1. Атеросклероз. Распространенность и основные клинические проявления в зависимости от локализации. Генетические и средовые факторы риска
 Скачать 3.2 Mb.
|
КлассификацияХОБЛ подразделяется по степени тяжести на легкую, средне-тяжелую, тяжелую и очень тяжелую.  Выделяют две клинические формы ХОБЛ бронхитическую и эмфизематозную. Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешенной формой заболевания. В диагнозе также указывается осложнения: хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность. Диагностика ХОБЛ ХОБЛ – нозологическая форма, имеющая соответствующую стадийность с признаками медленно прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкции и нарастающей дыхательной недостаточностью. Особенностью ХОБЛ является отсутствие острого начала заболевания, длительное течение и медленное нарастание симптомов. В соответствие с Британским стандартом для диагностики хронического бронхита продуктивный кашель должен быть не менее 3 месяцев подряд в течение 2 лет. Прогрессирование болезни, как обязательный признак, проявляется ежегодным снижением ОФВ1 (объем форсированного выдоха за секунду) на 50 мл и более. У здоровых лиц после 35 лет этот показатель снижается на 35 мл в год. Первым клиническим симптомам обычно предшествует курение – примерно 20 сигарет в день на протяжении 20 лет и более (согласно консенсусу американского торакального общества). Предшествовать развитию заболевания (период предболезни) могут изменения со стороны верхних дыхательных путей, повторные вирусные инфекции, хронические инфекционные заболевания носоглотки. Начальный этап заболевания - простой (необструктивный) хронический бронхит. Одними из первых симптомов являются сухой кашель, либо кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Эти симптомы наиболее ярко проявляются в утреннее время. При прогрессировании заболевания отмечается увеличение количества отделяемой мокроты. Достаточно четко выражены фазы обострения и ремиссии, типична сезонность обострений (весна и осень), связанная с охлаждением и заражением вирусной инфекцией. Во время обострения заболевания отмечается усиление кашля, мокрота приобретает гнойный характер и увеличивается ее количество. Может наблюдаться появление симптомов интоксикации (повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, слабость, головная боль, изменение лабораторных показателей). При осмотре больного с хроническим необструктивным бронхитом четких патогномоничных признаков можно не найти. При аускультации легких могут выслушиваться сухие жужжащие хрипы. Поражение бронхов мелкого калибра проявляется появлением признаков хронической бронхиальной обструкции, среди которых ведущим является постепенно прогрессирующая одышка. Для количественной оценки степени выраженности одышки существует шкала диспноэ. В периоды обострения одышка может значительно усиливаться. У больных появляется свистящее дыхание, особенно при ускоренном выдохе, надсадный малопродуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой. При объективном обследовании обнаруживаются признаки обструктивной эмфиземы легких, удлинение фазы выдоха, особенно при форсированном дыхании, сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе. По мере прогрессирования заболевания у больных нарастает легочная гипертензия, формируется легочное сердце, появляются стойкие признаки дыхательной недостаточности.  46. Хроническая обструктивная болезнь легких: цели и средства базовой терапии. Цели: 1.Уменьшить выраженность симптомов. 2.Предупредить развитие обострений. 3.