билеты онко. 1. Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование)
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Билет 1 1. Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование) . Этапы канцерогенеза Относительная автономность и беспредельность роста – это обязательный универсальный признак любого новообразования – и злокачественного и доброкачественного. Автономность - это самостоятельный, независимый от организма рост опухоли. Несмотря на то, что опухоль кровоснабжается из общего круга кровообращения, иннервируется ПНС, подвержена гормональным влияниям, наблюдается ее независимость от многих факторов, оказывающих в норме регулирующее воздействие на процессы роста. Беспредельность роста: -Раковые клетки «бессмертны» (феномен иммортализации), они способны делиться бесконечно, сколько угодно раз (нормальные клетки максимально совершают лишь 30 делений). -Опухолевый рост прекращается лишь в результате гибели организма - носителя опухоли. -Нарушение роста клеток - один из главных признаков опухоли; он используется для определения доброкачественности или злокачественности новообразований. -При этом нарушается нормальный клеточный цикл, т.к. клетка не созревает и не погибает в сроки, в которые обычно погибают нормальные клетки. -Скорость пролиферации неопластических клеток значительно варьирует. Некоторые новообразования растут настолько медленно, что рост их измеряется в годах; другие распространяются настолько быстро, что увеличение размера может наблюдаться в течение нескольких дней. --- -Очевидно, что степень злокачественности новообразования зависит от скорости роста: чем быстрее опухоль растет, тем она злокачественнее. Атипизм - это совокупность биологических свойств, отличающих новообразованную ткань от исходной ткани. Различают следующие виды атипизма: -морфологический -функциональный -антигенный атипизм -атипизм обмена веществ (метаболический). Морфологический атипизм в свою очередь подразделяется на тканевой и клеточный. Тканевой атипизм выражается в ненормальном, нарушенном соотношении в ткани опухоли стромы и паренхимы, клеточный – касается отклонений в структуре клетки и ее компонентов. Для энергетического атипизма характерен переход опухоли на филогенетически более древний, неэкономный, расточительный, путь получения энергии за счет гликолитического расщепления углеводов. В результате опухоль становится «ловушкой глюкозы», инициирующей каскад явлений, конечным следствием которых является развитие кахексии и нарастающей иммунодепрессии. За счет накопления недоокисленных продуктов обмена (в первую очередь – молочной кислоты), присущего гликолизу, развивается ацидоз. Функциональный атипизм проявляется в утрате, извращении или (чаще всего) в несоответствии, неподчиняемости выполняемой опухолевой тканью функции, регуляторным влияниям целостного организма. Иногда отдельные функции вообще выпадают. В гепатоме, например, перестают синтезироваться желчные пигменты. В ряде случаев клетки опухоли начинают выполнять не присущую им в обычных условиях функцию. К примеру, клетки опухоли легких, бронхов могут синтезировать гормоноподобные вещества. Под иммунным (антигенным) атипизмом обычно понимают изменение антигенных свойств опухолевой ткани: – антигенное упрощение – уменьшение выработки опухолевой клеткой органоспецифических антигенов – антигенная дивергенция – синтез опухолевыми клетками антигенов, не присущих гомологичным клеткам здоровой ткани, но вырабатываемых другими тканями (например, синтез в гепатоме органоспецифических антигенов селезенки, почки или других органов); – антигенная реверсия – синтез опухолевыми клетками эмбриональных антигенов (например, фетального белка – α-фетопротеина, эмбрионального преальбумина в гепатоме). Наследуемость изменений– биологическая особенность опухолевых клеток, заключающаяся в следующем. Клетка, подвергшаяся опухолевой трансформации, при размножении передает приобретенные ею в ходе трансформации свойства своим производным, т.е. образуется клон клеток, который и дает начало опухолевому узлу. Инвазивный (инфильтративный) и деструктивный рост–основной критерий злокачественности, позволяющий с достаточной степенью уверенности отличить злокачественную опухоль от доброкачественной. Метастазирование или появление новых очагов опухолевого роста в различных органах и тканях, отдаленных от первичного опухолевого узла. Различают следующие стадии гематогенного и лимфогенного метастазирования: 1) отрыв одной либо группы опухолевых клеток от первичной опухоли и проникно-ение их в кровеносный или лимфатический сосуды; 2)транспортировка опухолевых клеток по сосудам; 3)имплантация опухолевых клеток в том или ином органе; осуществляется поэтапно: а) фиксация опухолевой клетки к стенке сосуда; б) пенетрация клеток опухоли за пределы сосудистой стенки; в) пролиферация опухолевых клеток. Прогрессия опухолей–способность опухоли изменять свои признаки (морфологическую структуру, биохимические характеристики, антигенный спектр и другие свойства) в процессе развития. Склонность к рецидивированию – повторному появлению опухоли на прежнем месте после ее