1. Атеросклероз. Распространенность и основные клинические проявления в зависимости от локализации. Генетические и средовые факторы риска
 Скачать 3.2 Mb.
|
|
Печеночная нед-ть делится на острую (развитие за 48ч) и хроническую (развитие долгие годы). Клиника: 1. Отеки и асцит (из-за нарушения ВСО при вторич.гиперальдостеронизме и гипоонкии). 2. Геморрагический синдром (из-за снижение синтеза фск). 3. Гиперэстрогения: гинекомастия у мужчин, телеангиоэктазии и пальмарная эритема, уменьшение волос на теле (из-за нарушения инактивации Г в печени). 4. Синдром холестаза: в крови желчные к-ты=> кожный зуд, гипотония, брадикардия. 5. Лихорадка (из-за гепатита, нарушения инактивации Г в печени). 6. Энцефалопатия: раздражительность, агрессия, вялость, дезориентация, нарушение сна, гол.боль и головокр-я, печеночная кома (из-за нарушения дезинтоксикации). Лабораторные признаки: снижение конц.в сыворотке крови альбуминов, V и VIII фск, ХЛ, холинэстеразы, протромбина; повышение конц.аммиака, фенолов и др.токсич.в-в+ повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение фибриногена, удлинение протромбинового времени, метаб.ацидоз, увеличение АК, билирубина, +тимоловая и сулемовая пробы, повышение уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, альдолазы. Печеночная энцефалопатия - результат токсического влияния на ЦНС продуктов азотистого метаболизма, в норме инактивируемых печенью (аммиак*, производные фенола и индола, меркаптаны). Клиника: расстройство сознания, изм-е личности, нарушение интеллекта. Стадии: • субклиническая, когда нарушения можно выявить только при психомоторных тестах - «тестах линий и чисел»; • I - несобранность, беспокойство, тремор, инкоординация; • II - сонливость, дезориентация, неадекватность, дизартрия, тремор рук; • III - сопор, гиперрефлексия, пат.рефлексы; • IV - кома, нет ответа на болевые раздражители, нервно-психические нарушения, желтуха, печеночный запах, лихорадка, геморрагический диатез+ уменьшение печени и усиление болей в правом подреберье. Лабораторные признаки: повышенный ур-нь аммиака в крови (косвенный признак). Инструментальные методы: ЭЭГ, КТ, ЯМРТ. Направления лечения печеночной энцефалопатии: Устранение факторов риска: кровотечения из варикозных вен, коррекция ВЭБ, деконтаминация кишечника. Снижение гипераммониемии: лактулоза и АБ (снижают обр-е аммиака в кишечнике), Гепа-Мерц и гепамин (обезвреживают аммиак в печени). Лечение печеночной комы в/в ЛС: - для обезвреживания аммиака и др.метаболитов - глутаминовой кислоты, орнитина; - для улучшения обмена гепатоцитов - эссенциале*, вит.гр. В* и С*, липоевой* кислоты, препаратов калия в 5% р-ре глюкозы* в/в капельно (за сутки - до 2-3 л); - постоянный контроль ВЭБ, КОС и своевр.регуляция введением электролитов и буферов: при метаб.ацидозе 200- 600 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия, при метаб.алкалозе - препараты К до 10 г/сут; - АБ (мономицин*, канамицин, стрептомицин) чз желуд.зонд. Однако, несмотря на интенсивное лечение, печеночная кома при циррозе печени чаще всего заканчивается летальным исходом. Профилактика комы сводится к проведению лечебных мероприятий, предотвращающих развитие желудочно-кишечных кровотечений, инфекций, интоксикации; требуется осторожность в назначении диуретиков, седативных и снотворных препаратов. 68. Цирроз печени: принципы профилактики и лечения. Возможности «клеточной» терапии. Всем больным с циррозом: лечебный режим и питания, ЛС, проф-ка осл-й. • Исключение профессиональных и бытовых вредностей, полный отказ от алкоголя. • Соблюдение благоприятного режима труда, отдыха и питания. • Диета (стол № 5). !!ограничить белок и поваренную соль, жид-ть менее 1500 мл/сут., баланс бжу 1:1:4, режим питания 3-4 раза в день с 4-5 ч промежутками. • Снижение веса на 2-4 кг/нед., поддержание электролитного баланса. • Нормализация пищеварения и всасывания (ферментные препараты: мезим*, панкреатин, креон*), устранение дисбактериоза (пробиотики, эубиотики), санация хронических воспалительных процессов органов брюшной полости (АБ). Антифибротическая терапия: 1.Устранение причинного фактора (интерфероны, нуклеозидные аналоги); 2.Воздействие на иммунные механизмы воспаления (урсофальк, ГКС – будесонид и др.); 3.Антиоксидантная защита мембран гепатоцитов (токоферол и др.); 4.Торможение активация звездчатых клеток (сафиронил). Симптоматическая терапия: При кожном зуде – фенобарбитал, рифампицин, холестриамин, налоксон, плазмаферез; Трансплантация печени – средство выбора при декомпенсир.циррозе. Годовая выживаемость составляет 90%. При вирусном циррозе – противовирусная терапия. При алкогольном циррозе (алкогольная болезнь печени) – гепатопротекторы, !!полный отказ от алкоголя. При метаболическом синдроме и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБ) – режим и правила питания в сочетании с медикаментозным лечением, в том числе гормональных нарушений. Пациент с циррозом печени в стадии декомпенсации и развития осложнений нуждается в диетическом, медикаментозном, а в ряде случаев – эндоскопическом и хирургическом лечении. Для лечения портальной гипертензии применяются вазоконстрикторы и вазодилататоры. При развитии асцита - бессолевая диета и диуретики. В терминальной стадии - только пересадка печени. Новым, перспективным направлением в лечении цирроза печения является использование трансплантации стволовых клеток. Это делает возможным восстановление, регенерацию ткани печени. Клеточная терапия с использованием аутологичных стволовых клеток способна решить проблему цирроза печени. Весьма обнадеживающие результаты были получены учеными Новосибирского НИИ Клинической иммунологии: Группу исследования составили 30 пациентов с циррозом печени, которым, наряду с консервативной терапией, проводили трансплантацию стволовых клеток. Контрольную группу составили 30 пациентов с циррозом печени, которые получали общепринятую консервативную терапию. В рез-те лечения индекс тяжести болезни и качества жизни увеличились в группе исследования и снизились контрольной группе. Включение трансплантации стволовых клеток в лечение цирроза печени способствовала нормализации биохимических показателей и показателей свертываемости крови, появлению очагов регенерации, представленных скоплениями многоядерных гепатоцитов. Зарубежные ученые провели лечение стволовыми клетками CD34+, выделенные из мобилизованной крови самого больного. Трём больным стволовые клетки были введены в портальную вену и двум больным стволовые клетки ввели в печёночную артерию. У больных выявлено улучшение функции печени, нормализация содержания сывороточного билирубина и сывороточного альбумина, у одного больного исчез асцит. Таким образом, согласно полученным российскими и зарубежными учеными данным, трансплантация стволовых клеток может являться перспективным методом лечения цирроза печени. Профилактика цирроза: предупреждение и своевременное лечение заболеваний, приводящих к циррозу (в первую очередь вирусных гепатитов и алкоголизма). 69. Диагностика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Оказание экстренной помощи. Кровотечение из вен пищевода и желудка возникает в период портального гипертонического криза, что приводит к разрыву тонкостенных вен. Разрыв может произойти и в результате эрозии вен желудочным рефлюктантом. Симптомы: рвота алой кровью диapeя c кpoвью сухость слизистой рта, жажда потливость гoлoвoкpужeниe и cлaбocть шум в ушax и пoтeмнeниe в глaзax. Осмотр: жeлтушнocть кoжи, xoлoдный пoт, увeличeниe живoтa, oтeчнocть нoг, cлaбый пульc и тахипноэ. Диагностика: ОАК, б/х АК, ЭKГ, ФГДС, ИФА для выявлeния гeпaтитa, бак-исследование мочи, УЗИ,КТ бpюшнoй пoлocти и гк, peнтгeнoгpaфия c кoнтpacтиpoвaниeм пищeвoдa. Экстренная помощь Бoльнoй уклaдывaeтcя нa cпину, гoлoвa пoвopaчивaeтcя в cтopoну, чтoбы не произошла аспирация рвотных масс. Обecпeчить кoмфopтную тeмпepaтуpу: укpыть или ocвoбoдить oт oдeжды. Кoнтpoль пульca и AД. Пpи cнижeнии дaвлeния дo 80 – pиcк гeмoppaгичecкoгo шoкa=> нужны противошоковые мероприятия. Пoтepя coзнaния cвидeтeльcтвуeт o cepьeзнoй кpoвoпoтepe. Чтoбы этoгo избeжaть, бoльнoму мoжнo дaвaть только xoлoдную вoду. Пo пpиeзду cкopoй пoмoщи пpoвoдитcя тpaнcпopтиpoвкa бoльнoгo нa нocилкax. Хирургическое лечение компрессия варикозных вен пищевода и кардии зондом Блейкмора эндоскопическое инъекционное склерозирование варикозных вен эндоскопическое лигирование варикозных вен. ЛС: нaтpия гидpoxлopид или допамин, нaтpия лaктaт, нaтpия aцeтaт, в/в р-р глюкoзы и жeлaтинa в paзнoй кoнцeнтpaции и кoличecтвe. Moжeт нaзнaчaтьcя cocудocуживaющaя тepaпия. Для нормализации портального давления: в/в Mepoпeнeм, Baпpeoтил или Oктpeoтид, Терлипрессин. Для остановки кровотечения – Соматостатин в/в в течение часа до 3 раз. Если сопутствует перитонит – цефалоспорины, фторхинолоны. 70. Алкогольная болезнь печени. Факторы патогенеза. Клинические и лабораторные проявления. Алкогольный гепатит протекает по схеме: стеатоз=> гепатит=> цирроз. Единая схема патогенеза ХГ: - этиологический агент (V, ЛС, алкоголь) - иммунный ответ (клеточный и гуморальный, мех-мы аутоиммунной агрессии) - формирование и прогрессирование хр.воспаления - трансформация в фиброз и цирроз. Хр.алкогольный гепатит, наряду с острым, жировой дистрофией и циррозом печени, служит локальным проявлением системного действия алкоголя на организм больного. Клиника: постоянная тяжесть в правом подреберье, чувство переполнения в эпигастрии, тошнота, сниж.аппетита, вздутие после еды, плохая переносимость жирной пищи. !!Важно-алкогольный анамнез (м.б.от родственников). Стигматы алкоголизма: контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных слюнных желез, полиневропатия с парестезиями и нарушением чувст-ти в конечностях +одутловатость и гиперемия лица, гипергидроз, тахикардия, эйфория, фамильярность или депрессия, гиперэстрогенемия у мужчин (женский тип оволосения, пальмарная эритема, гинекомастия). Признаки поражения печени: гепато-, реже -спленомегалия, м.б.«заинтересованность» желудка, поджелудочной железы, кишечника. Лабораторные признаки: маркеры алкоголизма - повышение активности ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза), повышение IgA, АСАТ превышает АЛАТ в 2 раза, повышение содержания трансферрина крови. ОАК: макроцитоз (лейкоцитоз), увеличение среднего объема эритроцитов, повыш.ХЛ и ТАГ. Биопсия печени: жировая дистрофия, знач.фиброз, мелкие очаги некроза, в гепатоцитах алкогольный гиалин (тельца Малори). 71. Неалкогольный стеатоз печени - основные факторы патогенеза. Принципы и средства профилактики и лечения. Неалкогольный стеатогепатит - заболевание, при котором морфологические изменения печени, активность в крови АЛТ, АСТ, ГГТП аналогичны алкогольному гепатиту, но больные не употребляют этанол в гепатотоксичных дозах. Этиология: гиперлипидемия, ожирение, СД II типа (инсулинрезистентность), ЛС (амиодарон, ГКС, тетрациклин, НПВС). Единая схема патогенеза ХГ: - этиологический агент (V, алкоголь, лекарства) - иммунный ответ (клеточный и гуморальный, мех-мы аутоиммунной агрессии) - формирование и прогрессирование хр.воспаления - трансформация в фиброз и цирроз. Под действием этиологич.факторов происходит аккумуляция жира, т.е.