Поддерживать оптимальную функцию легких. 4.Повысить активность пациента при повседневной жизни, качество жизни, выживаемость. 1) Предшествовать медикаментозным мероприятиям должны: отказ больного от курения, ограничение действия внеш.факторов риска (профессиональных полютантов). 2) Базисная терапия (снижение тонуса ГМ бронхов и расширение их просвета) – броходилататоры (АТРОВЕНТ, оксипропиум и тиотропиум бромид), в т.ч.пролонгированные (сальмотерол, формотерол, эуфиллин), b2 – агонисты (САЛЬБУТАМОЛ) и метилксантины (теофиллин). 3) АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИЕ препараты (тормоз бронхоконстрикции, снижение бронхиальной секреции слизи), т.е.четвертичные АХЭ (Атровент, Импратропиум йодид) 4) Селективные b2 - агонисты адренергических рецепторов(расслабляют ГМ бронхов и улучшают мукоцилиарный клиренс) чаще исп-ся ингаляционные пролонгированного и короткого д-я в аэозолях со спейсером или чз небулайзер (САЛЬБУТАМОЛ-корот.д-я, сальметерол, формотерол). В РКИ установлена лучшая эффективность при сочетании b2 – агонистов и М-холинолитиков (ТИОТРОПИЙ, АТРОВЕНТ)=> сегодня сущ-т комбинированные препараты (БЕРОДУАЛ, КОМБИВЕНТ). 5) Сегодня проводится испытание новой группы препаратов – селективных ингибиторов фосфодиэстеразы 4 типа (АРИФЛО). Он обладает ярким бронхолитическим эффектом и меньшим кол-вом ПЭ. 6) Муколитики/бронхосекретолитики -снижение частоты и длительности обострений, разжижение слизи и облегчение ее эвакуации из бронхов=> снижение бронхиальной обструкции и вероятности микробной колонизации дых.путей. (АМБРОКСОЛ, АЦЕТИЛЦИСТЕИН, КАРБОЦИСТЕИН, БРОМГЕКСИН). 7) ГКС исп-ся чаще ингаляционные -снижение частоты обострений, улучшение состояния больных, повышение качества жизни (БЕКЛАМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ, БУДЕСОНИД, ФЛУНИЗОЛИД, ФЛЮТИКАЗОН ПРОПИОНАТ). П/о ГКС назначают только при обострениях для купирования приступов ОДН короткими курсами (10 дней 40 мг преднизолона) из-за ПЭ и активации микробов. 8) АБ: исп-ся при тяжелом и умеренном течении, повышении кол-ва и изменении цвета мокроты, лихорадке, при снижении иммунитета, при нарушении дренажной ф-и бронхов. 1. B-лактамы – амоксициллин, амоксиклав, п/о цефалоспорины 2-го пок.(ЦЕФАЛЕКСИН, ЦЕФАКОР) и 3-го пок.(ЦЕФИКСИМ). 2.Макролиды (ЭРИТРОМИЦИН, КЛАРИТРОМИЦИН, АЗИТРОМИЦИН). 3.Фторхинолоны (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ЛЕВОФЛОКСАЦИН, МОКСИФЛОКСАЦИН, ГАТИФЛОКСАЦИН). 4. Тетрациклины (ДОКСИЦИКЛИН). Продолжительность антибактериальной терапии не должна, как правило, превышать 7-14 дней.
Противовоспалительное средство с пневмотропным действием – ЭРЕСПАЛ (ингибитор провоспалительных медиаторов и рецепторов к ним). Исп-ся кислородотерапия. При выраженных структурных изменениях и неэффективности лечения с высоким риском смерти в ближайшие 2-3 года – трансплантация лёгких. Принципы ведения больных: Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от степени тяжести заб-я. Обучение пациентов, исключение факторов риска. Фармакотерапия для улучшения симптоматики и осложнений. Бронходилататоры. ИГКС исп-ся только при ОФВ1<50% от должной или при повторных обострениях. Длительное применения сист.ГКС не рекомендуется. Физические тренирвки. Вакцинотерапия для предотвращения инфекц.обострений. Длительная кислородотерапия при дых.недостаточности. 47. Хронический бронхит и ХОБЛ. Роль наследственных факторов и курения. Обратимый и необратимый компоненты бронхообструкции. Принципы терапии обострений ХОБЛ ХОБЛ – заб-е, характеризующееся прогрессирующей бронхообструкцией, важнейшим клинич.