билеты онко. 1. Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование)
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Необходимо провести (уточнение диагноза) Повторное УЗИ брюшной полости для определения локализации опухоли, характера желтухи (при механической желтухе определяется расширение жёлчных протоков), общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. Необходимо в первую очередь обеспечить ликвидацию желтухи, как наиболее опасного для жизни состояния. Оптимальным будет выполнение миниинвазивной хирургической операции дренирования жёлчных протоков. Она может быть антеградной – чрескожная чреспечёночная холангиостомия под рентгеновским и УЗИ контролем, или ретроградной - эндоскопическая ретроградная холангиостомия. Билет 23. Диагностические алгоритмы в онкологии. Основная цель диагностических этапов. Виды биопсий. первичная диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на морфологическое доказательство наличия онкозаболевания уточняющая диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на оценку топографии и степени распространения опухолевого процесса функциональная диагностика – комплекс методов, позволяющих оценить функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма. Методы диагностики в онкологии: сбор анамнеза и общеклиническое (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) исследование больного лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи и т.д.) функциональные методы исследования (ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ с фракцией выброса, спирография, функциональные радиоизотопные исследования почек и печени) радиоиммунологические тесты и иммуногистохимические методы определение онкомаркеров в биологических жидкостях организма лучевые методы диагностики (рентгенография и ее разновидности, КТ, МРТ) ультразвуковые методы диагностики радионуклидная диагностика эндоскопические методы диагностики (ФГДС, РХПГ, бронхоскопия, лапароскопия) гистологическая и цитологическая диагностика Виды биопсий: - пункционная биопсия – дает материал для цитологического исследования с помощью аспирации материала из опухоли через шприц или специальный аспирационный пистолет. - мазки-отпечатки – делаются с помощью предметного стекла с поверхности опухолевого образования - эксцизионная биопсия – полное иссечение обнаруженной опухоли вместе с участком окружающих тканей с последующим гистологическим исследованием - инцизионная биопсия – взятие гистологического материала в пределах опухоли - трепан-биопсия – производится с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани из опухоли, достаточный для гистологического исследования. Хирургическое лечение рака легкого: выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от распространенности опухоли. Понятие о соматических и онкологических противопоказаниях к хирургическому лечению рака лёгкого. 1. Центральный (прикорневой) рак: (Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов) а) эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средостения в сторону поражения. б) перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла. в) разветвленный (СМЕШАННЫЙ) - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции. 2. Периферический рак: (развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме) а) круглая (шаровидная) опухоль - наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - направлена в сторону корня. б) пневмониеподобный (или диффузный) рак - характерен для бронхиолоальвеолярнойаденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень. в) полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль 3. Атипические формы: а) рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды. б) медиастинальный - характеризуется метастазированием в л.у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается, л.у. изучаются метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. в) милиарный (первичный) канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации. Методы лечения рака легкого. Выбор метода лечения зависит от стадии, гистологического строения и общего состояния больного. 1) хирургическое (лобэктомия, билобэктомия – верхняя или нижняя, пневмонэктомия) при 1-2 стадии – принципы: - раздельная обработка элементов корня - пересечение бронха должно осуществляться в пределах здоровых тканей, но не ближе 2 см от опухоли - опухоль удаляется вместе с органом или его частью (доля, 2 доли) вместе с регионарным лимфатическим аппаратом 2) лучевая терапия – используется как самостоятельный метод (при противопоказаниях к операции) или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Объем тканей, подлежащих воздействию, включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру новообразования, область корня на стороне поражения и средостение, при мелкоклеточном раке + корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон. Классический (радикальный) вариант лучевой терапии подразумевает подведение к опухоли суммарной поглощенной дозы не менее 60 Гр при фракционировании по 1,8 – 2,0 Гр 5 раз в неделю. 3) химиотерапия – особенно эффективна у больных мелкоклеточным раком легкого 4) комбинированное лечение – эффективно у больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого. 5) комплексное лечение Понятие о соматических и онкологических противопоказаниях к хирургическому лечению рака лёгкого.