накопление в гепатоците свободных жирных кислот, которые являются высокоактивными субстратами ПОЛ, что ведет к «окислительному стрессу» с повреждением мембран гепатоцитов и некрозу. Возникают морфологические изм-я (вакуолизация, тельца Малори), воспаление, фиброз/цирроз. Лечение: На начальном этапе – правильное питание и физич.упражнения: диета с ограничением жиров, снижение m тела на 0,5-1кг/нед. Заб-е полифакторное, поэтому специфического этиологического лечения нет. Т.к.основная причина – снижение толерантности к глюкозе, нужно начать со снижения ее ур-ня в плазме с помощью ТСП: бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (росиглитазон)- основа в лечении СД 2 типа (инсулинненуждающегося), однако могут использоваться и для лечения стеатогепатита.  Исп-ся также антиоксиданты, снижающие ПОЛ (адеметионин, липоевая кислота); витамины гр.В, +в комплексе препараты,сниж.синтез ХЛ-статины (аторвастатин, церивастатин, розувастатин, питавастатин) Х/о: хирургическое снижение массы тела и трансплантация печени (при значительных поражениях, циррозе). Профилактика: Прогноз заболевания относительно благоприятный. При своевременном оказании медицинской помощи пациенту на ранних стадиях удается достичь полного восстановления функций печени и излечения заболевания. Стеатоз печени можно предупредить, если своевременно лечить заболевания, которые провоцируют патологические процессы (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания органов пищеварения), правильно и полноценно питаться. При приеме кортикостероидных, противораковых и пр. препаратов, необходимо для профилактики употреблять препараты, улучшающие жировой обмен. Неправильный образ жизни, злоупотребление спиртным, несбалансированное питание, ожирение, неправильное лечение (или полное отсутствие лечения) заболеваний органов пищеварения или нарушающих обменные процессы в организме – все это становится причиной тяжелых патологических, иногда необратимых, процессов в печени. 72. Хронический гепатит (ХГ). Определение. Этиология. Классификация ХГ. Вирусный гепатит В (ХГВ). Стадии биологического цикла вируса ГВ и фазы патогенеза. Структурно-клиническая взаимосвязь. Хронический гепатит - группа полиэтиологических заб-й печени, хар-хся различной степенью выраженности воспаления и печеночно-клеточного некроза, протекающих без улучшения более 6 мес. Морфологически ХГ п.с.диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении дольковой структуры. Этиология: ВГ С, В, Д ЛС (метилдопа, изониазид, нитрофурантоин, парацетамол) Гепатолентикулярная дегенерация/б-нь Вильсона-Коновалова (накопление в печени меди) Аутоиммунные процессы. Класс-я ХГ: 1. ХВГ B, C, D, G,TTV. 2. ХВГ неидентифицированный/неопределенный (вирусы F, g, агент gB). 3. Аутоиммунный ХГ (3 типа): тип 1-(анти -SMA, aнти -ANA – позитивный), тип 2 (анти ауМ1 – позитивный), тип 3- анти SaA – позитивный. 4. ХГ идиопатический (неклассифицированный как вирусный/аутоиммунный). 5. ХГ лекарственно-индуцированный. 6. Первичный биллиарный цирроз. 7. Первичный склерозирующий холангит. 8. Заб-е печени при б-ни Вильсона-Коновалова. 9. Заб-е печени при недостаточности α – антитрипсина. 10. Алкогольный гепатит (алкогольная б-нь печени). По активности: неактивный, активный (с миним, умер, высокой активностью). Степень активности определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некроза и воспаления. Это определяется по данным морфологической активности в баллах по Кнедолю и системе METAVIR: ориентировочно по активности сывороточных трансаминаз (низкая - АЛТ <3 N, умеренная 3-10; высокая >10). ПП: парентеральный, половой, трансплацентарный. Источник инфекции только человек (антропонозное заб-е). Вирус гепатит В – ДНКовый вирус сем.Hepadnaviridae, р.Orthohepadnavirus. Цикл развития: вирус входит в гепатоцит, реплицируется: полимераза достраивает 2ую ДНК. Ревертаза строит прегеномную РНК, а на ее матрице кл.En синтезируют ДНК-транскрипт, и интегрируют его в ядро, где он остается встроенным. Единая схема патогенеза ХГ: - этиологический агент (V) - иммунный ответ (клеточный и гуморальный, мех-мы аутоиммунной агрессии) - формирование и прогрессирование хр.воспаления - трансформация в фиброз и цирроз. При репликативной форме течения ХГ: из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. ВГВ проникнув в клетку, оставляет свой АГ на пов-ти гепатоцита. Эти гепатоциты распознаются Тлф как чужеродные и подвергаются агрессии (иммунообусловленное поражение по типу ГЗТ, а не прямая цитотоксичность). Также вовлекаются Т-супрессоры: они подавляются, что создает условия для аутоиммунных реакций против сосбт.АГ. Вследствие этого развиваются некробиотические и воспалительные изм-я в паренхиме печени: цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы. При интегративной форме течения ХГ: геном вируса полностью встраивается в кл.-хозяина HBsAg, что ведет к возникновению персистирующих форм и первич.гепатоцеллюлярной карциномы. Органопатотопография: 1. Поражение печени (синдромы: гепатита с признаками цитолиза, нарушения детоксицирующей, белковообразующей, пигментобразующей, углеводной, гемопоэтической функций; с. печеночно-клеточной недостаточности). 2. Поражение ЦНС, желудка, кишечника и селезенки. 3.Внепеченочные системные поражения(иногда) в виде: артритов, васкулитов, лимфоаденопатий, с.Шегрена-прогрессир.слюнотечение, ГН. 73. Лечение гепатитов. Принципы. Особенности терапии в зависимости от этиологии и клинической формы. Роль пигилированных интерферонов. Цель - предотвратить развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Задачи: ликвидация этиологического фактора, снижение активности воспаления, улучшение функц.состояния печени. Принципы: Противопоказаны вакцинации, инсоляция, активная физиотерапия, тяж.