удаления. Может быть обусловлена неполным удалением опухолевых клеток, далеко инфильтрирующих здоровую ткань, или заносом их в здоровую ткань во время травматично проведенного оперативного вмешательства. Этапы канцерогенеза: На первом этапе (инициация) опухолевую инициацию претерпевают, как правило, клетки из быстро обновляющихся тканей, в особенности, если они подвергаются действию канцерогенов (физических, химических, биологических) или пролиферируют под действием гормонов. Генетические нарушения обычно приводят к активации протоонкогенов (их превращению в онкогены) или инактивации генов-супрессоров опухолевого роста. Опухолевая трансформация приводит к блокированию способности клеток к дифференцировке. Переход нормальной клетки в раковую сопровождается глубокими изменениями. Меняется спектр продуктов, синтезируемых раковой клеткой, происходят изменения в свойствах плазматических мембран, в результате чего клетка перестает реагировать на контакты с соседними клетками. Теряется избирательность клеток при адгезии, которая у нормальных клеток заключается в том, что подобные клетки стремятся слипнуться с подобными. Уменьшается потребность в факторах роста, получаемых нормальной клеткой из среды, в которой она растет.. На втором этапе(промоция) трансформированные клетки длительное время могут оставаться в ткани в неактивной форме. Под воздействием промоторов, из одиночных трансформированных клеток формируется (отбирается) наиболее жизнеспособная, не уничтоженная организмом хозяина злокачественная клетка с автономной регуляцией пролиферации и утратившая частично или полностью способность как к дифференцировке, так и к программируемой клеточной гибели. В роли промоторов чаще всего выступают различные химические вещества, в том числе и гормоны. Трений этап (прогрессия опухоли) – накопление мутаций и отбор клонов с максимальной скоростью пролиферации, максимально независимых от контролирующих факторов организма и максимально агрессивных – способных жить на территории негомологичных тканей, т.е. способных к инвазии и метастазированию. В зависимости от степени трансформации, клетки последовательно утрачивают признаки, присущие эпителию в норме. Четвертый этап (метастазирование) – способность опухолевой клетки внедряться в окружающие ткани и перемещаться в различные участки тела. При метастазировании происходит образование вторичных очагов опухолевого роста – наиболее опасное проявление прогрессии новообразований, являющееся основной причиной смерти онкологических больных. 2. Рак гортани. Особенности клинических проявлений в зависимости от локализации и распространения. Симптомы рака гортани зависят от расположения, стадии, типа роста опухолевого новообразования. Рак надгортанника: -небольшая боль при глотании – связана с раздражением опухолью нервных окончаний в надгортаннике, его деформацией; -поперхивание: из-за опухоли происходит деформация надгортанника, и он не может полноценно закрывать вход в гортань во время глотания; -со временем эти симптомы нарастают. Рак надсвязочного отдела гортани: -на начальных стадиях симптомы чаще всего отсутствуют; -по мере роста опухоли пациента начинает беспокоить изменение тембра голоса, поперхивание, неловкость во время глотания; -на более поздних стадиях, по мере того как опухоль прорастает в подлежащие ткани, появляется охриплость, боли при глотании, которые отдают в ухо. За счет позднего появления симптомов пациенты чаще всего обращаются к врачу с запущенными формами рака гортани. Это ухудшает прогноз. Рак голосовых связок: -симптомы возникают даже при небольших размерах опухоли и в основном связаны с нарушением функции голосовых связок; -нарушение голоса; -быстрое утомление во время разговора; -охриплость, осиплость; -голос теряет звучность; -если опухоль растет наружу, в просвет голосовой щели, то отмечается затруднение дыхания. Рак подсвязочного отдела гортани: -на ранних стадиях симптомы отсутствуют; -первым признаком заболевания часто является сухой кашель, который возникает в виде приступов, усиливается (причина - развитие кашлевого рефлекса при раздражении слизистой оболочки гортани); -при прорастании злокачественной опухоли в голосовые связки нарушается голос; -при интенсивном росте опухоли в просвет гортани отмечается нарушение дыхания, вплоть до приступов удушья. При распаде опухоли возникает кашель с кровью, неприятный гнилостный запах изо рта. Из-за сильных болей пациент старается реже принимать пищу, развивается истощение. Надскладочный (верхний) отдел расположен выше голосовых связок. Более чем в 65% случаев рак гортани развивается здесь. Он протекает наиболее тяжело. В надскладочном отделе под слизистой оболочкой находится больше лимфатических сосудов, и это создает условия для метастазирования. Складочный отдел – это непосредственно голосовые связки. Здесь рак возникает в 32% случаев. Подскладочный отдел расположен ниже голосовых связок. В этом отделе рак гортани протекает не так тяжело, но здесь он встречается в 3% случаев. 