билеты онко. 1. Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование)
 Скачать 2.63 Mb.
|
Способы леченияВ зависимости от патологии, которая поражает орган, специалист принимает решение о целесообразности операции. Для терапии мастопатии проводится оперативное вмешательство с коррекцией и подтяжкой. Менее действенной терапевтической методикой является ношение специального поддерживающего белья. Фиброаденомы редко лечат оперативно, поскольку они не составляют эстетического дискомфорта. Но женщина с таким диагнозом обязательно должна наблюдаться у гинеколога. Кистозные образования также относительно безобидные. Но если они достигают большого размера, а концентрация их критически увеличивается, то прибегают к помощи хирурга. Из лекарственных препаратов предпочтение отдают комбинированным оральным контрацептивам, являющимся гормонами. Эти медикаментозные средства позволяют нормализовать гормональный фон женского организма, который был подвержен дисфункциональным нарушениям. 3. Основные клинические проявления рака поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы – это злокачественное образование в форме бугристого плотного узла, поражающее протоки или железистый и эпителиальный слои органа, разрушающее поджелудочную железу и быстро метастазирующее в соседние ткани. В 75% случаев рак поражает головку поджелудочной железы. В 15% – тело железы, в 10% – хвост. Поджелудочная железа осуществляет пищеварение и является регулятором уровня сахара в крови посредством выработки глюкагона и инсулина. Статистика свидетельствует о росте заболеваемости раком поджелудочной железы. Эта болезнь занимает 10 место в мире по количеству больных и 4 место по количеству случаев летального исхода онкологии. 0 стадия. Процесс образования онкологии запущен: несколько клеток мутировали. Эти клетки находятся в слизистой оболочке поджелудочной железы. Если их обследовать с помощью медицинских методов и удалить, удастся купировать процесс в начальной стадии. В противном случае мутировавшие клетки покинут слизистую оболочку поджелудочной железы и прорастут в пищеварительный орган. Симптоматика злокачественного процесса на начальной стадии отсутствует. 1 стадия. Онкология не нарушает внешний вид железы в силу малого размера. Стадия подразделяется на два этапа. 1А: Стадия протекает без метастазов. Опухоль находится в пределах поджелудочной железы. Размер не превышает 2 см в диаметре. В качестве симптомов пациенты отмечают расстройства пищеварения. Если опухоль расположена в теле либо хвосте железы, появляются признаки эндокринных онкологий. 1Б: Размер опухоли больше 2 см, но она не выходит за границы поджелудочной железы. Если локализована в головке железы, отмечается лёгкая желтушность кожных покровов. Сопутствующими симптомами являются тошнота и жидкий стул. Как и на стадии 1А, появляются признаки эндокринных онкологий. 2 стадия. Подразделяется на две подфазы. 2А: Начинается метастазирование в желчевыводящий проток и двенадцатиперстную кишку, размер не превышает 4 см. Присутствует симптоматика эндокринных опухолей. 2Б: Опухоль увеличивается в размерах и метастазирует в лимфатические узлы. При этом лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными при ощупывании. Пациенты жалуются на сильные боли в животе, потерю веса, жидкий стул, рвоту. Присутствует симптоматика эндокринных опухолей. 3 стадия. Метастазы распространяются в желудок, селезёнку, толстый кишечник, возможны в нервы и сосуды. На 3 стадии возможно поражение лимфоузлов. При метастазах в костную ткань человек испытывает боли, похожие на радикулит. При метастазах в лёгкие появляется кашель с кровавой мокротой, одышка. Проявление их в почках обнаруживается отёками ног, болями в пояснице, повышением артериального давления. Анализ мочи выявляет повышенное содержание эритроцитов. 4 стадия. Опухоль распространяется по системам и органам, в результате появляются признаки онкологической интоксикации. Симптоматика этой стадии поражает агрессивным характером. Болевой синдром на 4 стадии приобретает выраженный характер в результате воздействия раковых клеток на нервные окончания. Пациенты не могут уснуть, не приняв болеутоляющее средство. Боли нарастают. Принятие позы эмбриона несколько облегчает их течение. Если сначала избавиться от боли удаётся с помощью парацетамола и других ненаркотических веществ, то теперь на некоторое время заглушить ощущения способны исключительно опиаты. В результате катастрофического нарушения работы желудочно-кишечного тракта отмечается истощение организма. Селезёнка увеличивается в размерах – выполнять полноценно иммунофункцию и качественно фильтровать кровь орган уже не может. Анализы крови показывают скопление токсинов. На фоне метастазов возникает непроходимость кишечника. В брюшной полости скапливается до 20 литров жидкости, что обусловлено метастазами. Вторичные опухоли образуются в лимфатических надключичных узлах. Метастазы в лимфатических узлах приводит к тому, что клетки ткани умирают, образуется жировой подкожный некроз. В венах образуются сгустки крови, вызывающие закупорку вен и приводящие к такому заболеванию, как мигрирующий тромбофлебит. 