билеты онко. 1. Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование)
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
3)Клинические формы рака молочной железы.Кожные симптомы.Диф диагностика.Метастазирование. По клинической картине рак молочной железы подразделяется на три основные формы: узловую, диффузную и атипические. Клиническая классификация рака молочной железы 1. Узловая форма. 2. Диффузная форма: 2.1. Отечно-инфильтративная. 2.2. Маститоподобная. 2.3. Рожистоподобная. 2.4. Панцирная. 3. Атипические формы: 3.1. Рак Педжета. 3.2. Рак из придатков кожи. 3.3. Двусторонний рак. 3.4. Эктопированный рак. 3.5. Мультицентрический рак. Узловая форма При I—II стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы — морщинистость, умбиликация в подмышечной области нередко определяются единичные или несколько подвижных лимфатических узлов. При раке молочной железы III—IV стадии обнаруживается большая опухоль, имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвления или прорастания кожи опухолью , пакеты малоподвижных лимфатических узлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возможен отек рукиОсобые формы рака молочной железы При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объеме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки» При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при пальпации. Выражена гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединившейся инфекции, которая дает деструкцию ткани со всеми признаками мастита. Отмечается высокая температура. При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи. Гиперемия может распространяться на грудную клетку Кожа железы представлена красными плотными, иногда с изъязвлениями, очагами. При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного рака молочной железы. Рак Педжета — своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу По клинической картине различают экземоподобную псориазоподобную ) и опухолевую формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска — симптом Краузе. При раке молочной железы метастазирование происходит по молочным ходам железы; по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам; по кровеносным сосудам. В зависимости от путей метастазирование происходит в разные ткани и органы. Метастазирование при раке молочной железы: 1. Регионарное (лимфогенное в лимфатические узлы): 1.1. Подмышечные. 1.2. Подлопаточные. 1.3. Подключичные. 1.4. Надключичные. 1.5. Парастернальные. 2. Отдаленное (лимфогематогенное): 2.1. Контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы. 2.2. Контрлатеральные надключичные лимфатические узлы. 2.3. Мягкие ткани, кожу. 2.4. Печень. 2.5. Легкие. 2.6. Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др. 2.7. Плевру. 2.8. Яичники. 2.9. Головной мозг и другие органы. Лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных направлениях 1) пекторальный путь (60-70 %) — к парамаммарным лимфатическим узлам и далее к подмышечным; 2) подключичный путь (20-30 %) — к подключичным лимфатическим узлам; 3) парастернальный путь (10 %) — к парастернальным узлам; 4) перекрестный путь (5 %) — в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в другую молочную железу; 5) позадигрудинный путь (2 %) — к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные; 6) транспекторальный путь (редко) — к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам; 7) лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) — к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости; 8) внутрикожный путь (редко) — по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам. Наиболее часто при раке молочной железы отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов. Задача: С учётом жалоб на боли в эпигастрии, симптомов интоксикации, диспептического синдрома, анамнеза заболевания – его постепенного развития и прогрессирования, наличия пальпируемой опухоли в эпигастрии можно предположить местнораспространённый рак желудка или поперечной ободочной кишки. Формирование свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой в результате местного распространения опухоли на соседний орган и последующий её распад. Для верификации процесса показано применение фиброгастроскопии с биопсией, ирригоскопии для подтверждения наличия желудочно-толстокишечной фистулы, рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза для уточнения распространённости опухоли и определения