3. Заболеваемость злокачественными опухолями у детей. Структура заболеваемости. Выявленные тенденции роста онкологической заболеваемости детей в России связаны прежде всего с улучшением диагностики и выявляемости, при этом показатели заболеваемости остаются существенно ниже соответствующих показателей развитых стран В 2018 г. в России было выявлено 3 283 злокачественных новообразования у детей до 15 лет (2008 г. - 2 577), что составило 0,53% всех впервые выявленных опухолей (0-17 лет − 3 878, 3153 и 0,64% соответственно). В то же время среди заболеваний лимфатической и кроветворной ткани доля детей в возрасте 0-17 лет составила 6,2%. Показатель запущенности (IV стадия) составил 9,0% (2008 г. - 10,1%), показатель одногодичной летальности - 8,4% (2008 г. - 16,0%); выявление в I-II стадии - 23,9% (2008 г. - 25,0%), в III стадии - 8,1% (2008 г. - 13,7%). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями детского населения России (0-14 лет) в 2018 г. удельный вес гемобластозов составил 47,6% (2008 г. – 42,4%); в возрасте 0-4 года доля гемобластозов - 43,6% (2008 г. - 39,0%), 5-9 лет - 53,8% (2008 г. - 47,2%), 10-14 лет - 49,1% (2008 г. - 42,8%). Солидные опухоли у детей в возрасте до 15 лет встречались в 52,4% случаев. Наиболее частыми локализациями солидных опухолей у детей являются злокачественные новообразования головного мозга и других отделов нервной системы, удельный вес которых составил 16,8% (551 случай) всех новообразований и 32,0% солидных опухолей. Удельный вес рака почки у детей составил 6,3% (207 случаев) всех злокачественных опухолей и 12,0% солидных опухолей. Удельный вес рака почки в структуре общей заболеваемости детей младшей возрастной группы (0-4 года) - 9,2% (152 случая). Злокачественные новообразования мягких тканей составили 5,5% (181 случай) всех новообразований у детей и 10,5% солидных опухолей. Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей составили 3,9% (127 случаев) всех злокачественных новообразований и 7,4% солидных опухолей. Злокачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата составили 3,2% (106 случаев) всех злокачественных новообразований и 6,2% солидных опухолей. Злокачественные новообразования щитовидной железы составили 1,5% (49 случаев) всех злокачественных новообразований и 2,8% солидных опухолей. В общей структуре онкологической заболеваемости детей удельный вес рака яичника составил 1,1% (36 случаев), яичка - 0,6% (21 случай). Билет 2 1. Этиология злокачественных опухолей у детей. Внешние и генетические факторы. Причины возникновения индуцированных опухолей · Генетические факторы · Факторы окружающей среды –Условия профессиональной деятельности родителей, их образ жизни –Особенности постоянного проживания Генетические факторы: 1. Связь с пороками развития. Нередко опухоли и пороки развития возникают одновременно. Целенаправленные исследования позволяют установить у подавляющего большинства детей с опухолями те или иные признаки дисморфизма. Крупные пороки развития встречаются значительно реже, так как, по-видимому, они приводят ребенка к гибели еще внутриутробно. Примерами такой связи могут быть сочетание нефробластомы с аниридией (отсутствием радужной оболочки), гемигипертрофией (ассиметрией сторон или частей тела за счет увеличения одной из них) или пороками развития мочеполовой системы (поликистоз, гипоспадия, подковообразная почка, аномалии развития лоханок). При карциномах кишечника, раке щитовидной железы, надпочечника, яичников часто встречаются полипоз кишечника, фибромы, эпителиомы, сальные кисты. 2. Краткость латентного периода. В самом деле, у новорожденного этот период не может превышать 9 месяцев внутриутробного развития плюс количество дней жизни, а у ребенка до 1 года — 9 месяцев внутриутробного развития и число месяцев жизни. Если же принять во внимание тот факт, что подавляющее большинство новообразований у детей врожденные, то изучение возникновения и развития опухоли можно и следует сосредоточить на этом отрезке жизни. Для исследователя задача значительно облегчается — суживается временной участок, более отчетливо можно сопоставить причину и следствие в отличие от взрослого больного, где толчок к возникновению или развитию новообразования может затеряться в десятилетиях. 3. Инфекционные агенты. В этиологии злокачественных образований важную роль играют инфекционные агенты. На основании оценки данных, полученных в результате экспериментальных, молекулярнобиологических и эпидемиологических исследований, Международная ас- 8 социация по исследованию рака (МАИР) классифицировала как канцерогенные для человека (группа 1) вирусы гепатита В и С, вирус папилломы человека типов 16 и 18, вирус Т-клеточного лейкоза взрослых, вирус Эпштейна–Барр, вирус иммунодефицита человека, Helicobacter pylori, а также паразиты Schistosoma hematobium и Opistorchis viverini. Изучается их роль в развитии злокачественных опухолей у детей. 4. Использование лекарственных средств. В настоящее время известно только два лекарственных препарата, достоверно ассоциированных с развитием злокачественных опухолей у детей. Это диэтилстилбоэстрол, вызывающий карциному влагалища, и нитрозамины, которые увеличивают риск заболевания новообразованиями головного мозга. Сами цитостатики, используемые для лечения, могут стать причиной развития второго опухолевого процесса: алкилирующие агенты и эпиподофиллотоксины ответственны за возникновение вторичных лейкемий (главным образом, миелоидных). 