билеты онко. 1. Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование)
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Билет №24 1. Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгенодиагностики при злокачественных опухолях. Рентгенологические методы диагностики являются неотъемлемой частью обследования больных с подозрением на опухолевый процесс. В клинической практике используется достаточно большое число рентгенологических методик, среди них остановимся на основных, используемых в современных клиниках. Среди бесконтрастных методов диагностики весьма информативным является просвечивание органов грудной клетки. Используя различные положения больного, во время рентгеноскопии можно выявить морфологические изменения в легком, средостении, диафрагме и плевральной полости. Рентгенологическая семиотика злокачественных опухолей органов грудной клетки описана в соответствующих руководствах. Обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости применяют в основном при осложнениях опухолей и, прежде всею, при кишечной непроходимости или перфорации полых органов. Контрастные рентгеновские методы исследования являются наиболее информативными и соответственно находят широкое применение в клинической практике. Бронхография позволяет достаточно полно исследовать состояние бронхиального дерева. Часто бронхография завершает бронхоскопию. Этот метод диагностики показан при заболеваниях легких в дифференциально диагностическом плане. Среди контрастных веществ, применяемых во время бронхографии, наиболее часто используют масляные или водорастворимые йодконтрастные вещества (йодлипол, липоидол, кардиотраст и др.). Последние вводятся по специальным управляемым катетерам, проведенным в долевые и сегментарные бронхи, после чего производятся рентгенограммы в различных проекциях. В специализированных лечебных учреждениях а трудных случаях диагностики используются ангиопульмонография и пневмомедиастинография. В первом случае контрастное вещество вводится в бронхиальную артерию. При втором методе исследования в качестве контраста используется газ, вводимый в средостение под определенным давлением. Рентгеноконтрастная эзофагография. Выполняется при подозрении на опухоли пищевода. Вначале пищевод исследуется после приема жидкой бариевой взвеси, а потом густой. При этом определяются контуры пищевода, скорость прохождения контрастной массы, наличие деформаций и других аномалий. Производятся рентгеновские снимки в двух проекциях. Рентгенологическими признаками рака пищевода является сужение его просвета наряду с дефектами наполнения. Рентгеноконтрастное исследование желудка является неотъемлемой частью обследования больных при подозрении на опухоли желудка. После приема внутрь сернокислого бария определяется местоположение желудка, его форма, подвижность, время эвакуации контраста из желудка. Имеются прямые и косвенные признаки рака желудка. Среди них наличие дефекта наполнения, ригидность стенок желудка, уменьшение его размеров, замедленная эвакуация. Релаксационная дуоденография или дуоденография под гипотонией. Применяется в двух модификациях: беззондовая и с использованием дуоденального зонда. Второй вариант является более информативным. В обоих случаях после применения различных медикаментозных средств наступает релаксация двенадцатиперстной кишки, после чего можно определить истинные размеры кишки. Наиболее часто данная методика применяется при подозрении на опухоль головки поджелудочной железы. Увеличение в размерах двенадцатиперстной кишки, или так называемая развернутая подкова 12 перстней кишки могут свидетельствовать о наличии рака головки поджелудочной железы. Ирригоскопия – контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки, производится путем введения взвеси сернокислой магнезии с помощью клизмы. Изучение положения различных отделов кишки, рельефа слизистой, состояния стенки, подвижности, архитектоники производится при тугом заполнении бариевой взвесью, а затем при заполнении воздухом. Наиболее информативными признаками рака толстой кишки, выявляемыми при ирригоскопии, являются сужение просвета и дефекты наполнениия. Прицельная ирригография позволяет объективно документировать локализацию и протяженность патологического процесса. У больных с механической желтухой опухолевого генеза с целью установления локализации опухоли наиболее часто применяются рентгеноконтрастные методы исследования желчных путей. Наиболее информативными среди них являются: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), лапароскопическая холецистохолангиография (ЛXXГ), чрескожная чреспеченочная холангиография. При всех методах исследования определяется уровень обструкции желчных путей, что указывает на локализацию опухоли. В онкологической практике ангиография применяется, когда уже использованы другие, менее инвазивные методы исследования. Рентгеноконтрастное