наличия увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов. Наиболее частые гистологические варианты рака и желудка и толстой кишки практически не отличаются – это аденокарцинома. После подтверждения злокачественного характера процесса Необходимо выполнить иммуногистохимический анализ биопсийного материала для уточнения исходной локализации процесса и правильной выработки тактики последующего лечения, так как рекомендованные схемы адьювантного химиотерапевтического лечения при раке желудка и раке толстой кишки различаются. Показано хирургическое лечение. Учитывая локализацию и наличие желудочно-толстокишечного свища показано выполнение комбинированной хирургической операции, связанной с необходимостью вмешательства на 2 органах – желудке и ободочнойкишке. Для желудка это будет субтотальная дистальная резекция или гастрэктомия. Для кишки – резекция, которая в случае плохой подготовки органа и наличия признаков кишечной непрходимости может быть обтурационной с временным выведением колостомы. БИЛЕТ 26 1. Под термином химиотерапия в онкологии понимается лечение злокачественных новообразований с помощью цитостатиков, то есть лекарственных веществ, избирательно угнетающих пролиферацию опухолевых клеток, или необратимо повреждающих их. В современной онкологии наряду с цитостатиками широко используются гормональные средства и биопрепараты Используемые в настоящее время противоопухолевые препараты принадлежат к следующим фармакологическим группам: алкилирующие агенты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, ферментные препараты, гормоны, модификаторы биологических реакций и средства целенаправленного («таргетного») действия. алкилирующие агенты (табл. 8), основной в механизме действия которых является реакция алкилирования, замещения атома водорода в органических соединениях на алкильную группу, определяющим в гибели клеток является повреждение ДНК. Гексаметилмеламин (Гексален), Фторбензотэф, Имифос, Фотрин Группа антиметаболитов характеризуется сходством с естественными метаболитами необходимыми для синтеза нуклеиновых кислот, включаясь в обмен опухолевой клетки вместо естественного метаболита, они ведут к гибели клеток за счет нарушения функций ферментов. Впервые стимулирующие влияние фолиевой кислоты на культуры лейкемических клеток описал SidneyFarber в 1946, это послужило основой к разработке и внедрения в клиническую практику первой подгруппы антиметаболитов – агонистов фолиевой кислоты (антифолатов).Метотрексат, 5-Фторурацил -Противоопухолевые Антибиотики природного происхождения-Дактиномицин,Дауномицин -Противоопухолевые гормоны и антигормоныТестостерона пропионат, Дексаметазон Октреотид 2.Диагностика рака желудк  .  3. ЮИНГА И ОСТЕОСАРКОМА       Задача У больного на фоне перенесенного гепатита В в печени определяется опухоль, с учётом поражения лимфоузлов и наличия асцита, скорее всего злокачественного характера. Задача диагностического поиска определить первичный (рак печени) или вторичный (метастатический рак) характер поражения. Необходимо выполнить рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, ирригоскопию или фиброколоноскопию, провести определение в крови уровня альфа-фетопротеина, а также пункционную биопсию опухоли в печени под УЗИ контролем. При обследовании больного данных за наличие других опухолей не получено. Уровень маркера АФП равен 700 нг\мл. Гистологическое заключение после пункционной биопсии: на фоне предцирротических изменений определяется гепатоцеллюлярный рак. Сформулируйте диагноз и стадию заболевания. На основании данных гистологического исследования, подтверждёнными высоким уровнем альфа-фетопротеина (на фоне цирроза более 400 нг\мл) у больного можно поставить диагноз: Рак печени. Размер опухоли более 2 см, соответствует критерию Т3. Метастатическое поражение лимфоузлов ворот печени соответствует критерию N1. Отдалённые метастазы отсутствуют – критерий М0. Таким образом, у больного стадия заболевания IIIВ. Хирургическое лечение при имеющихся размерах и локализации опухоли в печени предусматривает выполнение правосторонней гемигепатэктомии с удалением 70% органа. Наличие желтухи, асцита и признаки цирроза печени в этом случае являются противопоказанием к операции. Гепатоцеллюлярный рак – опухоль устойчивая к терапии цитостатиками, лучевая терапия крайне рискованна и используется редко. Основным методом лечения рака печени у данного больного может быть локорегионарная