4. Ситуационная задача Больной С., 64 лет, доставлен машиной скорой помощи в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе через 15 - 20 минут, неоднократную рвоту, не отхождение стула и газов. Болен 6 часов, ранее не лечился. При осмотре живот равномерно вздут, перистальтика кишечника усилена, звучная. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется пустая ампула. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются чаши Клойбера. Диагностирована острая кишечная непроходимость. Выполнена экстренная операция. Обнаружена опухоль сигмовидной кишки размерами 6х6 см, полностью перекрывающая ее просвет, прорастающая серозную оболочку, увеличенные плотные лимфатические узлы в брыжейке по ходу сигмовидной артерии, по виду метастатические Приводящий сегмент ободочной и тонкой кишки резко расширен, переполнен кишечным содержимым. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии другой патологии в брюшной полости не выявлено. Вопросы: Определите диагноз заболевания. Какой вид хирургической операции должен быть выполнен? ОТВЕТ Учитывая наличие стенозирующей опухоли сигмовидной кишки, прорастающей её серозную оболочку, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, то, что наиболее часто отдалённые метастазы при колоректальном раке локализуются в печени, а она не поражена, можно поставить предварительный диагноз: рак сигмовидной кишки III стадии, Т3N1-2M0, осложнённый острой кишечной непроходимостью. Оптимальным вмешательством на фоне острой кишечной непроходимости будет выполнение обструктивной резекции сигмовидной кишки (операции Гартмана). Отводящий конец кишки должен быть ушит и оставлен в брюшной полости. Приводящий раздутый сегмент ободочной кишки следует вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного ануса и вскрыть, выпустив наружу кишечное содержимое. Билет 30. Вопрос 1. Лучевые реакции и осложнения лучевой терапии. Методы их профилактики и лечения . Лучевые реакции и повреждения – патологические изменения, возникающие в результате воздействия ионизирующей радиации при проведении лучевой терапии в ходе лечения онкологических заболеваний. Могут быть общими и местными, легкими и тяжелыми, острыми или отдаленными. Поражают различные органы и системы. Наиболее частым проявлением лучевых реакций становятся характерные воспалительные изменения. Симптомы определяются областью поражения. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, данных осмотра, КТ, МРТ, УЗИ, рентгенографии и других методик.. Профилактика лучевых повреждений включает рациональный выбор вида энергии излучения, учет особенностей распределения энергии в облучаемом объеме, а также распределение во времени, использование радиомодификаторов. К профилактическим мерам относятся обязательное лечение хронических сопутствующих заболеваний, назначение витаминов, ферментов, естественных или искусственных антиоксидантных препаратов. Местная профилактика предполагает не только лечение хронических процессов в органах, попадающих в объем облучения, но и дополнительное воздействие препаратами, улучшающими трофику тканей. Важным является лечение ранних лучевых реакций. Доказано защитное действие рационального использования радиомодикаторов Лечение поздних лучевых повреждений. Лечение поздних лучевых повреждений кожи строится с учетом клинической формы повреждения Применяют стероидные и витаминизированные масла. При лечении лучевого фиброза используют рассасывающие препараты: диметилсульфоксид, лидазу, глюкокортикоиды. Иногда радикальное иссечению поврежденных тканей с последующим кожно-пластическим замещением дефекта.Для лечения поражений слизистой полости рта применяют естественные или искусственные антиоксидантные препараты:.В процессе лучевой терапии рака гортани целесообразно полоскание горла антисептическими средствами, ингаляции с противовоспалительными .В лечении лучевых пульмонитов наиболее эффективны применение ингаляций 15-20-процентного раствора диметилсульфоксида,.Лечение сердца проводят по общим принципам кардиологии Для профилактики возникающей при облучении поддиафрагмальных отделов диареи рекомендуются вяжущие и абсорбирующие средства (вяжущий сбор, крахмал, активированный уголь, энтеросорбенты), а для ее купирования используется имодиум. Для снятия тошноты и рвоты эффективны антиэметики в сочетании с седативными препаратами и витаминами группы.