исследование органов брюшной полости наиболее широко применяется при подозрении на опухоль поджелудочной железы и печени. Во время селективной целиакографии выявляемые аваскулярные зоны свидетельствуют о локализации опухолевого процесса 2. Предраковые заболевания и предраковые изменения при раке желудка, их роль в ранней диагностике заболевания. Предраковые заболевания желудка:аденоматозные полипы, хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия желудка, хронический гастрит типа В (с наличием Helicobacterpylori), ксантомы желудка (доброкачественное образование желудка), синдром Пейтца–Егерса (наследственное заболевание, при котором повышается риск образования полипов в желудочно-кишечном тракте), болезнь Менетрие (переразвитие слизистой оболочки желудка с последующим развитием в ней аденом и кист), состояние после резекции желудка. В 1978 г. комитет экспертов ВОЗ по изучению предракажелудка рекомендовал выделять предраковые состояния(факультативный предрак) и предраковые изменения -дисплазия (облигатный предрак). • Облигатный предрак — стадия ранней онкологическойпатологии, которая рано или поздно трансформируетсяв рак. Эти изменения требуют радикального лечения. • Факультативный предрак вовсе не обязательноперейдет в злокачественную опухоль, он требуетвнимательного наблюдения за собой, но не лечения. Предраковые заболевания (факультативный предрак) • инфекция H.pylori • хронический атрофический гастрит • перницинозная анемия/аутоиммунный гастрит • болезнь Менетрие • культя желудка/оперированный желудок Предраковые изменения (облигатный предрак) • Кишечная метаплазия • Аденома/Дисплазия • полипы и полипоз • язвенная болезнь желудка При развитии рака желудочный эпителий проходит следующие стадии: нормальный эпителий поверхностный гастрит атрофический гастрит тонкокишечная метаплазия толстокишечная метаплазия дисплазия I, II степени (изменения слабо выражены и потенциально обратимы) дисплазия III степени (постоянные необратимые изменения, рак insitu) рак. Пути улучшения ранней диагностики, профилактика рака: организация скрининг-обследований групп риска; регулярные профилактические осмотры; онконастороженность врачей первичного звена. Наилучшей первичной профилактикой рака желудка является правильное питание и соблюдение онкопрофилактической диеты. Очень важно своевременное выявление и лечение хронического атрофического гастрита, язвы, полипов, хеликобактериоза. В настоящее время только фиброгастроскопия является эффективным методом профилактики рака желудка. Больным с повышенным онкологическим риском по раку желудка рекомендуется проходить фиброгастроскопию 1-2 раза в год. Регулярная ФГДС позволяет своевременно выявить злокачественную опухоль и провести лечение. 3. Рак молочной железы. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака молочной железы. Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. Экономические потери связаны со значительными затратами на социальное обеспечение и страхование в связи с высокой стоимостью лечения, профилактических и реабилитационных мероприятий, длительной, часто необратимой утратой трудоспособности. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2017 г. рак молочной железы составлял 21,1%. Кумулятивный риск развития рака молочной железы с 2007 по 2017 увеличился с 4,81 до 6,02. Среди женщин наиболее социально активной категории (в возрасте от 20 до 59 лет) рак молочной железы в 2017 г. был диагностирован в 30818 случаев, что составило 43,7% от общего числа впервые диагностированных случаев (70569). В 2017 г. число пациентов, у которых были диагностированы I-II стадии заболевания составили 69,9%. Распространенность болезни В настоящее время наблюдается стремительный рост числа заболевших. Статистика утверждает, что в развитых странах примерно каждая десятая женщина сталкивается с раком молочной железы. Ежегодно только в России злокачественные опухоли в данном органе обнаруживаются у 50 тысяч женщин. А во всем мире это число превышает миллион. И статистика по выживаемости также пока что неутешительна. Почти половина случаев заболевания у женщин оканчивается летальным исходом. Группы факторов риска. 