Колоректальный рак. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска колоректального рака. В последнее время рак ободочной и рак прямой кишки всё чаще объединяют в понятие колоректальный рак. Анатомически толстая кишка включает в себя следующие отделы: слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, правый изгиб (печёночный), поперечную ободочную кишку, левый изгиб (селезёночный), нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку. Конечный отдел прямой кишки — анальный канал. Эпидемиология Заболеваемость колоректальным раком растёт практически во всех странах, в том числе и в России. Заболеваемость колоректальным раком повышается с увеличением возраста и достигает максимума в возрастной группе старше 70 лет. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями колоректальный рак в России занимает 3 место после рака лёгкого и опухолей (рак и меланома) кожи. Наиболее высокая заболеваемость раком ободочной кишки в Японии, в стране, в которой частота этой болезни до недавнего времени являлась низкой (Хиросима: мужчины – 59, женщины – 28 на 100000 населения). Высока заболеваемость среди темнокожего населения США (мужчины – 33, женщины – 26), в странах Северной и Западной Европы. Заболеваемость в России у мужчин – 14, у женщин – 12 на 100000 населения. В структуре онкологической заболеваемости рак ободочной кишки занимает 5 место. Самая высокая заболеваемость раком прямой кишки зарегистрирована в, в Чехии Высокая заболеваемость регистрируется в Новой Зеландии, Северной Америке, Северной и Западной Европе. В России заболеваемость у мужчин – 14, у женщин – 8 на 100000 населения. В структуре онкологической заболеваемости рак прямой кишки занимает 6 место. Низкая заболеваемость колоректальным раком отмечается в странах Африки, в Южной и Центральной Америке. Соотношение рака ободочной кишки к раку прямой кишки в развитых странах составляет примерно 2:1, в отсталых -1:1. В России этот показатель составляет 1,2:1. Первично-множественный синхронный колоректальный рак диагностируется у 4 – 8% больных. Факторы и группы риска Особенности питания и факторы внешней среды Говоря о причинах возникновения колоректального рака необходимо отметить, что наиболее часто опухоль локализуется в тех отделах, где происходит задержка кишечного содержимого - в прямой кишке, сигмовидной и слепой. . Отмечен более высокий уровень заболеваемости среди тех групп населения, пища которых богата животными жирами, белками, легко усвояемыми углеводами и содержит мало клетчатки. Предполагается, что возникновение опухолей толстой кишки связано с изменением секреции желчи, состава желчных кислот и кишечной флоры под влиянием отдельных компонентов пищи. . Все эти факторы, возможно, наряду с другими, нам еще не известными, влияя на процесс выделения и метаболизм желчных кислот и таким образом определяя их содержание в толстой кишке, оказывают влияние на риск заболеваемости раком толстой кишки . Одно время широко дискутировался вопрос о холецистэктомии как этиологическом факторе при раке толстой кишки. Более детальное исследование, посвященное взаимосвязи между развитием рака толстой кишки и холецистэктомией, установило, что холецистэктомия приводит к значительному повышению уровня хенодезоксихолевой кислоты по сравнению с холевой..Холецистэктомия индуцирует рак толстой кишки путем повышения количества выделяемых в кишечник вторичных желчных кислот. Высокая частота предшествующих холецистэктомий при раке толстой кишки объясняется высоким содержанием в желчи вторичных желчных кислот, что способствует камнеобразованию. Наиболее постоянным фактором риска возникновения колоректального рака оказывается содержание протеина в пище. Повышенный риск возникновения колоректального рака коррелирирует с общей калорийностью пищи.Ожирение и, в меньшей степени, чрезмерный вес являются признанными факторами риска возникновения рака толстой кишки. Канцерогенное влияние особенностей питания на толстую кишку и рост колоректального рака объясняется образованием нитросоединений в кишечнике. Среди факторов, увеличивающих риск заболевания раком толстой кишки, называют алкогольные напитки.. Протективное влияние витамина С объясняется способностью аскорбиновой кислоты блокировать образование канцерогенных нитросоединений. Многолетнее изучение особенностей питания показало, что риск заболевания снижается при употреблении пищи богатой содержанием клетчатки, пищевой рацион, в котором содержится большое количество овощей и фруктов, снижает риск развития рака толстой кишки. Имеются исследования, показывающий протективный эффект потребления растительного масла, употребление рыбы и других морских продуктов. Снижает риск развития рака толстой кишки приём ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Наследственно-генетические факторы и предраковые заболевания Среди близких родственников больных раком толстой кишки эта форма рака встречается в 2—3 раза чаще, чем в других популяциях. частота рака толстой кишки среди родственников I степени родства составила 9 %, что превышает таковую не только в популяции (в 70 раз), но и среди родственников пробандов, болеющих раком толстой кишки (в 3,4 раза). Риск развития рака толстой кишки