1. Атеросклероз. Распространенность и основные клинические проявления в зависимости от локализации. Генетические и средовые факторы риска
 Скачать 3.2 Mb.
|
|
У пожилых очень часто имеют место ассоциации бактерий, сочетание грам(+) и грам(-) флоры Пневмония развивается при воздействии инфекционного агента на восприимчивый организм. Следовательно, в ее формировании имеет значение, кроме свойств самого возбудителя, и состояние макроорганизма, прежде всего – нарушения системы местной противоинфекционной защиты: Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП: • аспирация секрета ротоглотки; • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов Необходимо отметить, что основными являются первые два из вышеперечисленных механизмов. Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcuspneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов. Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдаемый путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionellaspp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcusspp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции. С учетом описанных особенностей патогенеза пневмоний очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и дисфункция местной (бронхопульмональной) и общей противоинфекционной защиты, а именно · Механической защиты: · Нарушение функции мукоцилиарного аппарата · Снижение синтеза сурфактанта · Гуморальной защиты: · Нарушение содержания в бронхиальном содержимом гуморальных защитных факторов · Дефицит иммуноглобулина А · Нарушение содержания компонентов комплемента · Снижение содержания лизоцима в бронхиальном секрете · Снижение содержания лактоферрина в бронхиальном секрете · Снижение содержания фибронектина в бронхиальном секрете · Нарушение содержания интерферонов в бронхиальном содержимом · Нарушение соотношения протеаз и их ингибиторов · Клеточной защиты: · Нарушение функции альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, бронхоассоциированной лимфоидной ткани Внедрившиеся в легочную ткань, микроорганизмы вызывают развитие в ней очага воспаления, которое распространяется далее, вовлекая в патологический процесс новые участки легочной паренхимы. При этом характер распространения воспалительного процесса в значительной мере зависит от особенностей жизнедеятельности микроорганизма — возбудителя пневмонии. Так, например, долевая пневмококковая (крупозная) пневмония, по данным В. Д. Цинзерлинга (1970), начинается в виде небольшого очага, который далее распространяется по легочной ткани в виде «масляного пятна» через межальвеолярные поры Кона. Воспалительный очаг окружен зоной микробного отека, в котором располагаются пневмококки. Подобным образом воспалительный процесс распространяется также при пневмонии, вызываемой клебсиеллой, кишечной палочкой, гемофильной палочкой. Пневмококк и названные микроорганизмы не выделяют экзотоксина, но продуцируют вещества, резко усиливающие сосудистую проницаемость. Стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка выделяют экзотоксины, разрушающие легочную ткань, в результате чего образуются очаги некроза, которые, сливаясь, формируют абсцессы. В центре воспалительно-некротического очага находятся возбудители, а по периферии формируется воспалительный отек. В развитии воспаления легких большую роль играет продукция лейкоцитами биологически активных веществ — цитокинов (интерлейкинов 1, 6, 8 и др.), под влиянием которых осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих активное участие в местной воспалительной реакции. Микроциркуляторные нарушения в легких играют определенную роль в патогенезе пневмонии, так как способствуют развитию ишемических изменений и поддержанию воспалительного процесса в легких. Нарушения в системе микроциркуляции характеризуются повышением агрегации тромбоцитов и формированием множественных микротромбов. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани. Установлено, что у больных острой пневмонией значительно активируется перекисное окисление жирных кислот, при этом образуются свободные радикалы и перекисные соединения. Эти вещества оказывают непосредственное повреждающее влияние на легочную ткань и способствуют развитию в ней воспалительного процесса. Кроме того, продукты перекисного окисления липидов повышают проницаемость лизосомальных мембран легочной ткани, что приводит к выходу из лизосом протеолитических ферментов, которые оказывают повреждающее действие на клетки. Установлено так же, что продукты перекисного окисления липидов значительно снижают активность основного ингибитора протеаз — a1-антитрипсина. В итоге активация перекисного окисления липидов и высокая активность протеолиза создают благоприятные условия для развития пневмонии. 39. Клиника пневмонии, основные синдромы. Определение степени тяжести пневмонии. Выбор места лечения. В развитии пневмонии можно выделить несколько этапов, которые могут соответствовать фазам (это промежутки времени, за которые происходят существенные изменения в течении заболевания): предболезнь, разгар заболевания (инфекционно-альтеративная фаза) и разрешение. В каждом этапе следует выделить критические точки (материализованные «поворотные моменты» в его развитии) Например, 1 этап пневмонии (или предпневмонический период) может характеризоваться ринитом, фарингитом и т.