При лечении лучевых циститов и ректитов дополнение стандартных схем лечения облучением низкоинтенсивным лазером повысило эффективность лечения лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки.. Особое значение поддерживающей неспецифической лекарственной терапии должно придаваться при крупнопольном облучении. Для борьбы с панцитопенией назначают соответствующую гемостимулирующую терапию). Всем больным показано назначение антиагрегантов и средств, улучшающихмикроциркуляцию (трентал, курантил, теаникол, эскузан). Для купирования лучевых реакций эффективна также низкоинтенсивная системная лазертерапия.. Вопрос 2. Особенности дифференциальной диагностики рака легкого. Паранеопластические синдромы при раке легкого. Дифференциально-тактический этап - сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с РЛ, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.
В арсенале, как правило, имеются: 1) рентгеноскопия; 2) трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия; 3) бронхография; 4) КТ; 5) ФБС и ригидная бронхоскопия (РБС); 6) ангиография; 7) торакоскопия; 8) медиастиноскопия; 9) МРТ; 10) искусственный пневмоторакс; 11) диагностическая торакотомия. Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для исключения сосудистой патологии корня легкого, так как нередко расширение и уплотнение корня вызываются не опухолью или увеличенными лимфатическими узлами,. Трансторакальная пункционная биопсия (трансторакальная пункция - ТТП) \. Применяется для верификации шаровидных образований легких, в том числе ПРЛ и солитарных метастазов. \
Бронхография - метод искусственного контрастирования бронхиального дерева. Применяется после получения сомнительных рентгенотомографических и бронхоскопических данных для диагностики различных ХОЗЛ До ФБС использование бронхографии .РБС применяется для чрезбронхиальной биопсии - пункция опухоли при перибронхиальном раке, а также пункция медиастинальных лимфатических узлов, когда необходимо установить гистологический вариант.. Ангиография - контрастное исследование легочных сосудов - позволяет обнаружить такие же симптомы изменения сосудов, как бронхография: признаки поражения бронхов Торакоскопия - эндоскопический метод, предназначенный для визуального изучения грудной полости..
МРТ по своим характеристикам незначительно (недостоверно) превосходит КТ и является методом выбора при наличии в медицинском учреждении компьютерного томографа или методом решения аналогичных дифференциально-диагностических задач при отсутствии указанной аппаратуры. Диагностическая пункция плевральной полости: проводится при наличии выпота в плевральной полости, для определения его характера. Дифференциальную диагностику ЦРЛ следует проводить с такими заболеваниями, как инфильтративный туберкулез, фибрознокавернозный туберкулез, пневмония, плеврит и эмпиема плевры, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких, инородные тела бронхов и бронхолитиаз, аденомы и карциноид бронхов, редкие доброкачественные опухоли бронхов; опухоли и кисты средостения - загрудинный зоб, невринома, лимфогранулематоз, в том числе легочно-средостенные формы, лимфомы, саркоидозБенье-Бека-Шауманна, туберкулезный бронхоаденит, злокачественные тимомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные и энтерогенные кисты, и др.).