физич.нагрузка, алкоголь. Избегать перегревания и переохлаждения. Диета № 5: белков 100 г, жиров - 80 г, углеводов - 450-600 г, что составляет 3000-3500 ккал. Искл.: жирное мясо, острые, соленые, копченые и жареные продукты. Лечение ХГВ Исп-е противовирусных интерферонов и аналогов нуклеотидов: ИФН альфа-2, пегИФН альфа-2, ламивудин. Лечение ХГС Комбинированная терапия интерфероном с рибавирином. М.б.включение в терапию 3 препарата – ремантадина. Лечение хр.аутоиммунного гепатита Длительная терапия ГКС (преднизолон). При достижении эффекта дозу медленно снижают, и продолжают принимать 2-3 года после наступления ремиссии. При недост.эфф-ти преднизолона, рецидивах и осложнениях применяют комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном (иммуносупрессия). Лечение хр.алкогольного гепатита Используют гепатопротекторы-снижение ПОЛ и защита биомембран (фосфолипиды - эссенциале форте Н, растительные флавоноиды - силимар, хофитол, тиоктовая к-та, липоевая к-та, липамид). При холестазе - препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк). 74. Острый гломерулонефрит: иммунные механизмы структурных изменений клубочков; клинические проявления, лечение. ОГН – иммунное воспаление паренхимы почек с вовлечением преимущественно клубочков с последующим вовлечением всех структур, клинически проявляющиеся гипертензивным, отечным и мочевым синдромами. Патогенетические варианты ОГН: иммунокомплексный (ЦИК и in situ) и обусл.антигенной мимикрией. Патогенез ОГН АГ+АТ=ЦИК/ ИК in situ=> выработка АТ +С3+С5(+С9)=мембраноатакующий комплекс. Иммунные мех-мы структурных изм-й клубочков Лизис ИК идет с участием комплемента (С3-С5). Выделяются БАВ (серотонин, гистамин) с положит.хемотаксисом, что ведет к миграции в очаг воспаления нейтрофилов, моноцитов, Тлф. Эти кл.выделяют лизосомальные ферменты, провосп.IL(1,6,8,ФАТ,ФНО)=> спазм приводящей артериолы, увеличение проницаемости капсулы, отек. ФАТ и ФНО вызывают обр-е микротромбов=> некрозы почечных структур, продукты некроза забивают поч.канальцы=> нарушение выделения мочи, разрушение почки. Лейкотриены А4 и С4 – факторы анафилаксии=> спазм и отек клубочков, сдавление и прекращение мочеотделения (олиго-/анурия), т.е.вся жид-ть остается в кровеносном русле. Класс-я ОГН По этиопатогенезу: инфекционно-иммунный, неинфекционно-иммунный. По морфологии: мезангиальнопролиферативный, мезангиальнокапиллярный, пролиферативный экзо-и эндокапиллярный, склерозирующий. Клинические формы: классическая триадная (мочевой син-м+гипертензивный син-м+отечный син-м), бисиндромная (гипертензивный син-м+мочевой син-м), моносиндромная (изолир.мочевой син-м). Клиника – 3 основных синдрома (мочевой, гипертензивный, отечный). Мочевой синдром (воспаление клубочков, повышение проницаемости их мембраны, отек): протеинурия до 3г/л, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Гипертензивный синдром (спазм приводящих и отводящих артериол, обр-е тромбов капилляров, некрозы клубочков, закупорка канальцев некр.массами, отек и сдавление канальцев, олигоурия=> повышение ОЦК, ишемия ЮГА в рез-те=> АГ). Отечный синдром (снижение скф при поражении клубочков, снижение фильтр.заряда Na и повышение его реабсорбции, накопление воды, повышение ОЦК=> ОСН, вторич.гиперальдостеронизм, повышение секреции АДГ и повышение чувст-ти нефрона к нему, повышение проницаемости капилляров и выход жидкой части крови в ткн, снижение онкотич.давления плазмы при протеинурии): поч.отеки бледные, рыхлые, холодные. Повреждение сердца: повышение АД, ОЦК, постнагрузки=> дилатация камер сердца, растяжение фиброзного кольца=> форм-е относ.митр.нед-ти (клинически-сист.шум.на верхушке, исчезающий при норм-и АД и ОЦК). Дилатация лж проявляется диаст.шумом на верхушке, исчезающим при норм-и АД и ОЦК. Церебральный синдром (эклампсия): повышение ОЦК и активация РААС, отек ГМ (м.б.восп-е церебр.КС). Клинически: гол.боль, тошнота, рвота, повыш.возбудимость, бессонница, сниж.зрения вплоть до слепоты(отек зрит.нерва). Крайнее проявление церебрального син-ма – ангиоспастич.энцефалопатия (эклампсия, тонич.,клонич.судороги конечностей,дых.мышц,диафрагмы, потеря сознания, цианоз лица и шеи, набухание шейных вен, пена изо рта, шумное,хриплое дыхание). Лечение ОГН Режим – госпитализация, постельный до ликвидации гипертонии и отеков (2-6нед.). Ограничение соли до 2г/сут. ,белка до 100г/сут., жид-ти (кол-во выделенной жид-ти+400мл). 2-3 дня: 1,5кг спелого арбуза или 1,5л компота из свежих яблок/сухофруктов или 1,2кг бананов, затем перевод на диету 7. ЛС: Этиотропная терапия: при уст.б-ГСА – пенициллин 5000 ЕД каждые 4ч 10-14дней (или оксациллин, ампиокс 0,5г 4р/д). Цефаллоспорины 2-3пок.(цефоперазон 1000мг 2р/сут.или цефотаксим 1000мг 3р в/м). Патогенетическая терапия: ГКС (преднизолон 1мг/кг/сут. 1,5-2мес.; при чрезв.акт.ОГН- требуется пульс-терапия метилпреднизолоном 1-2г в/в капельно). Иммунодепрессанты исп-ся при нефротическом син-ме, резистентном к ГКС, ПП к ГКС, развитии ГКС-зависимости и ПЭ при приеме ГКС – для снижения дозы ГК добавляются цитостатики (циклоспорин 2-2,5мг/кг/сут.). Гепарин, нефракц.гепарины исп-т при выраж.ОГН. Ангиопротекторы – блокаторы АПФ. Препараты, улучшающие МЦР почек (трентал, а-липоевая к-та). Диагностика (могут спросить!!!): Для определения этиологии ОГН (поиск б-ГСА): мазок из горла, с кожи; выявление АГ стрептококка; специфич.АТ на стрепт.экзоферменты (стрептолизин-О, стрептокиназу, ДНКазу, стрептогиалуронидазу); ПЦР; ИФА; РСК; ИФЛ; микроскопия поч.биоптата. Для определения ст-ни поражения клубочков: ОАМ (гематурия, протеинурия, зернистые эритр.цилиндры, клубочк/дисморф.