терапия путём трансартериальной химиоэмболизации. Этот метод применяется в 1 линии паллиативного лечения рака печени. Единственным препаратом, достоверно увеличивающим продолжительность жизни при гепатоцеллюлярном раке является сорафениб (нексавар), до 800 мг/сут. постоянно, терапия цитостатиками эффективна не более чем у 20% больных. При вирусном гепатите В лечение должно проводиться на фоне использования противирусных препаратов БИЛЕТ 27 1. Биологическое действие ионизирующего излучения Лучевая терапия основана на способности ионизирующих излученийповреждать жизненно важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки теряют способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды повреждений. При диапазоне энергий и доз, используемых в клинике, преобладают суб- и потенциально летальные повреждения. Для полного или частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая доза излучения. Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. В среднем она достигает 60-80 Гр, хотя в зависимости от радиочувствительности отдельных опухолей колеблется в широких пределах от 30 до 100 Гр. С точки зрения противоопухолевого эффекта предпочтительнее однократное использование дозы, эквивалентной канцерицидной, но при этом появляется опасность необратимого повреждения нормальных тканей. Поэтому с целью щажения нормальных тканей общую дозу делят на части- фракционируют и проводят облучение с разными интервалами. Основное требование клинической радиологии заключается в создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении нормальных тканей.  2. Диагностика колоректального рака • Данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющие в ряде случаев не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность. • Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки. Лабораторная диагностика • общий анализ крови (для опухолей ободочной кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз); • анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции); • анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА). Инструментальные методы исследования Рентгенологическое исследование - ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами. Эндоскопическое исследование - ректороманоскопия, фиброколоноскопия (позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования. Дляопределение степени распространения опухолевого процесса используют ультразвуковое исследование, эхотомографию, рентгеновскую компьютерную томографию.  3. Лечение опухолей мягких тканей   Задача. Рак желудка. С учётом дисфагии патологический процесс, видимо, распространяется на кардиальный отдел желудка и, возможно, на пищевод. Менее вероятным будет рак нижней трети пищевода. Данное заболевание могло развиться у больного на фоне хронического гастрита, который является факультативным предраковым заболеванием. Дополнительными факторами риска является злоупотребление алкоголем и курение. Наличие слабости и похудания также свидетельствуют в пользу злокачественного характера патологического процесса. Для уточнения локализации процесса необходимо провести рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка, фиброгастродуоденоскопию с биопсией. Для определения возможного метастазирования необходимо выполнение УЗИ брюшной полости и рентгенографию лёгких. У больного рак желудка T3N1M0-1, стадия 3, в случае метастатического поражения брюшины – стадия 4. Предположительно имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Наличие асцита может свидетельствовать о перитонеальной диссеминации опухоли. Показано выполнение хирургического вмешательства в объёме гастрэктомии. В связи с наличием асцита операцию целесообразно начать с видеолапароскопии. При наличии выраженной перитонеальной диссеминации объём операции нужно ограничить диагностическим. При отсутствии последней операция будет иметь радикальный характер. При наличии диссеминации и технической возможности выполнить гастрэктомию, операция будет носить циторедуктивный характер. После операции показано назначение адьювантной или паллиативной химиотерапии 28 БИЛЕТ 1. Особенности лечебного воздействия различных типов ионизирующего излучения. Типы аппаратов для проведения лучевой терапии. Ионизирующим называется излучение, которое при взаимодействии со средой, в том числе и с тканями живого организма, превращают нейтральные атомы в ионы – частицы, несущие положительные или отрицательные электрические заряды. Все виды ионизирующих излучений могут быть сгруппированы в квантовые (фотонные) и корпускулярные. К квантовым относятся: 16 рентгеновское излучение, тормозное рентгеновское и гамма-излучение. По сравнению с другими видами волновых излучений (инфракрасным, видимым световым, ультрафиолетовым), ионизирующие излучения обладают большей частотой, меньшей длиной волны и значительно более мощной энергией квантов. К корпускулярным принадлежат излучения, представляющие собой потоки элементарных частиц (электронов, протонов, нейтронов, отрицательных пи-мезонов и т.