д., продолжительность может быть от нескольких часов до нескольких недель. Второй этап, или фаза разгара, начинается, как правило, с повышения температуры до фебрильных цифр (39 – 40) и озноба. В дальнейшем присоединяется выраженная интоксикация, нарушения дренажной функции бронхов, дыхательная недостаточность, сухой плеврит, может появиться «ржавая» мокрота вследствие диапедеза эритроцитов или даже выделение алой крови, что может указывать на деструкцию сосудов при выраженной воспалительной реакции. Продолжительность стадии при классическом развитии 3-5 дней. Этап разрешения (фаза разрешения) начинается с критического или литического снижения температуры, ликвидации проявлений плеврита, уменьшения интоксикации, восстановления дренажной функции бронхов. Продолжительность – примерно 2 недели. Работа с критерием развития заболевания завершается сопоставлением развития болезни у пациента с классическим развитием, представленным выше. При совпадении их на 80% и более, можно не проводить дифференциальный диагноз с другими, похожими болезнями. При меньшем совпадении следует указать болезни, похожие по развитию, и провести дифференциальный диагноз с ними. При пневмонии, как и при других заболеваниях, в процесс вовлекаются определенные системы: прежде всего, дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная, пищеварительная, мочевыделительная. В каждой системе обнаруживаются повреждения органов, соответствующие определенным синдромам. Выявляется синдромы воспалительного уплотнения легочной ткани в различных фазах, очагового или диффузного бронхита, внутрибронхиальной инфекции, нарушения дренажной функции бронхов, сухого или экссудативного плеврита, дыхательной недостаточности; сердечно-сосудистая система (синдромы токсического миокардита, эндокардита, перикардита); органы пищеварения (синдромы токсического гепатита, гастрита); органы мочевыделения (синдромы очагового или, реже, диффузного нефрита); центральная нервная система (синдромы токсического повреждения мозговой клетки, менингита, энцефалита).  Где лечить больного ВП Ответ на этот вопрос вытекает из оценки тяжести состояния больного и степени риска неблагоприятного исхода. Для оценки тяжести и прогнозирования риска летального исхода, что необходимо для выбора места лечения ВП, служит прогностическая шкала PORT с определением индекса тяжести пневмонии (PSI-pneumoniaseverityindex) и дается краткая характеристика прогностической шкалы CURB – 65, и (CRB)  40. Лечение пневмоний. Антибиотикотерапия у больных внебольничной пневмонией до 60-летнего возраста; внутрибольничных пневмоний у больных отделения интенсивной терапии. Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Рекомендуется как можно более раннее назначение АТ, в ходе проспективных исследований по мнению экспертов АОИБ не следует откладывать введение 1 дозы антибиотиков в ожидании перевода пациентов в лечебное отделение или его госпитализации (уровень доказательности 3, рекомендации умеренной силы). Длительность терапии АБ в большинстве случаев не менее 5-10 суток (уровень доказательности 1, рекомендации умеренной силы). Исключением является азитромицин, который в силу особенностей своей фармокинетики может назначаться на 1-5 суток. Прекращение лечения АБ должно быть достаточно ранним, основным условием является наличие нормальной температуры в течение 48-72 часов и не более 1 симптома клинической нестабильности, (уровень доказательности 2, рекомендации умеренной силы). Даже при хламидийной и легионелезной пневмониях увеличение срока АБ-терапии показано при осложнениях легочных и внелегочных, а также при выделении микроорганизма, устойчивого к назначенному АБ (уровень доказательности 3, рекомендации слабой силы). Неантибактериальная терапия. Единственным показанием к назначению активированного активированного дротрекогина-альфа является септический шок особенно пневмококковой этиологии, особенно в первые 24 часа гипотонии, (уровень доказательности 2, рекомендации слабой силы). Применение глюкокортикостероидов в дозе 200-300 мг в сутки показано при развитии септического шока (уровень доказательности 2, рекомендации слабой силы). Пневмония, «не отвечающая» на терапию – этот термин включает слн6дующее состояние- отсутствие раннего (в течение 3 суток) улучшения или ухудшение, сопровождающееся развитием острой дыхательной недостаточности или септического шока в эти же сроки, а также при сохранении инфильтрации более 1 месяца. В представленных обсуждениях ведущими специалистами рекомендаций предлагается использование следующих определений: прогрессирующая пневмония – острый процесс, характеризующийся увеличением инфильтрации более 50% в первые 24 часа после назначения АБ, а также развитие острой дыхательной недостаточности и септического шока в течение 72 часов после начала лечения; - медленно разрешающаяся (затяжная) пневмония – отсутствие полного рентгенологического разрешения на 28 сутки на фоне клинической эффективности антибиотикотерапии. Наиболее характерно затяжное рентгенологическое выздоровление для стафилококковой, клебсиеллезной пневмоний; - неразрешающаяся пневмония – клинический синдром, при котором проведение адекватной АТ в течение 10 суток и более, не приводит не только к улучшению состояния, н6о возможно его ухудшение; или сохраняется в течение 12-14 недель инфильтративные изменения. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии. Несмотря на то, что эффективные средства экспрессной этиологической диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической, рассмотрение средств выбора для лечения пневмоний известной этиологии с методической точки зрения представляется целесообразным. Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии. Ø Предпочтение следует отдавать антибиотикам направленного спектра действия, избегая по возможности препаратов широкого спектра действия, Стартовая антимикробная терапия у амбулаторных пациентов Среди амбулаторных больных для решения этой задачи выделяют две группы. В первую входят пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора у них являются амоксициллин или макролидные антибиотики с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, спирамицин). Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамов или при подозрении на атипичную (микоплазменную, хламидийную) пневмонию. Альтернативными препаратами у больных этой группы являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Во вторую группу включены больные в возрасте 60 лет и старше и пациенты с наличием сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени, алкоголизм, наркомания). Здесь также адекватный клинический эффект достигается при назначении пероральных антибиотиков, но поскольку возрастает вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, препаратом выбора в этой группе больных является амоксициллин / клавуланат. В связи с вероятностью микоплазменной и хламидийной этиологии ВП возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами. Альтернативными препаратами у больных этой группы являются также респираторные фторхинолоны. Парентеральное введение антибиотиков амбулаторным пациентам используется в редких случаях, в основном при отсутствии комплаентности (приверженности к лечению), а также при отказе или невозможности своевременной госпитализации. В таких случаях рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Эффективность терапии должна оцениваться через 48 – 72 часа после начала терапии. При отсутствии улучшения необходимо пересмотреть тактику АМТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. При лечении на I этапе амоксициллином на II этапе назначают макролиды или доксициклин, при назначении на I этапе макролидов на II этапе рекомендуются амоксициллин, амоксициллин / клавуланат, бензилпенициллин или респираторные фторхинолоны. Если на I этапе применяли амоксициллин / клавуланат или амоксициллин / сульбактам, то на II этапе лечение проводят макролидами, респираторными фторхинолонами или доксициклином. АМТ проводится до стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3 – 4 дней (в среднем 7 – 10 дней). При микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность лечения должна составлять 14 дней. Стартовая АМТ у госпитализированных больных. У госпитализированных больных, как правило, ВП протекает более тяжело, поэтому рекомендуется начинать лечение с парентерального введения антибиотиков. Через 3 – 4 дня, по мере улучшения общего состояния, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика (ступенчатое лечение). Вместе с тем при нетяжелом течении заболевания допускается с самого начала назначение антибиотиков внутрь. Включение в стартовую терапию макролидов, активных в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает сроки лечения. Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных больных представлены в табл.3.  41. Бронхиальная астма: Определение. Этиология: наследственные и средовые предрасполагающие факторы, внешние и «внутренние», триггеры. Патогенез: облигатный признак данного заболевания, патофизиологические фенотипы астмы. Четыре основные причины бронхиальной обструкции. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, развивающееся у предрасположенных лиц, которое сопровождается развитием приступообразной, распространенной, обратимой обструкции в ответ на различные специфические и неспецифические стимулы (гиперреактивность). В этом определении заложены черты, отличающие БА от других легочных заболеваний при наличии всей совокупности перечисленных признаков. Это: Воспалительная природа процесса, указание на хроническое течение этого воспаления. Заболевание развивается у предрасположенных лиц. В основе практически всех основных проявлений бронхиальной астмы лежит пароксизмальная обструкция. Приступообразность обструкции Гиперреактивность, или повышенная реакция бронхов на специфические и неспецифические раздражители. |