очень высок у больных с некоторыми врождёнными болезнями, такими как семейный аденоматозныйполипоз, синдромы Гарднера, Пейтца — Егерса, Тюрко, наследственного неполипозного рака толстой кишки. Причиной возникновения семейного аденоматозногополипоза является герминальная мутация в гене АРС. У 90% носителей мутированного гена АРС к 45 годам развивается рак толстой кишки. Средний возраст появления первых признаков болезни – 20 лет. Наблюдаются тяжесть в животе, метеоризм, диарея, кровотечение. Причинами возникновения наследственного неполипозного рака толстой кишки являются мутации в одном или нескольких генах, отвечающих за репарацию ДНК. Синдром Гарднера – наследственная болезнь, характеризующаяся множественным полипозом прямой и ободочной кишки в сочетании с доброкачественными опухолями, чаще костей и кожи; наследуется по аутосомно-доминантному типу. Облигатный предрак. Синдром Пейтца-Егерса – наследственный полипоз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с коричневой мелкоточечной пигментацией слизистых оболочек губ и полости рта, а также кожи в окружности рта и тыльных поверхностей мелких суставов кистей. Колоректальный рак возникает у 40% больных. Синдром Тюрко - наследственная болезнь. Проявляется сочетанием полипоза кишечника и опухоли (обычно глиомы) мозга. Мутации гена BRCAI наследуются аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью и сопряжены с раком молочной железы, яичников, толстой кишки и предстательной железы. наиболее важное значение имеют полипы и полипоз кишечника. При этом частота малигнизации полипов колеблется от 10 до 50 %, а при диффузном (семейном) полипозе она достигает 100 %. Частота малигнизации зависит от размеров полипов, их локализации, длительности заболевания, а также от их морфологической структуры. В группе больных с аденоматозными полипами частота малигнизации около 9%, а с ворсинчатыми, или виллёзными, около 50 %. Ряд исследователей дают частоту малигнизации при ворсинчатых полипах– 70%. Исследования показали, что процесс образования рака в толстой кишке проходит через несколько стадий. Одна группа исследователей предполагает, что рак в толстой кишке образуется в предшествующем аденоматозном полипе, другие настаивают на появлении дисплазии в неизмененной слизистой оболочке с последующим развитием карциномы insitu и инвазивного рака. К числу предопухолевых заболеваний могут быть отнесены также неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и другие хронические воспалительные заболевания толстой кишки, а больные, страдающие этими заболеваниями, должны относиться к группам риска. Колоректальный рак чаще встречается у людей, излечённых от рака толстой кишки, яичников, тела матки и молочной железы. R. Deyhle выделил следующие заболевания и состояния, с которыми связан повышенный риск возникновения колоректального рака: 1) полипоз — 100 %; 2) одиночные и групповые полипы — 20 %; 3) язвенный колит — 4—5 %; 4) предшествующая операция по поводу рака толстой кишки — 15%; 5) предшествующая операция на молочной железе и яичниках — 8%; 6) уретероколостомия — 8 %. 4. Ситуационная задача В данном случае необходимо в первую очередь предполагать меланому кожи с учётом изменений цвета, формы и размеров длительно существующего пигментного невуса. Подозрительным в отношении меланомы является также наличие участков разного цвета и отсутствие волосяного покрова. В первую очередь с пигментными невусами кожи, а также с другими злокачественными образованиями, например пигментированной базальноклеточной карциномой. Любого вида невусы могут имитировать опухоль, так как, врожденные невусы часто имеют ассиметричную форму и большой размер. Необходимо проведение УЗИ подмышечных, над-, подключичных, паховых лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости для исключения метастатического поражения печени, рентгенография органов грудной клетки для исключения метастатического поражения лёгких. В случае отсутствия признаков их поражения, а также отсутствия данных за отдаленное метастазирование необходимо провести широкое хирургическое иссечение участка кожи с пигментным образованием. Материал должен быть обязательно направлен на срочное гистологическое исследование. Основной метод лечения начальной меланомы — хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии до 2 - 3 см, подкожной жировой клетчаткой до апоневроза или фасции подлежащей мышцы (в том числе и в ряде случаев с её удалением) с последующей пластикой. При метастатическом поражении лимфоузлов проводится их удаление. Окончательный диагноз меланомы может быть установлен после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления опухоли с достаточным захватом здоровых тканей. Определяется глубина прорастания по Clark, и Breslow и митотический индекс. Необходимо выполнить хирургическое удаление опухоли. Так как не выявлено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, то можно ограничиться удалением опухоли вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи на расстоянии до 2 - 3 см, подкожной жировой клетчаткой до апоневроза или фасции подлежащей мышцы. Окончательно тактика лечения будет определена в зависимости от окончательного гистологического заключения |