эритроциты). Для оценки выраженности воспаления: ОАК. Для выявления характера нарушения водного обмена (олиго-/полиурия): учет кол-ва выпитой и выделенной жид-ти, регулярное взвешивание, проба Зимницкого, ренография. Для визуализации структуры почек: УЗИ, КТ. Для решения вопроса о фильтрации и реабсорбции: проба Реберга (определение скф и кан.реабс-и).  Для исключения инфекции МВП: проба Нечипоренко. Для оценки ст-ни нарушения белкового, электролитного обмена, выведения N-ых шлаков: б/х АК. Для определения типа морф.изм-й и прогноза заб-я: биопсия почек с морф.оценкой. Для выявления ст-ни поражения ГМ и органа зрения: осмотр глазного дна, осмотр невропатолога, КТ или ЯМРТ ГМ. 75. Подострый (быстро прогрессирующий) гломерулонефрит: особенности морфологических изменений клубочков, клинические проявления, лечение. Быстропрогрессирующий (подострый) ГН/ «нефрит с полулуниями» - тяжелое воспалительное поражение преимущественно поч.клубочков, с вовлечением др.структур, клинически проявляющееся ранней почечной недостаточностью в сочетании с протеинурией, гематурией, тяжелой гипертонией и заканчивающееся часто летальным исходом за короткий срок от 2-3нед.до 12мес. Классификация: Первичный (идиопатический) БПГН – этиология неизвестна (предположительно б-ГСА, ВГС, в.Эпштайн-Барра). Вторичный БПГН – этиология полисистемные заб-я (скв, б-нь Гудпастчера, б-нь Шенлейн-Геноха, микроскопический узелковый полиангиит, гранулематоз Вегенера), ИЭ, сепсис, нефрит при сосудистых протезах, опухоли с паранеоплазией. Морфология клубочков: наличие более чем в 70% клубочков в капсулах Ш-Б эпителиальных полулуний (из эпителиальных клеток и макрофагов, пролиферирующих в ответ на выпот фибрина из поврежденных клубочков). Полулуния п.с.необратимое повреждение клубочка, ведущее к его склерозированию, в них обязательно есть фибрин. Клиника: В начальном периоде: бурная симптоматика чз 4-6 дней от начала б-ни-вялость, адинамия, головная боль, гипертермия (38-39*с), бледность кожи и слизистых, повыш.АД (=>гипертрофия лж, нарушения ССС, изм-я в глад.дне), гепато- и спленомегалия. Далее: гипо-и изостенурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия; в крови азотемия, ХЛнемия, липидемия, гипопротеинемия+анемия; снижены скф, кан.реабсорбция и секреция. +внепочечные симптомы. Лечение – 4-хкомпонентная схема: плазмаферез ГКС (метилпреднизолон в/в 10-30мкг/кг до 1-2г) цитостатики (циклофосфамид 3,5-4 мг/кг/сут.) антикоагулянты (гепарин 15-40тыс.ЕД 4 р/сут.). 76. Хронический гломерулонефрит: этиологическая, морфологическая, клиническая классификация. Характер морфологических и функциональных изменений в почках, их клинические и лабораторные проявления в период обострения. ХГН - генетически обусловленное иммунно-опосредованное воспаление клубочков почек с последующим вовлечением в пат.процесс всех почечных структур и развитием почечной недостаточности. Этиология: вирусы: ЦМВ, ВГВ, ВГС, ВГЧ, вирус инфекц.моноуклеоза, Эпштейн-Барра бактерии: стрептококк, стафилококк, киш.палочка, энтерококк, коринебактерии, тифозная сальмонелла, диплококки, бледная трепонема М.б.роль грибов р.Candidа, малярийного плазмодия, токсоплазмы, шистосомы неинфекционные факторы: медикаменты, вакцины, сыворотки, яды, соли тяж.ме и др. При вторичных ГН эндогенными антигенами являются: ядерный (СКВ), опухолевый, ЩЖ и тиреоглобулин, иммуноглобулины. Класс-я ХГН По клинике: Латентная форма – нефрит с ограниченным мочевым синдромом. Нефротическая форма - нефротический синдром при отсутствии гематурии и стабильной АГ. Гипертоническая форма - гипертензивный синдром ведущий. Гематурическая форма – без выраженной экскреции белка (суточная протеинурия до 0.5 г белка). Смешанная форма. По морфологии: Мезангиально-пролиферативный Экстра-и интракапиллярный пролиферативный Склерозирующий/фибропластический (диффузный и очаговый) Мембранозный Липоидный. Морфофункциональные изм-я в почках: Изм-ся все структуры почки (клубочки, канальцы, сосуды, строма)=> нефроцирроз и вторич.сморщивание почек. Макро: уменьшение почек в размерах и массе (менее 100г), уплотнение. Фиброзная капсула постепенно утолщается, срастается с паренхимой. Пов-ть почки мелкозернистая (чередование участков склероза и атрофии с участками гипертрофированных нефронов), м.б.гладкой. Клиника: Нефротический синдром: - протеинурия (1-3г/сут), гипоальбуминемия - микрогематурия (выщелочные эритроциты) с эритр.цилиндрами в осадке мочи - гиперлипидемия (ХЛ,ТАГ,б-ЛП) - отеки (при норме АД). 2) Синдром АГ: систоло-диастолическая стойкая, совпадает с обострением процесса. Течение ХГН-чередование обострений и ремиссий. Обострения длятся 3-5нед., ремиссии от 2нед.до неск.лет. В период выраженного обострения м.б.транзиторные признаки нарушения N-выделит.ф-и почек. В стадию ремиссии улучшаются ф-и почек, снижается симптоматика. 77. Хронический гломерулонефрит: основные причины прогрессирования заболевания. Цели и средства лечения. Патогенез: иммунокомплексный (ЦИК и ИК insitu) и обусловленный АГ-мимикрией. АГ+АТ=ЦИК/ ИК in situ=> выработка АТ +С3+(С5-С9)=мембраноатакующий комплекс. Мех-мы прогрессирования: 1. Иммунные или иммуновоспалительные (персистирование пат.фактора, недостаточность системного и местного фагоцитоза, особенность иммунного ответа=> ИК персистируют и откладываются в почках, прогрессирует клубочковое повреждение с развитием местного хр.воспаления. По мере нарастания нефрита снижается способность кл.к фагоцитозу). 2. Неиммунные (внутриклубочковая и системная гипертензия, липидные сдвиги, активация ПОЛ, коагуляционные мех-мы, протеинурия=> сист.АГ спазмирует принос.и вынос.артериолы, снижается поч.кровоток, усугубляется внутриклубочковая гипертензия, нарастает ишемия почки, стимулируется фиброгенез). +активация РААС, повышается давление внутри клубочков, что ведет к пролиферации мезангиальных кл.и гиперпродукции их матрикса, развивается склероз. +активация ПОЛ, накопление продуктов в плазме и мембранах эритроцитов=> деструкция цитомембран и склероз. +активация коагуляции: повреждение эндотелия ведет к образованию микроагрегатов тромбоцитов, депозитов фибрина, ишемия/некроз стимулируют склероз. +тубулоинтерстициальный некроз: активированные эндотелиоциты продуцируют в-ва(ангиотензин 2,эндотелин,ФР фиробластов), повреждающие почку. +гипрерлипопротеинемия: гипоальбуминемия активирует синтез ЛП в печени-ЛПНП и ЛПОНП=> обр.пенистые кл. +подоциты и протеинурия: повреждение и гибель подоцитов за счет воспаления=> оголение гломерулярной базальной мембраны и сращение ее с капсулой Ш-Б. Лечение ХГН Цели: улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность. Питание: ограничение белка (1 – 1.5 г/кг массы тела/сут.), соли, воды при отечном синдроме. Калорийность – 3000-3500кал/сут. Цели и средства лечения ХГН: действие на иммунновоспалительные процессы: ГКС (метилпреднизолон), цитостатики (циклофосфамид) предупреждение прогрессирования и обострений: антикоагулянты и антиагреганты (гепарин), блокаторы АПФ (каптоприл, эналаприл), статины+ мочегонные, АБ (при стрептококковой инф-и). 78. Острый гломерулонефрит: этиология, механизмы структурных изменений клубочков почек, этапы развития, исходы. Этапы развития ОГН: Этап предболезни: перенес.ИБ (ангины, фарингиты, грипп, ОРВИ и др.). Этап мнимого благополучия (1-4нед.). Этап разгара: а) период олиго-/анурии (1-5дней): максимальные органные повреждения. б) период полиурии (1-5дней): ликвидация клинич.проявлений. 4) Этап разрешения (2мес.-год). Исходы: полное выздоровление, ХГН, осл-я(ОПН,ОСН,эклампсия,инсульт,отек легких,остр.нар-я зрения), смерть. 79. Железодефицитная анемия (ЖДА). Определение. Этиология. Патогенез. Классификация анемий. Основные клинические синдромы. Анемия – клинико-гематологический синдром, характ-ся снижением конц.Hb (менее 100 г/л) и м.б.эритроцитов (менее 4 *1012/л) и Ht в единице объема крови. Этиология: Хр.потери крови: жкк при ябж и 12-п.к., дивертикул и рак пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул, полипоз и рак толстой кишки, геморрой, прием аспирина, антикоагулянтов и т.п., врожд.телеангиоэктазии, нематодоз, донорство, маточные кровотечения (менструации, фиброматоз, эндометриоз, опухоли), гематурия (гипернефрома, рак (полипы) мочевого пузыря, пароксизмальная ночная гемоглобинурия). Повышенная потребность в железе: беременность, лактация, младенчество, подростковый возраст, дифиллоботриоз. Недостаточное поступление железа: диета, гастродуоденит, гастрэктомия, колит, ахлоргидрия. Патогенез: Важнейшая ф-я Fe - участие в синтезе гема (составной части Hb). При дефиците Fe прежде всего нарушается синтез Hb, что приводит к развитию ЖДА. Недостаток Hb служит причиной гипоксии тканей и развития циркуляторно-гипоксического синдрома. Дефицит Fe также нарушает синтез ткн ферментов, что ведет к изменению ткн метаболизма, при этом происходит поражение быстро обновляющихся эпителиальных тканей - слизистой ЖКТ, кожи и ее дериватов. В норе в организме Fe 3-4 г, у ж несколько меньше (менструации). С пищей должно поступать 10-20 мг Fe в сутки, но только 10% всасывается в 12-п.к. и в верхних отделах тонкой кишки. Примерно то же количество ежедневно образуется вследствие физиологического гемолиза эритроцитов. Наибольшее кол-во Fe содержится в чечевице, курином желтке и мясе (говядина). Нарушение оксигенации клеток, ткн гипоксия, нарушение метаболизма кл., ацидоз. Органы-мишени: сердце, мозг, паренх.органы. Универсальные клинические симптомы анемии: слабость, утомляемость, бледность, тахикардия, тахипное. Классифицирующие критерии анемии: Морфология эритроцитов: d эритроцитов (в норме 7-8 мкм ), микроцитарные d менее 6,7мкм, макроцитарные d до 9,5 мкм. Насыщенность Hb (содержание сывороточного Fe, ЦП): нормохромия 24-34 пг, гипохромия менее 24, гиперхромия более 34. Индикатор работы ККМ – изменение числа ретикулоцитов: увеличение/напряженный эритропоэз (при гемолитической, железодефицитной анемиях), снижение (при апластических анемиях, В12- дефицитных анемиях, лейкозах), ретикулоцитарный криз – повышение содержания ретикулоцитов в ответ на успешное лечение анемии. Конц.Hb (тяжесть анемии, кроме апластической): легкая >90 г/л, средняя – 70-90 г/л, тяжелая – ниже 70 г/л. Железодефицитная анемия – гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся при абсолютном снижении уровня железа в огранизме. Хр.железодефицитная анемия – следствие длительного «-« баланса Fe в организме. 3 стадии: предлатентный дефицит, длительный дефицит, собственно Fe-дефицитная анемия. Критерии диагностики ЖДА: низкий ЦП, гипохромия эритроцитов, микроцитоз, Fe в сыворотке менее 14,3 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение ферритина в сыворотке (ниже 15-20мкг/л). Классификация анемий: Fe-дефицитная Анемия хр.заболеваний Метаболические анемии Гемолитические анемии Апластические анемии. Анемия может иметь смешанный генез (чаще всего сочетание хр.Fe-дефицитной и В12-дефицитной анемий). Клиника складывается из синдромов: циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей); поражения эпителиальных тканей (гастроэнтерологические расстройства, трофические нарушения кожи и ее дериватов); гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефицита железа). Кроме этих синдромов, клинику также определяет заб-е, на основе которого развилась ЖДА (например, ябж и 12-п.к. с повторными кровотечениями, мено- и метроррагии, хр.инфекционные поражения и др.). Имеет значение и стадия течения анемии: • скрытый дефицит Fe, манифестирующий снижением конц.сывороточного Fe при отсутствии уменьшения содержания Hb; • тканевый сидеропенический синдром (манифестирует гастроэнтерологическими расстройствами, трофическими изменениями кожи и ее дериватов); • анемия (снижение конц.Hb). Кардиальные последствия ЖДА: Гипосидероз=> Нарушение энергетики миокарда=> Миокардиодистрофия => => => СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ <= <= <= Гипоксия миокарда <= Рост потребности миокарда в О2 <= Тахикардия <= Анемия. Системные последствия железодефицитной анемии: смешанная гипоксия, снижение активности антиоксидантной защиты, снижение противомикробной защиты. +Диагностика (могут спросить!!!) Самый точный критерий дефицита Fe – ур-нь растворенных трансферриновых рецепторов в сыворотке крови sTfR- (норма 2,4+/-0,67 мг/л), а «золотой стандарт» в практич.здравоохранении – снижение ур-ня ферритина (норма 15-20 мкг/л). 80. Принципы обоснования клинического диагноза. Критерии диагноза. Обоснование должно быть полным по всем пунктам, имеющим отражение в клиническом диагнозе (обосновать синдромы, тяжесть, течение). 1) на основании: - жалоб (главных и дополнительных) - данных анамнеза (приводятся наиболее существенные данные, относящиеся к данному заболеванию), - клиники (наиболее типичные и характерные симптомы и синдромы болезни), - лабораторного исследования (подтверждающие данный диагноз результаты различных анализов) - рентгенологического исследования (рентгенологические признаки болезни) - других методов диагностики (методы и их результаты) Кроме того, учитывая жалобы, наличие в анамнезе и в клинической картине характерных признаков, результаты дополнительных методов исследования (указать наиболее существенные и подтверждающие диагноз данные). 2) клинический диагноз: основной диагноз и осложнение (формулируются по классификации) поставлен на основании: - жалоб (главных и дополнительных) - данных анамнеза (приводятся наиболее существенные данные, относящиеся к данному заболеванию), - клиники (наиболее типичные и характерные симптомы и синдромы болезни), - лабораторного исследования (подтверждающие данный диагноз результаты различных анализов) - рентгенологического исследования (рентгенологические признаки болезни) - других методов диагностики (методы и их результаты) Обоснование сопутствующего заболевания приводится дополнительно. Сопутствующий диагноз:__________________поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, клиники, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (указать наиболее существенные и подтверждающие диагноз данные). При наличии нескольких сопутствующих заболеваний, диагноз каждого обосновывается отдельно. Обоснование диагноза оформляется в течение первых 3х дней пребывания пациента в стационаре. Формулировка клинического диагноза должна включать основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания в соответствии с принятыми классификациями. В обосновании диагноза используются клинические и дополнительные данные, имеющие диагностическое и дифференциально-диагностическое значение для данного заболевания. Оно должно точно соответствовать всем данным, приведенным в истории болезни. 81. Чувствительность, специфичность, диагностическая ценность теста (признака). Тест – это любой способ, метод получения данных и сами данные, используемые для оценки состояния здоровья обследуемого лица. Методы оценки состояния здоровья делят на: диагностические (клинические) и скрининговые тесты. Диагностические (клинические) тесты – предназначены для постановки клинического диагноза уже больным (обратившимся к врачу). Скрининговые тесты – профилактические, применяют их для обследования лиц, считающих себя здоровыми с целью объективной оценки состояния их здоровья Главное требование, предъявляемое диагностическим тестам – точность, а для этого они должны быть: чувствительны и специфичны; воспроизводимы; достоверны (валидны). Говоря о чувствительности и специфичности диагностических тестов, мы, по сути дела, обсуждаем чувствительность и специфичность результатов, которые рассматриваются как менее или более строгие критерии данной болезни. Сущ-т т.н. эталонные или «золотые стандарты» - методы оценки чувствительности и специфичности диагностических тестов, результаты которых считаются надежными, т.е.истинными. Так, выделение у больного какого-либо облигатного патогенного паразита, является «золотым стандартом» установления диагноза соотв.инфекц.заб-я. А при онкологических заболеваниях данные для «фактического стандарта» накапливаются несколько лет. Чувствительность теста – это его способность давать достоверную оценку наличия данной болезни у обследуемого лица. Тесты с высокой чувствительностью редко дают ошибки в оценке здоровья лиц с патологией (болезнью). Другими словами, чувствительные тесты не должны пропускать больных, хотя неизбежно, что в ряде случаев, болезнь может быть ошибочно «приписана» здоровым лицам. Чувствительность теста измеряется по удельному весу (доле) правильных (достоверных) диагностических оценок среди лиц, заведомо больных данной болезнью. Долю правильных диагнозов называют истинно положительными результатами. Оставшаяся нераспознанной часть заведомо больных лиц, называется ложно отрицательными результатами. Специфичность теста – это его способность давать достоверную оценку отсутствия данной болезни у индивидуума. Обычно в этом случае, говорят, – человек здоров, понимая под этим отсутствие определенной болезни. Высокоспецифичные тесты, как правило, не относят здоровых к больным, но могут пропустить