1. Гормональные факторы: а) эндогенные - гиперэстрогенемия в результате: - особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет) - детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет) - особенностей лактации (гипо- и агалактия) - особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции) б) экзогенные: - заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет - длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте 2. Факторы образа жизни и окружающей среды - географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление жиров, малая физическая активность) - злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%) - курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза - радиация (облучение) и травмы молочных желез 3. эндокринно-метаболические нарушения: ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы 4. индивидуальный анамнез: - возраст старше 40 лет - ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников 5. Предшествующие заболевания молочных желез - атипическая гиперплазия молочных желез - пролиферирующие заболевания 6. Семейный анамнез: генетические факторы: - наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака - связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM) - мутации генов BRCA-1; BRCA-2 4. Ситуационная задача У больного старческого возраста на фоне длительно существующего хронического воспалительного заболевания имеется клиническая картина, характерная для рака прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки ректороманоскопия фиброколоноскопия для исключения первично-множественного характера поражения, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза для уточнения распространённости опухоли и определения наличия увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов, а также возможных метастазов в печени и забрюшинном лимфатическом коллекторе, рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки. Комбинированное лечение рака прямой кишки подразумевает использование 2 методов лечения: лучевого и хирургического. Лучевая терапия может проводиться как до операции, так и после. Суммарная очаговая доза на очаг при использовании ДГТ или линейных ускорителей составляет от 40 до 50 ГР, может иметь стандартное или крупное фракционирование. Обязательно в зону облучения должны попадать зоны возможного метастазирования. Предоперационное лучевое лечение направлено на уменьшение размеров опухоли, повышение вероятности её резектабельности, уменьшение вероятности послеоперационных осложнений, снижение вероятности появления рецидивов. К общим относятся тошнота, потеря аппетита, понос. К местным: нарушение мочеиспускания с чувством жжения, боли в прямой кишке, сухость влагалища и выделения из него, возможно возникновение профузного кровотечения из прямой кишки. Билет 25 1)Осложнения химиотерапии.Профилактика и основные направления лечения осложнений. Осложнения, связанные с токсическим действием препаратов 1. Местно-раздражающее): токсические дерматиты, воспалительные инфильтраты и некрозы подкожной клетчатки, флебиты, асептические циститы и серозиты. 2. Системные, относительно неспецифические побочные эффекты: миелодепрессия, диспепсический синдром, поражение кожи и ее придатков, слизистых оболочек, нарушение репродуктивной функции. 3. Системные, сравнительно специфические побочные действия: нейротоксическое, гепатотоксическое, Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом 1. Иммунодепрессивное действие: интеркуррентная бактериальная, грибковая, вирусная 2. Аллергические реакции: аллергический дерматит,. 3. Аутоиммунные реакции: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, III. Осложнения, обусловленные непереносимостью цитостатика) 1. Любые осложнения, но чаще всего связанные с основными цитотоксическими свойствами препарата 2. Парадоксальные и несвойственные фармакологическому действию препаратов реакции (лихорадка и др.). IV. Осложнения, вызванные взаимодействием в организме цитостатика с другими лекарствами) 1. Усиление свойственных цитостатику побочных эффектов. 2. Проявление несвойственных цитостатику побочных эффектов за счет образования новых метаболитов и других механизмов. 3. Усиление цитостатиком токсичности других фармакотерапевтических средств.. По срокам возникновения все осложнения подразделяются на непосредственные, ближайшие, отсроченные и отдаленные. Непосредственные осложнения (рвота, тошнота, лекарственная лихорадка, гипотензивный синдром, различные виды аллергических реакций) наблюдаются в первые часы после введения препарата. Ближайшие побочные эффекты (миелодепрессия, диспепсический синдром, неврологические нарушения, токсические поражения мочевыделительной системы, поджелудочной железы, поражения легких, миокарда, иммунодепрессия) проявляются в процессе химиотерапии чаще к концу курса лечения. Те же реакции, но проявляющиеся до 6 недель после окончания курса лечения, называются отсроченными. Независимо от вида примененного химиопрепарата отсроченными, как правило, оказываются нарушения функции печени, миокарда, костного мозга. К отдаленным осложнениям относят те, которые развиваются позднее 6— 8 недель после окончания курса (тератогенный, канцерогенный эффект). 2)Рак поджел железы.Заболеваемость, смертность, запущенность.Факторы риска возникновения Протоковая аденокарцинома составляет 95 % всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Поэтому данные о заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы фактически отражают таковые при протоковой аденокарциноме. Уровень заболеваемости и смертности при раке поджелудочной железы практически одинаковы, что, прежде всего, отражает отсутствие прижизненной диагностики предопухолевых заболеваний поджелудочной железы и, как следствие, отсутствие мер первичной профилактики рака, а также низкую эффективность лечения заболевших. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака поджелудочной железы в странах Европы в 2000 году были в пределах от 7 до 8,9 мужчинна 100 тысяч мужского населения и от 3,8 до 6 женщин на 100 тысяч женского населенияв год. В последние годы наивысший уровень смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин наблюдается в странах северной и восточной Европы – 9 на 100 тысяч мужского населения. В целом количество заболевших мужчин в 1,5 раза больше заболевших женщин. Очевидная разница в показателях заболеваемости спорадическим раком поджелудочной железы в различных странах мира может быть объяснена тремя основными причинами. Первая – неодинаковые возможности диагностики заболевания населения стран, вторая – расовые различия, третья – воздействие специфических факторов окружающей среды, в частности особенностей питания. Так, весьма убедительно проявляется роль факторов окружающей среды в развитии спорадического рака поджелудочной железы среди мигрантов из стран с низкой заболеваемостью в страны с высокой заболеваемостью, где уже через 15 – 20 лет отмечается явный рост заболеваемости В структуре онкологических заболеваний мужского населения России в 2012 году рак поджелудочной железы составил 3,2 %, что соответствует 10 месту, среди женщин – 2,7 %, 13-е место. Средний возраст заболевших мужчин – 63,9 года, женщин – 70,1 года. Прирост показателей заболеваемости раком поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 3,5 %, среди женщин – 15,6 %. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди мужчин рак поджелудочной железы составил 5,4 %, что соответствует 5-му месту после рака лёгких, желудка, толстой кишки, предстательной железы; среди женщин – 5,9 %, что также соответствует 5-му месту после рака молочной железы, толстой кишки, желудка и лёгких. Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин – 64,4 года, женщин – 70,8 года.. Прирост показателей смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 4,75 %, среди женщин – 12,36 %. Представленные данные свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в России преимущественно среди женщин. 3. Факторы риска рака поджелудочной железы Табакокурение. Среди курильщиков у 1 – 2 % людей развивается рак поджелудочной железы, для сравнения – рак лёгкого развивается у 10 % курильщиков. Общепринятым сегодня является мнение – табакокурение удваивает риск развития рака поджелудочной железы. Табакокурение, по-видимому, ответстственно за развитие заболевания у каждого 4-го курильщика, страдающего раком поджелудочной железы. Естественно, риск рака поджелудочной железы прямо пропорционален продолжительности и интенсивности курения. Диетические особенности. Гипотеза о повышенном риске рака поджелудочной железы среди людей, диетический рацион которых богат мясными, жирными (животного происхождения) продуктами и содержит мало растительной клетчатки, свежих овощей и фруктов, а также среди употребляющих кофе, пока остаётся гипотезой.. Ещё одной правдоподобной гипотезой выглядит связь рака поджелудочной железы с ожирением. Сахарный диабет II типа. Рассматривается как едва ли не основной фактор, предрасполагающий к развитию рака поджелудочной железы. Самый обширный метаанализ, включающий 36 исследований), показал, что риск рака поджелудочной железы на фоне сахарного диабета II типа выше на 60 %, чем без сахарного диабета. Отмечается повышенный риск заболевания среди больных сахарным диабетом в течение не менее 10 лет. Из числа всех больных сахарным диабетом II типа в возрастной группе старше 50 лет у 1 % будет выявлен рак поджелудочной железы. Хронический панкреатит. Считается, что все описанные варианты хронического панкреатита, в том числе хронический панкреатит алкогольной этиологии и экзотические формы так называемого тропического инфекционного панкреатита, увеличивают относительный риск протоковогорака поджелудочной железы в 20 раз. По мнению отдельных исследователей, риск рака поджелудочной железы возрастает в 10 – 20 раз на фоне хронического рецидивирующего заболевания в течение не менее 5 лет. Наследственный хронический панкреатит в 50 раз увеличивает относительный риск развития рака поджелудочной железы. Считается, что у 40 % больных наследственным хроническим панкреатитом разовьётся рак поджелудочной железы. Нарушение инактивации трипсиногена приводит к «самоперевариванию» ацинарных клеток, что и лежит в основе заболевания. Инфекционные заболевания, высокой заболеваемости раком поджелудочной железы в популяциях с распространённостью гастродуоденитов при участии helicobacterpyloris. Гастрэктомия и холецистэктомия. |