признаком которой явл.неуклонное нарастание одышки, снижение толерантности к обычным физич.нагрузкам и снижение показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 (снижение ОФВ1>50% за год свидетельствует о нарастании обструкции и прогрессировании заб-я). Хр.бонхит – заб-е, характеризующееся острым воспалением слизистой трахеобронзиального дерева. Роль наследственных факторов ХОБЛ относится к МФБ, патогенетич.значение имеют: Гены а-антитрипсина и хемотрипсина Гены экстрацеллюлярной СОД Вит.Д-связ.протеин Насл.предрасположенность с фенотипом PIZZ и др. Роль курения Состоит в запуске мех-мов экссудативного стресса, обладающих мощным повреждающим действием: Нарушают мех-мы защиты (ф-ю ресничного эпителия) Вызывают ингибицию антипротеаз Эластаза разрушает альвеолярные стенки, стимулирует синтез ИЛ-8 (сильнейшего хемоаттрактанта) Истощение антиоксидантов (СОД, глутатион, вит.Е,С, б-каротин, мочевая к-та, флавониды, альбумин, SY-легочная анти-ОС). Оксидативный процесс ведет к повреждению. Активация ПОЛ и накопление недоокисл.R. Постепенное ремоделирование мелких бронхов, хар-ся: - увеличением подслизистого и интерстициального слоев (отек, отложение ПГ, коллагена); - увеличение размеров и числа бокаловидных и слизистых кл.; - увеличение бронхиальной микрососудистой сети; - гиперплазия и гипертрофия мускулатуры дых.путей; - повышение содержания коллагена и образование рубцовой ткн=> стойкая обструкция ДП. Бронхообструкция – симптомокомплекс, хар-ся нарушением бронх.проходимости, повышением сопротивления бронхов воздуш.потоку при форсир.выдохе. Возникает в ре-те: бронхоспазма, бронхостеноза, обтурации (закупорка бронха опухолью/секретом). При бронхите обструкция имеет: Пароксизмальный хактер. Эффективны симпатомиметики. Нет/мало мокроты. Отхаркивающие малоэффективны и не облегчают дыхание. При аускультации: ослабленное везикулярное дыхание с удл.выдохом, высокотональные сухие хрипы. После работы с б2-агонистами прирост показателей бронх.проходимости более 10%. Пок-ль мукоцилиарного транспорта-время полного выведения индикатора 6-30ч. При бронхообструкции секретом или при стенозе: - нараст.одышка с ухудшением общего состояния - симпатомиметики малоэффективны - выделение мокроты постоянное с повышением при обострении - отхаркивающие эффективны, значительно повышается отделение мокроты и облегчается дыхание. При бронхообструкции при стенозе: -при аускультации сухие низкотональные хрипы -проба с б2-агонистами вызывает прирост пок-лей менее 10% -пок-ль мукоцилиарного транспорта более 30ч. Степень бронхообструкции оценивают по соотношению ОФВ1/ФЖЕЛ, в норме >75%. Обратимый компонент бронхообструкции п.с.воспалительным ремоделированием стенки бронха: воспалительный отек слизистой, гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных кл., гиперпродукция слизи, спазм ГМ котнролир.парасимп.НС. Необратимый компонент бронхообструкции обусловлен развитием и прогрессированием эмфиземы легких, т.н. «б-ни мелких бронхов», которая характеризуется развитием центриацинарной эмфиземы и вследствие этого снижением эластической тяги легочной ткн, ранним экспираторным коллапсом, деформацией и сужением мелких бронхов, перибронхиальным фиброзом. Компонент бронхообструкции определяет индивидуальность ХОБ и позволяет выделить ее в отдельную нозологич.форму. При полной утрате обратимого компонента б-нь меняет свое качество и перестает быть ХОБС этого времени ее называют ХОБЛ. Принципы терапии обострений ХОБЛ: Ингаляционные бронходилататоры: б2-агонисты, АХЭ, пролонгир.