д.), а также продуктов распада естественных и искусственных радионуклидов (альфа-и бета-частицы). Источником рентгеновского излучения является рентгеновская трубка; это устройство позволяет получать пучки различной мощности, от 100 до 300-350 кэВ, но этой энергии достаточно для создания максимума дозы на поверхности тела человека и на малой глубине, поэтому данный вид излучения применяется для воздействия на различные поверхностные опухоли и подкожные образования. В глубине тканей доза непрерывно и довольно круто падает, составляя при напряжении генерирования 200 кВ на глубине 10 см всего 20% от экспозиционной дозы на поверхности объекта облучения. Гамма-излучение образуется в результате распада радионуклидов, например, 60Со. Оно обладает весьма большой энергией, 1,25 МэВ. Оно отличается от рентгеновского сдвигом максимума ионизации с поверхности облучаемого тела на 0,3-0,5 см вглубь, что несколько уменьшает облучение кожи. При этом относительные глубинные дозы при гамма-излучении выше, чем при рентгеновском, а поглощение их в мягких и костных тканях мало различается. Всё это даёт возможность подвести большую дозу излучения к опухоли, расположенной на глубине, с меньшим риском повреждения кожи и окружающих здоровых тканей. Тормозное рентгеновское излучение высокой энергии, получаемое на специальных установках – линейных ускорителях электронов - даёт совершенно иное дозное распределение. В частности, при энергии фотонов 25 17 МэВ максимум ионизации приходится на глубину 4-6 см. При этом ткани, находящиеся перед указанным максимумом, получают не более половины дозы, и практически нет опасности лучевого поражения кожи и поверхностных тканей. Следовательно, оно предпочтительнее рентгеновского и гамма-излучения при лечении глубоко расположенных опухолей. Но недостатком его является сравнительно медленный спад дозы за максимумом ионизации, в связи с чем ткани, расположенные за опухолью, облучаются также в довольно высокой дозе. А вот пучок электронов с энергией 25 МэВ создаёт ионизацию с максимумом её на глубине 1-3 см, после чего доза быстро падает (на глубине 10 см практически до нуля). При меньшей энергии электронов (5-6 МэВ) дозный максимум сдвигается ближе к поверхности тела, а на глубине 3 см воздействие излучения уже ничтожно. Костная ткань вызывает заметное уменьшение пробега электронов и глубины максимума ионизации. Пучок электронов выгодно использовать для облучения неглубоко лежащих патологических очагов. Однако при этом надо учитывать два обстоятельства: а) ткани, расположенные перед очагом, получают лишь немногим меньшую дозу; б) из-за малой массы электроны имеют тенденцию к рассеиванию, так что края пучка нерезко отграничены. Протоны и тяжёлые ионы (например, альфа-частицы) существенно отличаются от перечисленных излучений своими физическими свойствами. Они распространяются в тканях почти прямолинейно до конца пробега. В начале пути величина дозы почти постоянная, но в конце его резко возрастает. Этот максимум дозы в конце пробега (пик Брэгга) позволяет подвести высокую дозу к облучаемому очагу без существенного облучения окружающих нормальных тканей. Зона пробега протонов с энергией 120 и 140 МэВ составляет соответственно 11 и 14 см. Пучки нейтронов с энергией 10-15 МэВ дают дозное распределение, сходное с таковым при рентгеновском излучении: дозный максимум находится непосредственно на поверхности тела. 18 Рис.3. Типичные изодозные распределения для разных видов излучений: а) рентгеновское, б) гамма-излучение, в) тормозное рентгеновское излучение 6 МэВ, г) пучок электронов Действие ионизирующего излучения на организм начинается с физического процесса – взаимодействия излучения с веществом, т.е. с атомами и молекулами тканей и органов. При этом взаимодействии энергия квантов и частиц расходуется на ионизацию и возбуждение атомов и молекул. В зависимости от типа излучения и величины энергии механизм взаимодействия различен. Но в результате взаимодействия любого вида излучения со средой происходит процесс образования ионов различных знаков. Работа, затраченная любым видом излучения на образование одной пары ионов в воздухе, мало зависит от энергии излучения и равна примерно 34 эВ. Так как исходная энергия фотона или заряженной частицы значительно выше (до 1 000 000 эВ и более), они создают на своём пути в веществе огромное количество ионов. Проходя через ткани, различные излучения тратят свою энергию неодинаково. Так, пробегая в ткани 1 мкм, электрон с энергией 1 МэВ передаёт ткани 0,2 кэВ энергии, а электрон с энергией 30 кэВ – в 5 раз больше; ещё больше отдаёт энергии альфа-частица с энергией 5 МэВ – 100 19 кэВ на 1 мкм пробега в тканях. Соответственно, количество ионных пар, образуемое этими частицами (плотность ионизации), будет различаться (табл.2). Таблица 2. Средняя плотность ионизации на 1 мкм. Вид излучения Энергия частиц или фотонов Линейная плотность ионизации на 1 мкм Рентгеновское 200 кэВ 80 Рентгеновское 1 МэВ 15 Гамма 1 МэВ 11 Электроны быстрые 25 МэВ 8 Нейтроны быстрые 12 МэВ 300 Нейтроны медленные 400 кэВ 1000 Альфа-частицы 5 МэВ 4500 Образование ионов в веществе, обладающих крайне высокой активностью и способностью реагировать с нейтральными атомами и передавать им избыток энергии, образую всё новые ионные пары, приводит к изменению первичных биохимических реакций в тех молекулах, которые поглотили энергию. Ведущей радиационно-химической реакцией является разрыв химических связей и возникновение активных свободных радикалов. В радиационно-химических процессах большую роль играет первичная ионизация воды, составляющей около 70% массы человеческого тела. В воде образуются свободные радикалы Н и ОН, обладающие высокой химической активностью. В результате взаимодействия с ними происходит окисление или восстановление молекул и образование перекисных соединений. Под действием излучения белки расщепляются на аминокислоты и ряд соединений, токсичных для человека; не менее сложные реакции 20 происходят в липидах, углеводах, нуклеопротеидах. Изменяется структура молекул, нарушается тканевое дыхание, изменяется действие ферментных систем, синтез белков и т.д. Присутствие кислорода в облучаемых объектах сильно увеличивает выход многих радиационно-химических реакций. В клетке нет таких структур, которые не поражались бы при облучении – всё зависит от поглощённой дозы. Клеточная гибель при облучении наступает в результате взаимодействия многих видов поражений, в первую очередь – ядерных структур (ДНК, ДНК-мембранного комплекса). Облучение приводит к разрывам цепей молекулы, образованиям сшивок и других структурных нарушений. Если произошёл двухцепочечный разрыв, то такое повреждение является летальным, и клетка погибает сразу же. Другие повреждения зачастую устраняются благодаря способностям клетки к восстановлению (репарации), которая бывает двух видов: репарация так называемых потенциально летальных и сублетальных повреждений. О репарации потенциально летальных повреждений судят по выживаемости облучённых опухолевых клеток при их рассеве из опухоли не сразу после воздействия, а спустя несколько часов; на весь процесс восстановления затрачивается около суток. В данном случае восстановление клеток можно рассматривать как одно из слагаемых их исходной радиочувствительности, повлиять на которую практически невозможно. В качестве субстрата восстановления клеток от сублетальных повреждений большинство авторов рассматривают однонитевые разрывы ДНК. Принято считать, что репарация сублетальных повреждений завершается через 2-6 часов после облучения, после чего клетка полностью восстанавливается. Однако возникшие изменения в структуре молекулы ДНК (хромосомные аберрации, генные мутации) могут оказаться необратимыми. По этой причине подобные клетки, продолжающие размножаться, после ряда делений погибают. В опухоли появляются гигантские формы клеток, число их быстро растёт. Увеличение размера клетки и изменение формы 21 способствует нарушению проницаемости клеточных мембран. Ядра увеличиваются, принимают необычную форму, вакуолизируется цитоплазма, набухают митохондрии и распадаются на мелкие зёрна. все существующие способы облучения делятся на дистанционные и контактные. Контактное облучение подразделяют на наружное (аппликационное) и внутреннее. Внутреннее, в свою очередь, может быть системным, внутриполостным и внутритканевым, которое называются еще брахитерапией. Оборудование для лучевой терапии Основными источниками дистанционного облучения служат ускорители электронов, гамма-терапевтические или рентгенотерапевтические установки различной конструкции или, которые дают тормозное или фотонное излучение с энергией от 4 до 20 МэВ и электроны разной энергии, которую подбирают в зависимости от глубины залегания опухоли. Также применяют генераторы нейтронов, ускорители протонов и других ядерных частиц. В настоящее время активно используют установки «гамма-нож» и «кибер-нож». Наибольшее распространение такая лучевая терапия получила в области лечения опухолей мозга. Для контактной лучевой терапии, или, как её все чаще называют – брахитерапии, разработана серия шланговых аппаратов разной конструкции, позволяющих автоматизированным способом размещать источники вблизи опухоли и осуществлять её прицельное облучение. Этот вид лучевой терапии может применяться в качестве одного из методов лечения рака шейки матки и других новообразований. 2. Общие принципы лечения рака легкого в зависимости от клинико-морфологических и биологических факторов прогноза. Выбор метода лечебной тактики при РЛ зависит от его стадии (распространенности), ги-стологического варианта, клинико-анатомической формы и индивидуальных особенностей каждого конкретного больного. Радикальное лечение, т.е. лечение, направленное на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста, возможно при I, II и IIIа стадиях РЛ. Основным методом, обеспечи-вающим радикальность, является хирургическое лечение. В этих же стадиях может быть прове-дено лучевое лечение при отказе больного от операции, противопоказаниях к оперативному ле- чению или невозможности удалить опухоль хирургическим путем. Химиотерапия (ХТ) даже в начальных стадиях болезни не может считаться радикальным методом. Паллиативное лечение – воздействие на опухолевые очаги с целью уменьшения их массы и задержки роста, а следовательно, и продления жизни больному. С паллиативной це-лью обычно применяется ХТ. В IIIб стадии с этой же целью применяется лучевая терапия (ЛТ). С паллиативной целью могут удаляться появившиеся после ранее выполненной радикальной операции одиночные метастазы опухоли. Симптоматическим называют лечение, не предусматривающее достижение какого – либо противоопухолевого эффекта, а направленное лишь на устранение или ослабление тягост-ных для больного проявлений основного заболевания или его осложнений. Чаще всего речь идет об адекватном обезболивании больных в IIIб или IV стадии. Симптоматический (противо-болевой) эффект можно получить при облучении костных метастазов или при системной ХТ. 3. Клиника и диагностика злокачественных опухолей мягких тканей у детей. Особенности дифференциальной диагностики. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления сарком мягких тканей зависят в основном от локализации опухоли, степени ее распространения, а также от возраста ребенка. Одним из наиболее ранних симптомов при поверхностной локализации является наличие уплотнения или припухлости. Чаще это уплотнение вначале безболезненное, плотное или плотноэластичное, с гладкой или бугристой поверхностью, может иметь четкие или расплывчатые контуры. При локализации на конечности опухоль пальпаторно сдвигается только в поперечном направлении в обе стороны. Кожа в зоне поражения вначале не изменена, иногда отмечается легкая локальная гипертермия. Когда новообразование достигает больших размеров, кожа над ним истончается, приобретает блеск, выраженный сосудистый рисунок, багрово-синюшный оттенок, может возникнуть флюктуация (рис. 1, 2). В дальнейшем происходит прорастание кожи с распадом в виде изъязвления и кровоточивости. По мере дальнейшего роста и при локализации опухоли в дистальных отделах конеч- 9 ностей появляются боли, обусловленные сдавлением или прорастанием нервных стволов. Инвазия в кость или оболочки суставов сопровождаются стойкой местной болезненностью и контрактурой сустава. Блок кровеносных и лимфатических сосудов характеризуется отеком конечности. Рис. 1. Саркома мягких тканей бедра Рис. 2. Саркома мягких тканей голени Наиболее характерные признаки сарком мягких тканей отдельных локализаций приведены ниже. Орбита. Опухоль орбиты проявляется припухлостью, экзофтальмом, птозом, отеком век, нарушением зрения, параличом глазного яблока. Носоглотка и параназальные пазухи. При локализации новообразования в области пазух носа отмечается заложенность носа, насморк, носовые кровотечения, затруднение дыхания. При локализации в носоглотке возни- 10 кают боли, нарушение голоса, дисфагия, обструкция верхних дыхательных путей, паралич черепно-мозговых нервов. Основание черепа. Поражение основания черепа приводит к нарушению функции черепно-мозговых нервов, что может сопровождаться двоением в глазах, параличом лицевого нерва. Опухоли мочевыводящих путей и половых органов проявляются дизурическими расстройствами, гематурией, вагинальным кровотечением, отеком наружных половых органов, признаками восходящей инфекции, болевым синдромом (рис. 3). Опухоль яичка характеризуется увеличением яичка, его плотностью, бугристой поверхностью и инфильтрацией окружающих тканей, которая сопровождается отеком мошонки и лобковой области. Рис. 3. Саркома мягких тканей промежности При локализации опухоли в средостении возникает синдром верхней полой вены, нарастает одышка, сухой кашель, может иметь место болевой синдром, акроцианоз, головокружение, что связано с прорастанием или сдавлением органов и структур средостения и грудной стенки. При больших размерах опухолей забрюшинного пространства проявляются симптомы, обусловленные сдавлением органов ЖКТ, мочевых путей, магистральных сосудов (нижняя полая вена, мезентериальные сосуды). Нередко отмечаются расширенная венозная сеть («голова медузы»), отек мошонки, иногда возникает асцит, могут проявиться признаки диспепсии, кишечной непроходимости и кишечного кровотечения. У детей младшего возраста большие размеры опухоли могут приводить к деформации передней брюшной стенки или поясничной области. Если при саркоме туловища и конечностей ведущими являются местные симптомы заболевания, то при новообразованиях, расположенных в грудной и брюшной полостях, забрюшинном пространстве и малом тазу, проявляется общий опухолевый симптомокомплекс. Его наиболее частые проявления — вялость, потеря аппетита, похудение, субфебрильная темпе- 11 ратура, в анализах крови имеет место анемия, увеличенная СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг формулы влево. Метастазирование сарком мягких тканей происходит преимущественно гематогенным, реже лимфогенным путем. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в печени, легких, костном мозге, головном мозге, позвоночнике. Опухоли, располагающиеся на конечностях, нередко метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Клиническая картина при этом зависит от локализации и размеров метастазов. ДИАГНОСТИКА Объем диагностических методов определяется локализацией опухоли. Рекомендуемый объем обследования при подозрении на саркому включает следующие методы диагностики: клинические, рентгенологические, радионуклидные, УЗИ, КТ, МРТ, морфологические методы (цитологическое исследование, световую и электронную микроскопию, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования). Анамнез. При сборе анамнеза детально выясняется акушерский анамнез матери, семейный онкологический анамнез, особенности развития ребенка от рождения до момента обследования, наличие предшествующих травм, заболеваний и других факторов, которые могли воздействовать на иммунную систему ребенка и спровоцировать возникновение опухоли. Выявляются общие симптомы заболевания, оценивается давность локальных изменений, особое внимание уделяется динамике развития опухоли. При саркомах мягких тканей симптоматика обычно постепенно нарастает, но иногда рост опухоли сменяется периодом стабилизации. Физикальное обследование. Проводится внешний осмотр ребенка, оценивается цвет кожных покровов, в том числе над опухолью, деформация контуров, наличие расширенной венозной сети над опухолью, подвижность конечности, наличие экзофтальма, птоза, неврологических симптомов. При пальпации производится оценка размеров опухоли, ее конфигурации, плотности, подвижности, болезненности, сравнительной температуры кожи над опухолью. В обязательном порядке оцениваются регионарные лимфатические узлы: их размеры, консистенция, подвижность. Выполняются общеклинические исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, ЭКГ, определение группы крови, резусфактора, маркеров вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Затем проводят инструментальные методы диагностики. УЗИ патологического очага, регионарных лимфатических узлов и органов брюшной полости, что