5. Генетическая предрасположенность. -Генные и геномные мутации (приобретенные и унаследованные), генетически детерминированные опухоли характеризуются коротким латентным периодом и многофокусностью поражений; -Наследственные опухолевые синдромы; -Аутосомно-рециссивные синдромы нарушения репарации ДНК -Аутосомно-рецессивные иммунные синдромы -Сочетание опухолей с хромосомными синдромами Причины возникновения индуцированных опухолей: -Контакт родителей ребенка с канцерогенами до наступления беременности -Накопление долгоживущих канцерогенов в организме матери во время беременности или до нее (трансплацентарное поступление или при лактации) -Постнатальный контакт родителей с канцерогенами и пассивная связь ребенка 2. Рак щитовидной железы. Этиология, динамика показателей заболеваемости. Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы. Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов железистого эпителия щитовидной железы. Этиология: На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития рака щитовидной железы: длительная стимуляция ткани щитовидной железы высокими дозами тиреотропного гормона (ТТГ), йодный дефицит, воздействие на ткань щитовидной железы ионизирующего излучения, наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы, аденоматоза), наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз, синдром Карни, синдром Каудена, МЭН 2А и 2B). Эпидемиология: Стандартизованные показатели заболеваемости РЩЖ в РФ в 2015 году среди мужчин составила 1,97 на 100 тыс. населения, среди женщин 8,38 на 100 тыс. населения, а показатели смертности 0,39 и 0,41 на 100 тыс. соответственно. Классификация по морфологии: Папиллярный рак щитовидной железы – наиболее часто встречающийся вариант, составляет до 70-80% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост и частое поражение лимфатических узлов шеи. Фолликулярый рак щитовидной железы – составляет 10-15% от всех случаев рака щитовидной железы. В отличии от папиллярного рака при этом виде опухоли реже поражаются лимфатические узлы шеи, но карцинома может врастать в сосуды и давать отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и кости. Фолликулярный рак, как правило, не возможно установить на дооперационном этапе. В большинстве случаев пациента выявляют по данным тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15–20% случаев может оказаться рак, а в 80% случаев оказывается фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль. Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека. Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении. У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников. Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене локализующемся в 10 хромосоме для исключения наследственной природы заболевания. При выявлении у больного мутации в RET протоонкогене необходимо проведение обследования всех близких родственников. Недифференцированный (анапластический рак) щитовидной железы встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. На долю этой формы заболевания приходится не более 1–2 % от всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома относиться к недифференцированным опухолям в связи с тем, что ее клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно. Уже на момент выявления анапластической карциномы у 90 % пациентов имеются метастазы в лимфоузлы шеи, и более 50 % отдаленные метастазы (в легкие, кости). Хирургическое вмешательство возможно только ранних этапах развития анапластической карциномы. Степень распространенности э злокачественных опухолей щитовидной железы представлена в классификации TNM. Символ Т содержит следующие градации: T – Первичная опухоль TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 - Первичная опухоль не определяется Tl - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы T1a – Опухоль менее 1 см. ограниченная тканью щитовидной железы. T1b – Опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная щитовидной железой Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы ТЗ - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m.sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы) Т4а - Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв Т4b - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии Все анапластические раки рассматриваются как T4 опухоли. Т4а Опухоль (любого размера), ограниченная щитовидной железой Т4b Опухоль (любого размера), распространяется за пределы капсулы щитовидной железы Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у Nx- Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами N1a Метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и паратрахеальные, преларенгиальные) N1b N1a Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/передние медиастинальные Символ М характеризует наличие или отсутствие М0 - Нет признаков отдалённых метастазов М1 - Имеются отдалённые метастазы |