Паранеопластические синдромы (ПНС) — это клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ. 1. Эндокринопатии: а) синдром Кушинга (эктопическая продукция АКТГ при мелкоклеточном раке) б) синдром Швартца-Бартера (АДГ): мышечная слабость, тошнота; гипонатриемия, повышение натрия в моче В) карциноидный синдром (гиперпродукция серотонина, брадикининов, катехоламинов): астматический приступ, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря массы тела, анорексия, гиперемия лица и верхней половины тела (при карциноиде) Г) гинекомастия (гонадотропин): увеличение грудной железы на стороне опухоли (при крупноклеточном раке) Д) акромегалия (СТГ) (при карциноиде) Е) гиперкальциемия (ПТГ): анорексия, тошнота, слабость, нарушение речи, полиурия Ж) гипогликемия (инсулин): мышечная слабость, двигательное и психическое возбуждение, тахикардия, тремор, ощущение голода 2. Нервные (нервно-мышечные) симптомы: А) энцефалопатия: депрессия, деменция, снижение памяти, тревога, беспокойство б) подострая дегенерация мозжечка: атаксия, головокружение, тремор, дизартрия в) периферические нейропатии: слабость в конечностях, парестезии г) автономная нейропатия: ортостатическая гипотензия, дисфункция мочевого пузыря, нарушения потоотделения, кишечные расстройства д) синдром Итона-Ламберта: слабость ягодичных и бедренных мышц, птоз, дизартрия, нарушение зрения и периферические парестезии Е) неврит зрительного нерва Ж) полимиозит 3. Костные проявления: А) синдром Мари-Бамбергера (гиперпластическая остеартропатия): утолщение пальцев кистей рук и стоп, потеря ногтей и симметричный пролиферативный периостит дистальных отделов длинных трубчатых костей, проявляющийся болью, гиперемией и припухлостью на уровне поражения. Появление синдрома может за несколько месяцев предшествовать диагнозу опухоли легкого.4. Гематологические симптомы: А) анемия – у 20% больных Б) эритроцитарная аплазия В) лейкемоидные реакции Г) тромбоцитоз Д) тромбоцитопения Е) ДВС синдром 5. Кожные симптомы: А) дерматомиозит - Эритема множественный себорейный кератоз В) черный акантоз ,гиперпигментация 6. Прочие симптомы: А) Анорексия и кахексия ,диарея Вопрос 3. Клиническая картина первичных и метастатических злокачественных опухолей печени. Оптимальные методы современной диагностики ЗНО печени. Опухоли печени разделяются на три категории. Доброкачественные. Самые частые – это гемангиомы.. Чаще всего они не требуют никакого лечения. Первичные злокачественные опухоли. Наиболее часто встречается гепатоцеллюлярная карцинома – возникает из печеночных клеток, которая осложняет почти всегда хронические заболевания печени, в частности цирроз и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из клеток внутрипеченочных желчных протоков. Изредка в строении опухоли имеются признаки обоих видов – смешанный рак. В отдельных случаях клетки мало дифференцированы, и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак). Метастатические опухоли печени. Являются самыми частыми злокачественными новообразованиями, и они могут являться первичным проявлением онкологического заболевания. Все новообразования печени малосимптомны (кроме гепатоцеллюлярной карциномы). Они чаще всего обнаруживаются случайно - при УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении требуется дифференциальная диагностика с паразитарными кистами, абсцессами. В зависимости от условий выявления, для постановки диагноза иногда достаточно назначения неинвазивных методов визуализации печени), но в определенных случаях приходится прибегнуть к гистологическому исследованию с помощью пункционных методов забора материала, или открытой биопсии. Такой способ диагностики в виду высокой информативности, и определяющего значения для последующей лечебной тактики в последние годы используется все более широко. Гемангиома Кавернозные гемангиомы, самые частые опухоли печени после метастатического поражения, с которыми их необходимо дифференцировать. Гистологически представляют собой большое количество расширенных сосудистых синусов, в которых замедлен коровоток. Женщины более предрасположены к их появлению, что связывают с воздействием эстрогенов. Они почти всегда бессимптомны и выявляются случайно при УЗИ, выполняемом по другим показаниям (например, ЖКБ). Они выглядят как ограниченное объемное образование, гипоэхогенное, не вызывающее сдавление соседних структур, четко отграничено. Размер, в основном, менее 4 см. Основное редкое осложнение наличия гемангиом – это внутреннее кровотечение. Классическая биопсия не применяется из-за высокого риска кровотечения. Гепатоцеллюлярная аденома Редкая опухоль, почти всегда возникает на фоне высокого уровня эстрогенов. Гистологически образования представлены в виде узла, состоящего из обычных гепатоцитов, с естественной архитектоникой, но имеющий тенденцию к росту. Образование может быть бессимптомным, либо проявляться через некроз (боль), в случае некроза или кровотечения. Так же может озлокачествляться в гепатоцеллюлярную карциному. Формально показано хирургическое удаление. Фокальная узловая гиперплазия Это так же редкая опухоль, похожая на печеночную аденому, но с наличием центрально-расположенной фиброваскулярной ножкой. Она видна при КТ с контрастированием, либо при МРТ в 30-50% случаев. Отсутствует риск злокачественного перерождения, или кровотечения. Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей печени имеет первичный рак печени Клиническая картина Клиническая картина заболевания довольно полиморфна. Течение болезни может быть бессимптомным; при этом у больных выявляются лишь признаки цирроза печени. Опухоль может быть диагностирована случайно). Однако клинические проявления могут быть настолько яркими, а печёночная недостаточность —столь выраженной, что клиническая картина напоминает таковую при абсцессе печени. Больные жалуются на слабость и чувство дискомфорта и давления в верхних отделах живота. Отмечается уменьшение массы тела. Температура редко превышает 38°С..Обычно это тупая постоянная боль в эпигастральной области, правом подреберье или спине. Интенсивная боль свидетельствует о перигепатите или поражении диафрагмы.Нарушение функции желудочно-кишечного трактапри ГЦК наблюдается часто.Желтуха редко бывает интенсивной и, как правило, не зависит от размеров опухоли. Печеньувеличивается в размерах Над опухолью в результате перигепатита иногда может выслушиваться шум трения. Артериальный шум над опухолью (рис. 28-5) [29] —следствие расширения артериальной сети, снабжающей опухоль кровью. При отсутствии острого алкогольного гепатита этот шум свидетельствует о ГЦК.Асцит,Кровотечение из вен пищевода.Клинические проявления метастазов Метастазы могут обнаруживаться в лимфатических узлах,особенно правых надключичных, которые при этом удаётся пропальпировать .Метастазирование в лёгкие может сопровождаться появлением плеврального выпота. Массивная эмболия лёгочной артерии вызывает одышку и лёгочную гипертензию [170]. Возможно развитие тяжёлого артериопульмонального шунтирования [137].Костные метастазыобычно обнаруживаются в рёбрах и позвоночнике.Метастатическое поражение головного мозгапроявляется симптомами опухоли мозга Особенности диагностики: Для диагностики рака печени применяются: анализ крови, ультразвуковое исследования (УЗИ) печени с прицельной тонкоигольной пункционной биопсией. В подавляющем большинстве случаев правильный диагноз можно поставить в течение одного дня. Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу опухолей любых локализаций. Здесь неоценимую услугу также может оказать исследование опухолевых маркеров, уровень которых может повышаться еще до клинически определяемых метастазах. Применяется также спиральная или мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (РКТ), ангиография, радионуклидные методы. В последние годы, диагностический ряд дополнился такими высокоинформативными методами как магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), комбинированное ПЭТ/КТ сканировани Задача. У больного рак селезёночного угла ободочной кишки, Т3-4NхM1 (печень), стадия 4, осложнённый хронической кишечной непроходимостью.Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза, для подтверждения метастатического характера поражения печени желательно выполнение пункции очагов под УЗИ контролем, определение в опухоли мутации KRS У больного имеется генерализованный рак ободочной кишки с потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень. При возможности удаления метастазов показана операция в объёме R0 (расширенная левосторонняя гемиколэктомия и резекция печени). В последующем обязательна адьювантная химиотерапия в течение 6 месяцев. Возможно проведение периоперационной и неоадьювантней химиотерапии. На метастазы в печени возможно воздействие других факторов (криодеструкция, алкоголизация, радиочастотная термоабляция). В связи с угрозой возникновения полной толстокишечной непроходимости у данного больного лечение целесообразно начинать с хирургического метода. Оптимально выполнение левосторонней гемиколэктомии в сочетании с удалением метастазов в печени. При технической сложности резекционного вмешательства на печени, возможно выполнение радиочастотной абляции очагов. В последующем необходимо проведение адьювантной химиотерапии При исходной возможности выполнения резекционных хирургических вмешательств в случае метастатического рака ободочной кишки с поражением печени в объёме резекции R0 и проведении адьювантной химиотерапии возможно достижение 5-ти летней выживаемости у 30 – 50% больных A/02.7 Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения |