1. Атеросклероз. Распространенность и основные клинические проявления в зависимости от локализации. Генетические и средовые факторы риска
 Скачать 3.2 Mb.
|
|
Принципы лечения и ведения больных АГ Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т. Д. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является целевым уровнем. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД≤140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт.ст. и менее. При проведении АГТ следует иметь в виду, что бывает трудно достичь величины САД менее 140 мм рт.ст. и тем более ниже 130 мм рт.ст. у пациентов с СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики (таблицы 3.10, 3.11). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР). На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются: • наличие у больного ФР; • ПОМ; • АКС, поражения почек, МС, СД • сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов; • предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов; • вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам; • социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. 16. Артериальная гипертония: клиническая и инструментальная диагностика гипертрофии левого желудочка и поражения других органов – мишеней. Диагностика Цели обследования пациентов, страдающих АГ: -подтвердить наличие и стабильность повышения АД, -выделить устранимые и неустранимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, - выявить поражения органов-мишений и оценить степень его выраженности, - установить наличие ассоциированных состояний -исключить вторичный характер АГ. При сборе информации для написания истории болезни необходимо установить: - семейно-наследственный характер таких состояний, как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС, инсульт, болезни почек. -степень повышения АД (см. таб. 3.1), его продолжительность, эффективность,адекватность и переносимость проводившейся ранее антигипертензивнойтерапии (либо ее отсутствие!), -наличие у пациента с АГ ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярной патологии, диабета, заболеваний периферических сосудов, подагры, дислипидемии, бронхоспастических состояний, болезней почек, нарушений сексуальной функции, а также проводимой какой-либо терапии по поводу упомянутых состояний, -симптоматика, указывающая на вторичный характер АГ, -образ жизни больного АГ: диета (употребление соли, жиров, алкоголя), курение, физическая активность, избыточный вес, -применение больным препаратов, потенцирующих рост АД (нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероиды, циклоспорины, эритропоэтин, кокаин, амфетамин), -социально-экономические, психологические, либо личностные характеристики пациента, оказывающие влияние на его приверженность к антигипертензивной терапии. При проведении объективного исследования необходимо произвести: - неоднократный контроль АД (на обеих верхних конечностях, в различной обстановке, в разное время суток; у пожилых и страдающих сахарным диабетом в положении лежа и стоя, кратность 2-3 и более), - измерение роста, веса, определение индекса массы тела, индекса талия /бедра, -исследование глазного дна (наличие и степень гипертонической ретинопатии), -исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов (звучность, акцент II тона на аорте), наличия шумов, признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий. -исследование легких (бронхоспазм, хрипы), -исследование брюшной полости ( сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты), -исследование пульсации периферических артерий, наличие отеков нижних конечностей, -исследование состояния нервной системы (цереброваскулярная патология). Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, проводимые до начала лечения для выявления основных факторов риска и поражения органов-мишеней: -общий анализ мочи, -общий анализ крови, -биохимическое исследование крови: электролиты (калий, натрий), креатинин,bглюкоза, холестерин общий и липопротеидов высокой плотности (последнее исследование все же требует определенного оснащения биохимической лаборатории), -регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Дополнительные специальные методы исследования целесообразны в тех случаях, когда их результаты значимо влияют на тактику ведения пациента и/или подозревается симптоматическая гипертония. Симптоматическая гипертония должна быть заподозрена в следующих случаях: 1- внезапное развитие АГ, 2- возникновение АГ в молодом (<30) и пожилом (>60) возрасте, 3- наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями, 4- быстрое прогрессирование доселе доброкачественно протекавшей АГ, 5- не представляется возможным по данным первичного стандартного обследования исключить вторичный характер АГ, 6- высокая степень АГ (III) и рефрактерность АГ к медикаментозной терапии. К необходимым специальным методам обследования в данном случае могут быть отнесены: -расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, кальция, мочевой кислоты, гликолизированного гемоглобина (диагностика сахарного диабета), -определение клиренса креатинина (степень почечной недостаточности), -активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ и т.п. (эндокринная гипертония), -исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой), -эхокардиография (гипертрофия левого желудочка, систолическая и диастолическая дисфункции), -эхография артерий, УЗИ почек (вазоренальная и ренальная гипертония), -суточное мониторирование АД*, -ангиография, -компьютерная томография -пункционная биопсия почек Наиболее частые причины симптоматической АГ, которые следует учитывать в повседневной практике. Патология почек • Диабетическая нефропатия, • Нефриты, • Пиелонефриты, • Поликистоз. Сосудистые заболевания • Атеросклероз аорты, • Стенозирующий атеросклероз почечных артерий, • Фиброзная дисплазия почечных артерий. Патология эндокринных желез • Синдром и болезнь Кушинга, • Синдром Кона, • Феохромоцитома. Симптоматическая АГ принципиально не отличается от эссенциальной по степени и характеру влияния на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов мишеней, а также по основным целям лечения. Измерения АД Измерение АД в домашних условиях. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому измерению АД при диагностике АГ и контроле эффективности лечения, но предполагают применение других нормативов. Принято считать, что величина АД 140/90 мм рт.ст., измеренная на приеме у врача, соответствует АД 130– 135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Оптимальная величина АД при СКАД не выше 130/80 мм рт.ст. Суточное мониторирование АД. Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных достоинств: • дает информацию об АД в течение “повседневной” дневной активности и в ночные часы; • позволяет уточнить прогноз ССО; • более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения; • более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т. к. позволяет уменьшить эффект “белого халата” и плацебо.  17. Гипертонический криз. Определение. Классификация. Клиника различных вариантов криза. Гипертонический криз – это внезапно возникшее выше привычных цифр повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного и контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2009 г.). В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД (САД) >180 мм рт.ст. и/или диастолического (ДАД) >120 мм рт. ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. Классификация ГК ГК подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие). ГК считают осложненным в случае развития: гипертонической энцефалопатии мозгового инсульта острого коронарного синдрома (ОКС) острой левожелудочковой недостаточности расслаивающей аневризмы аорты преэклампсии и эклампсии беременных Осложненным ГК считают также: ГК при феохромоцитоме, высокой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения и на фоне приема амфетаминов, кокаина. Неосложненный ГК, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается клиническими проявлениями нарушений функции органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сетчатки глаза). Клиническая картина ГК характеризуется: - относительно внезапным началом (от нескольких минут до нескольких часов); - индивидуально высоким уровнем АД; - наличием жалоб церебрального, кардиального и невротического характера (интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами); - развитием очаговой мозговой симптоматики (онемение рук, лица, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек, легкой слабости в дистальных отделах рук). Возможны преходящие гемипарезы (до одних суток), кратковременная афазия, судороги; - жалобы кардиального характера: боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, возможно появление одышки; - жалобы невротического характера и признаки вегетативной дисфункции: озноб, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи. 18. Цели, принципы, средства купирования гипертонического криза. Тактика при различных вариантах гипертонического криза. Терапия неосложненного ГК При неосложненном ГК применяются пероральные лекарственные средства. Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходных цифр за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии. При выборе перорального препарата для лечения ГК необходимо руководствоваться следующими критериями: - препарат должен соответствовать критериям медицины, основанной на доказательствах (EBM); - иметь быстрое (20-30 мин) начало действия при пероральном приеме; продолжающееся 4-6 часов, что дает возможность назначить базовое средство; - обеспечить дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект; - возможно применять у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов); - доступность. При отсутствии бурной клинической симптоматики и осложнений средством выбора может служить каптоприл (уровень B) перорально или сублингвально по 12,5 -25 мг. Каптоприл (уровень B) – ингибитор АПФ. После приема внутрь быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. При сублингвальном приеме эффект наступает в течение 5 минут и продолжается 4-8 часов. Дозировка: по 12,5-25 мг перорально за 1 час или 2 часа после еды или под язык, при необходимости повторно. Показания: препарат выбора при неосложненном ГК и АГ, инфаркт миокарда (ИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), (уровень А) Побочные эффекты: сердцебиение, прилив крови к лицу, ацидоз. Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация, детский возраст до 18 лет, умеренное повышение креатинина или калия, тяжелая обструкция выносящего тракта левого желудочка. При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии показан прием бетаадреноблокаторов, желательно обладающего свойствами вазодилататора (можно использовать перорально карведилол) или эсмол. Карведилол (уровень А) – неселективный бета-адреноблокатор, обладающий периферическим вазодилатирующим свойством за счет блокады альфа-адренорецепторов. Дозировка: по 12,5-25 мг перорально, при необходимости повторно. Показания: неосложненный ГК и (уровень А), а также сократительная дисфункция левого желудочка после ИМ (уровень А), стенокардия (уровень А), ХСН (в дополнение к ингибиторам АПФ). Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, головокружение, головная боль, отеки и боль в конечностях, сухость во рту. Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия, тромбоцитопения, лейкопения. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, бронхиальная астма, ХОБЛ, СССУ, атриовентрикулярная блокада II-III степени, тяжелый периферический атеросклероз, феохромоцитома. Нифедипин (уровень С) – дигидропиридиновый антагонист кальция, расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии, не обладает антиаритмическое активностью. Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для базового лечения АГ, поскольку их использование может сопровождаться быстрым и непредсказуемым снижением АД с рефлекторной активацией симпатической нервной системы и развитием тахикардии. Дозировка: по 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости повторно до 40 мг. Показания: препарат выбора при неосложненном ГК (уровень А). Побочные эффекты: короткодействующие препараты способны вызывать резкое падение АД и рефлекторную тахикардию, что может вести к ишемии миокарда и головного мозга, поэтому их не следует использовать без бетаадреноблокаторов. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, обострение КБС (без одновременного применения бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация. Для закрепления гипотензивного эффекта необходимо применять длительно действующие производные дигидропиридина (например, амлодипин перорально по 5-10 мг). Нормализация АД достигается постепенно, в течение 24-48 часов. Амлодипин (уровень А) – длительно действующий дигидропиридин, в большей степени влияет на гладкую мускулатуру артериол, чем на сократимость и проводимость миокарда, не обладает антиаритмической активностью. Дозировка: по 2,5-5 мг перорально, при необходимости повторно до 10 мг. Показания: препарат выбора при неосложненном ГК, сочетающимся со стенокардией (уровень А). Побочные эффекты: тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, периферические отеки, стеноз устья аорты, избегать резкой отмены (возможность усугубления стенокардии). Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, тяжелая артериальная гипотензия, обострение коронарной болезни сердца (без одновременного применения бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация. У больных с признаками задержки жидкости возможно применение диуретиков (фуросемид перорально 40-80 мг). Фуросемид (уровень B) – наиболее мощный из петлевых диуретиков Дозировка: по 40 мг перорально, при необходимости повторно до 80 мг. Показания: неосложненный ГК (уровень А), а также ГК на фоне ХСН. Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, прекома при циррозе печени, анурия. Терапия осложненного ГК Лечение зависит от поражения органов мишеней. Используют внутривенное введение лекарственных средств, действие которых начинается через несколько минут, тщательно контролируя состояние больного. Обычно в первые 30-120 минут АД стремятся снизить на 15-25% от исходных цифр, в течение следующих 2-6 часов до 160/100 мм рт. ст. Как правило, не стоит пытаться снизить АД до нормальных цифр, поскольку это может привести к уменьшению перфузии органов. Осложненный ГК – показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии. Используются следующие парентеральные препараты: |