теофиллины. АБ при клинике бронхиальной инфекции (гнойная мокрота, пов.t). ГКС системно. Неинвазивная механич.вентилляция. При легкой степени обострения: М-холинолитики (увеличение дозы)+б2-агонисты. При средней и тяжелой степенях обострения: М-холинолитики+б2-агонисты (небулайзер), метилксантины (м.б.в/в), ГКС п/о или в/в при неэффективности макс.доз, гемодиллюция (эритроцитафрез, дезагреганты), оксигенотерапия при РаО2 ниже 65 мм рт.ст. 48. Эмфизема легких. Определение. Значение при ХОБЛ. Роль наследственности. Клинические проявления. Осложнения. Диагностика нарушения функции внешнего дыхания. Эмфизема легких — пат.процесс, хар-ся расширением альвеол, лежащих дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающееся деструкцией их стенок. По происх-ю: первичная(идиопатическая/генуинная-бронхообструкция явл.осл-ем), вторичная(обструктивная-как осложнение хр.бронхита). При ХОБЛ эмфизема - не осложнение как при хр.бронхите, а симптом заб-я, формирующийся одновременно с изменениями в дых.путях. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену, в результате чего возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в ЛА, формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца. Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживают в хрящевых (d>2 мм) и дистальных (< 2 мм) бронхах 9-17-й генерации, ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Таким образом, ХОБЛ характеризуется развитием хр.воспаления в дых.путях, легочной паренхиме и сосудах, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания обнаруживают повышенное количество нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. Роль наследственности в развитии первичной эмфиземы Генетический дефицит а1-антитрипсина(ингибитор сериновых протеаз; 4 группы аллелей гена PI: норм, дефиц, нулевые, норм.а1-антитрипсин,но он неактивен, а также A,Z,M1,2,3). Он явл.также причиной ювенильного цирроза печени. + роль курения (табач.дым вызывает миграцию нейтрофилов в терм.отделы ДП,а те продуцируют протеазы; накопл.смол и оксидантов), агресс.средовые ф-ры/поллютанты (диоксиды S и N, черный дым, озон), проф.вредности, персист./рецид.бронхопульмональная инф-я. Патогенез первичной эмфиземы:нар-е норм.соотношения протеолиз/а1-антитрипсин и оксиданты/антиоксиданты, нар-е синтеза и функции сурфактанта, дисфункция фибробластов (их ф-я: репарация лег.ткн и синтез экстрацеллюлярного матрикса)=> коллапс мелких бесхрящевых бронхов на выдохе, обструкт.нар-я лег.вентилляции, прогр.снижение функц.пов-ти легких=>редукция АК-мембран, сниж.диффузии О2 и развитие ДН, редукция капиллярной сети=>лег.гипертензия. Патоморфология:расширение альвеол и респир.ходов, пов.водушности лег.ткн, деген-я эласт.волокон альв.стенок, запустевание капилляров. Анатомич.класс-я: проксимальная и дистальная ацинарная, панацинарная, иррегулярная +буллезная, инволютивная(старческая). Вторичная эмфизема легких м.б.очаговой или диффузной. Формы: околорубцовая/перифокальная (чаще в верхушках, после перенес.пн-и, tbc, саркоидоза, рег.бронхита), младенческая/долевая (из-за ателектаза в дрюдолях), парасептальная/межуточная (прилежит к уплотн.СТ-перегородке или плевре) и односторонняя легкого или доли (после пренес.в детстве одост.бронхиолита/бронхита). Клиника эмфиземы: 1)Одышка—сначала при физ.нагрузках, затем постоянная. Отличия: при первич.эмфиземе-меняется хар-р дых-я(вдох становится глубоким, а выдох длительным, через сомкнутые губы-«пыхтение»). 2)Кашель-надсадный,малопродуктивный. 3)Цвет кожи и слизистых, цианоз: при первич.-розовые (фенотип-розовый пыхтельщик), затем появл.цианоз, при вторич. -дифф.цианоз, голубоватый/вересковый язык (фенотип-синий отечник). 4)Сниж.m тела(большие энергозатраты для работы ДМ). 5)Участие вспом.ДМ,мышц брюш.пресса,верх.плеч.пояса и шеи в дых-и. 6)ГК: «классическая эмфизематозная грудь»: бочкообразная, ребра горизонтально, ограничение их подв-ти, расширение межреберий, тупой эпигастр.угол, укорочение шеи, надключ.обл-ти выбухают. 7)Перкуторно: опущение ниж.границы легких, сниж./отсутст.под-ти ниж.лег.края, расширение полей Кернига, уменьш.границ серд.тупости, коробочный звук. Аускультативно: ослабл.везик.дыхания (ватное дыхание). 8)ССС: склонность к арт.гипотензии=>головокр-е и обмороки, пульс низкого нап-я,ритмичен, уменьшение границ с-ца, тоны приглушены,м.б.в эпигастрии, акцент 2т на лег.а. В терм.стадии первич.эмфиземы-хр.легочное с-це (гипертрофия пж, легоч.гипертензия-одышка, цианоз, набухание шейных вен, кашель, слабость, снижение АД, отеки, снижение диуреза, анасарка, дисфункция НС, сердцебиения). Осложнения: гнойные заболевания легочной ткани, пневмоторакс (при разрыве булл), СН, ДН. Диагностика 1)Рентген легких и сердца: снижение купола и экскурсии диафрагмы и ее уплощение, пов.воздушность лег.полей; увеличение ретростернального простр-ва(признак Соколова), нитеобразный сосудистый рисунок, сердеч.тень сужена,вытянута(капельное с-це). 2)КТ: гипервоздушность, бедный сосудистый рисунок, буллы, высокая плоность бронх.стенки, инф-я по ходу бронхов. 3)ОАК: склонность к эритроцитозу и пов.Hb. 4)ЭКГ: ЭОС вправо, поворот с-ца вокруг оси по ЧС. 5)Исследование газ.состава крови: сниж.парц.Р О2, пов.-СО2. 6)Ф-я внешнего дыхания: сниж.ЖЕЛ,ФЖЕЛ, индекса Тиффно, МВЛ, пок-лей пикфлуометрии, ув.ОЕЛ(весь объем воздуха в ГК после макс.вдоха). Оценивают следующие основные пок-ли: ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно). Индекс Тиффно считают определяющим, и его значение при всех степенях тяжести ХОБЛ не превышает 70%. Величина ОФВ1 в постбронходилатационной пробе отражает степень тяжести заболевания. Обструкция хроническая, если ее, несмотря на терапию, регистрируют минимум 3 раза в год. Спирометрия: 1 степень тяжести (легкая) – ОФВ1>=80%, 2 (умеренная) – 50-80%, 3 (тяжелая) – 30-50%, 4 (очень тяжелая) - <30%. Пикфлоуметрия (ПСВ - определение объема пиковой скорости выдоха) обладет низкой чувст-ю и специфичностью при ХОБЛ. Ее можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения, для исключения БА (вариабельна), скрининг для определения группы риска ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ считают методом контроля в период обострения заболевания. Бронходилатационный тест выполняют при первичном обследовании и динамическом наблюдении. Тест проводят с короткодействующими ингаляционными бронхолитиками: β2-агонистами и М-холинолитиками. После назначения этих препаратов оценивают изменение величины ОФВ1. Бронхиальную обструкцию считают обратимой, если прирост ОФВ1 составляет >10% должного показателя. Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких обычно всегда сопутствуют друг другу, особенно в развернутой стадии болезни, когда разграничить оба эти заболевания чрезвычайно трудно. Поэтому предпочтительнее говорить о ХОБЛ с преобладанием эмфиземы легких или хронического бронхита. Соответственно выделяют два типа ХОБЛ: тип А — эмфизематозный (одышечный,розовый пыхтящий), тип В —бронхитический (кашляющий, синюшный). 49. Ремоделирование бронхов при астме и ХОБЛ. Определение. Роль наследственности. Клинические проявления. Принципы профилактики и лечения. |