 5. Определение протромбинового индекса до и после нагрузки витамином К. 6. Холестерин крови. 7. Кал на стеркобилин. 8. Моча на желчные пигменты. 9. Желудочное содержимое фракционным методом. 10. Дуоденальное зондирование и посев желчи на стерильность. 11. Урокиназа мочи. 12. Скорость портального кровотока по эфирному методу. 13. Венозное давление. 14. Рентгеноскопия жкт (состояние вен пищевода и желудка). 15. Холецистограмма. 16. Пункция печени с гистологическим исследованием пунктата. 17. Лапароскопия. VII. Болезни системы крови 1. Кровь на ретикулоциты. 2. Диаметр эритроцитов. 3. Резистентность эритроцитов. 4. Тромбоциты. 5. Время кровотечения. 6. Длительность кровотечения. 7. Ретракция кровяного сгустка. 8. Анализ крови на билирубин (прямой и непрямой). 9. Исследование желудочного содержимого (в том числе с гистамином). 10. Суточное количество уробилина в моче. 11. Суточное количество стеркобилина в кале. 12. Пункция грудины и лимфоузлов. 13. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта. VIII. Болезни эндокринной системы 1. Измерение артериального давления. 2. Определение сахара крови (гликемическая кривая с двойной сахарной нагрузкой по Штауб-Трауготту). 3. Определение сахара мочи. 4. Холестерин крови. 5. Определение основного обмена. 6. Проба Торна. 7. Проба на гидрофильность тканей. 8. Измерение температуры тела. 9. Рентгенограмма турецкого седла. 10. Рентгенограмма суставных частей трубчатых костей. 86. Критерии диагноза: развитие болезни, эффект от лечения. Принципы анализа и заключения по данным критериям. Критерии диагноза: -развитие болезни -органопатотопография -этиология -эффективность лечения. Развитие заболевания выявляется с помощью опроса и расспроса (анамнеза) больного. Основной целью сбора данных является выявление этапов или т.н.(критических точек) заболевания. В процессе сбора данных о рз, кроме того выявляют: а) признаки поражения органов; б) повреждающие, «защищающие» и компенсирующие факторы на каждом этапе развития заболевания. Необходимые характеристики истории заболевания: - описание этапов предболезни, разгара, ремиссии, обострения - обстоятельства и время возникновения первых признаков заболевания - описание основных проявлений болезни в четкой хронолгической последовательности. Заключение о развитии заболевания должно включать: - основные этапы развития (предшествующие факторы риска; факторы, провоцирующие начало проявлений болезни) - последовательность вовлечения органов и систем в патологический процесс; - характер течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, темп развития или прогрессирования) - органопатотопографию или характер изменений органов, вовлеченных в процесс. Чтобы сформировать эталон развития болезни, необходимо изучить жалобы больного, анамнез, провести клиническое наблюдение за течением заболевания. Цель беседы с больным — обоснование первого критерия диагноза. Его составляющими являются этапы развития болезни (критические точки). Заключения об их характере врач делает при анализе и сопоставлении первичной информации — данных из рассказа больного о формировании патологического процесса. Эффективность терапии - один из критериев диагноза, используемых для его обоснования. Используется лишь тогда, когда терапия является адекватной и грамотно построенной. Эффективность лечения выявляется через более или менее продолжительный срок и поэтому имеет относительную ценность. Учитывая это, врачу необходимо изучение результатов лечения до момента обследования. Особо важно наблюдение за проявлением действия препаратов, лечебных мероприятий в первые часы, дни с момента их применения. Чаще отчетливый эффект обнаруживается через неделю-две. Для его регистрации необходимо целенаправленное наблюдение за возможными изменениями в состоянии больного, в деятельности органов и ФСО. 87. Критерии диагноза: этиология и характер изменений органов. Синдром – понятие, определение, прикладное значение. Критерии диагноза: -развитие болезни -органопатотопография -этиология -эффективность лечения. Этиология - раздел медицины, изучающий причины и условия возникновения болезней. Это какое-либо обстоятельство, при котором развивается болезнь, и без которого она не может развитья. Определение этиологии – один из самых сложных этапов диагностики, так как в целом ряде случаев этиология заболевания неизвестна. Но в этиологический комплекс входят данные о факторах риска или способствующих, что делает возможным в целом ряде случаев проводить этиологическую диагностику, используя тот же самый метод сравнения с эталоном. Органопатотопография или характер изменений органов, вовлеченных в процесс, выявленных у больного, необходимо сравнить с классическим описанием поражений органов при данной нозологии, представленной в литературе. Синдром - совокупность симптомов с общими этиологиейи патогенезом. В широком смысле синдром представляет собой комплекс органически связанных между собой признаков, объединённых единым механизмом возникновения и развития рассматриваемого явления, не обязательно связанного с патологией (заболеванием). В медицине синдром понимают как ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов (особенностей, явлений или характеристик), которые часто происходят вместе, таким образом, что присутствие одной особенности предупреждает врача о присутствии остальных. Органопатология как структурно-функциональная основа синдромов мы рассматриваем только для синдромов-осложнений. Появление симптомов качественно отличных от признаков болезни и не имеющих причинного родства с болезнью, надо воспринимать как осложнение. С увеличением числа симптомов явно проявляются клинические свойства синдрома - совокупность симптомов и свой патогенез. 88. Принципы оценки эффективности лечения: субъективные, объективные в том числе суррогатные критерии эффективности лечения. - Первичные – основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного - исследуемого заболевания, выздоровление от исследуемого заболевания). - Вторичные – улучшение качества жизни, снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания. - Суррогатные (косвенные), третичные - результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые как предполагается, связаны с истинными конечными точками, т.е. с первичными и вторичными. РКИ должны использовать объективные критерии конечных результатов: - Смертность от данного заболевания - Общая смертность - Частота развития «больших» осложнений - Частота повторных госпитализациий - Оценка качества жизни. Субъективные критерии конечных результатов – это оценка больным выраженности боли, нарушений жизнедеятельности, качества своей жизни. Последовательность оценки эффективности лечения: снижение боли, объективный статус, снижение интенсивности клинических синдромов, улучшение функциональной активности больного. 89. Уровни доказательности эффективности лечебного вмешательства. Ограничения личного опыта врача в оценке эффективности лечебного вмешательства. 3 уровня доказательности: A – данные получены из множества РКИ или метаанализа В – данные получены из единст.РКИ или крупных неРКИ С- соглашение (консенсус) или мнение экспертов и/или маленькие исследования, ретроспективные исследования, регистры. Пирамида доказательности: 1-исследования на животных,invitro 2-мнения экспертов 3-описательные исследования 4-наблюдательные аналитические исследования 5-рандомизированные контролируемые испытания+метаанализ. Факторы, определяющие эфф-ть врачебного вмешательства при типичном течении заб-я: Пациент: собст.мнение, предпочтения, восприятие. Врач: необходимые составляющие врачебного искусства, не один клиницист не имеет достаточно прямого опыта, ни один врач не видит отдаленные рез-ты лечения,влияния на выживаемость всех больных,которых лечит. Личный опыт врача в оценке эффективности лечебного вмешательства ограничен данными высококачественных научных исследований, а также индивидуальными особенностями пациента. Классы рекомендаций для лечебного вмешательства: I – польза >>> риск, д.б.выполнено; IIa – польза >> риск, целесообразно выполнить; IIb – польза >/= риск, м.б.выполнено; III – польза |