часть случаев с легким, атипичным течением болезни. Специфичность теста измеряется долей достоверных оценок отсутствия данной болезни среди заведомо здоровых лиц. Эту долю оценок называют истинно отрицательными результатами, а долю здоровых, которых ошибочно расценили, как больных обозначают, как ложноположительные результаты. Диагностическая ценность теста Высокочувствительные тесты необходимы и в интересах больного, особенно, когда есть риск пропустить опасные, но излечимые болезни, например, некоторые виды злокачественных опухолей, туберкулез. Тесты с высокой чувствительностью рекомендуются в случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между двумя похожими болезнями. Отрицательный ответ позволяет сделать вывод, что наличие данной болезни маловероятно. В то же время значительное число ложноположительных результатов может существенно исказить оценку риска заболеть в различных группах населения, что в свою очередь повлияет на качество выводов о факторах риска. Методы, обладающие высокой специфичностью, используются как в клинических, так и эпидемиологических исследованиях. Возможность почти безошибочной постановки диагноза, позволяет больному избежать рискованных процедур, операций, курсов химиотерапии и др. В научных и практических эпидемиологических исследованиях, при установлении причин возникновения и распространения данной болезни, нередко необходимо опираться только на случаи, отобранные на основании высокоспецифических тестов, критериев. Выбор между высокочувствительным и высокоспецифическим методом может превратиться в неразрешимую задачу. В таких случаях рекомендуют применять оба (несколько) методов. При этом, возможно параллельное (одновременное) и последовательное (с учетом предыдущего результата) применение нескольких тестов. В эпидемиологических исследованиях, как правило, важна не скорость, а точность диагностических оценок, поэтому для них целесообразно параллельное применение методов. При этом дополнительные тесты назначаются в случаях, когда результаты первоначального обследования представляются сомнительными. Кроме того, чтобы уменьшить ошибки информации, предлагается, например, на этапе сбора материала регистрировать не диагноз, а специфические проявления болезни и только на этапе обработки информации, используя строгие и менее строгие критерии поставить диагноз и проводить группировку данных. 82.Уровни доказательности эффективности лечебного вмешательства. Ограничения личного опыта врача в оценке эффективности лечебного вмешательства. 3 уровня доказательности: A – данные получены из множества РКИ или метаанализа В – данные получены из единст.РКИ или крупных неРКИ С- соглашение (консенсус) или мнение экспертов и/или маленькие исследования, ретроспективные исследования, регистры. Пирамида доказательности: 1-исследования на животных,invitro 2-мнения экспертов 3-описательные исследования 4-наблюдательные аналитические исследования 5-рандомизированные контролируемые испытания+метаанализ. Факторы, определяющие эфф-ть врачебного вмешательства при типичном течении заб-я: Пациент: собст.мнение, предпочтения, восприятие. Врач: необходимые составляющие врачебного искусства, не один клиницист не имеет достаточно прямого опыта, ни один врач не видит отдаленные рез-ты лечения,влияния на выживаемость всех больных,которых лечит. Личный опыт врача в оценке эффективности лечебного вмешательства ограничен данными высококачественных научных исследований, а также индивидуальными особенностями пациента. Классы рекомендаций для лечебного вмешательства: I – польза >>> риск, д.б.выполнено; IIa – польза >> риск, целесообразно выполнить; IIb – польза >/= риск, м.б.выполнено; III – польза 83. Критерии диагноза: этиология и характер изменений органов. Синдром – понятие, определение, прикладное значение. Критерии диагноза: -развитие болезни -органопатотопография -этиология -эффективность лечения. Этиология - раздел медицины, изучающий причины и условия возникновения болезней. Это какое-либо обстоятельство, при котором развивается болезнь, и без которого она не может развитья. Определение этиологии – один из самых сложных этапов диагностики, так как в целом ряде случаев этиология заболевания неизвестна. Но в этиологический комплекс входят данные о факторах риска или способствующих, что делает возможным в целом ряде случаев проводить этиологическую диагностику, используя тот же самый метод сравнения с эталоном. Органопатотопография или характер изменений органов, вовлеченных в процесс, выявленных у больного, необходимо сравнить с классическим описанием поражений органов при данной нозологии, представленной в литературе. Синдром - совокупность симптомов с общими этиологиейи патогенезом. В широком смысле синдром представляет собой комплекс органически связанных между собой признаков, объединённых единым механизмом возникновения и развития рассматриваемого явления, не обязательно связанного с патологией (заболеванием). В медицине синдром понимают как ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов (особенностей, явлений или характеристик), которые часто происходят вместе, таким образом, что присутствие одной особенности предупреждает врача о присутствии остальных. Органопатология как структурно-функциональная основа синдромов мы рассматриваем только для синдромов-осложнений. Появление симптомов качественно отличных от признаков болезни и не имеющих причинного родства с болезнью, надо воспринимать как осложнение. С увеличением числа симптомов явно проявляются клинические свойства синдрома - совокупность симптомов и свой патогенез. 84. Клинические исследования. Определение. Типы КИ. Рандомизированные КИ. |