позволяет определить наличие опухоли, оценить ее структуру, размеры, контуры, локализацию, взаимосвязь с окружающими структурами (инфильтрация или оттеснение межмышечных прослоек, фасции, кожи, разрушение кортикального слоя и т. д.) и магистральными сосудами (оттеснение, сдавление, инвазия в просвет сосуда). Регионарные лимфатические узлы 12 при метастатическом поражении характеризуются увеличением в размерах, изменением конфигурации, исчезает типичная эхоструктура, появляются неоднородность, плотные включения. Поражение органов брюшной полости, в первую очередь печени, также может быть зафиксировано при УЗИ. УЗИ необходимо также для выбора оптимального места для биопсии патологического процесса. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить метастазы в легких. При подозрении на инвазию магистральных сосудов выполняется ангиография, с помощью которой определяют или уточняют локализацию саркомы, ее размеры, распространенность, взаимосвязь с окружающими тканями. КТ/МРТ зоны поражения, в том числе с контрастированием, дает возможность выявить опухоль, определить ее объем и расположение, связь с соседними анатомическими структурами (внутренние органы, кровеносные сосуды, нервы и кости). Во время КТ-исследования возможно выполнение прицельной аспирационной пункции или трепанобиопсии для уточнения морфологической природы новообразования. Контроль расположения биопсийной иглы в массе опухоли позволяет избежать осложнений, связанных с ранением крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов. Кроме того, изображение опухоли в виде срезов позволяет выбрать оптимальный участок определенной плотности, что повышает эффективность производимой биопсии. Исследование спинномозгового ликвора выполняется при параменингеальной локализации опухоли. Остеосцинтиграфия обязательна при подозрении на рабдомиосаркому, излюбленной зоной метастазирования которой является костная система, а также при подозрении на поражение костной системы другими морфологическими вариантами сарком. По показаниям может быть выполнена позитронно-эмиссионая томография (ПЭТ), которая позволяет определить скрытые опухоли, поражение лимфатических узлов и мягких тканей, а также рецидивы и отдаленные метастазы после лечения. Морфологическое (гистологическое и иммуногистохимическое) исследование биоптата опухоли. Биопсию необходимо выполнять в той зоне, которая во время оперативного вмешательства войдет в удаляемый блок тканей. Наиболее доступным и простым в техническом отношении является метод цитологического исследования пунктата из новообразования. Для этой цели производится аспирационная пункция из опухоли специальной биопсийной иглой, позволяющей контролировать глубину пункции и получить материал как для цитологического, так и для гистологического исследования. Этот метод пригоден также для выполнения молекулярно-генетического исследования, при котором берут толстый мазок на специально подготовленные для FISH-реакции стекла. В случае отрицательного результата при цитологическом, гистологическом и молекулярно-генетическом исследова- 13 нии пунктата, а также в сложных диагностических случаях необходима открытая биопсия новообразования. Важным звеном диагностики саркомы является метод иммуногистохимии с использованием специфических маркеров: десмина, миоглобина, мышечно-специфического актина, виментина, креатинкиназы, нейронспецифической энолазы. Десмин и мышечно-специфический актин являются наиболее чувствительными маркерами рабдомиосаркомы. В настоящее время в детской онкогематологии обязательным является также молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани, которое позволяет наиболее полно оценить опухоль и назначить соответствующее лечение. Такие исследования выполняются из свежезамороженных образцов тканей опухоли, взятых во время операции или биопсии 4. Ситуационная задача Больная 60 лет предъявляет жалобы на слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру, неустойчивый стул, периодические боли в правой половине живота. Данные обследования. В общем анализе крови: гемоглобин - 60 г/л; эритроциты – 3,2х1012/л; цветовой показатель - 0,8; ФГДС без патологии. УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени. Вопросы: Каков предположительный диагноз? Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? Как называется данная форма течения вышеуказанной патологии? Каков основной метод лечения указанной патологии? 29БИЛЕТ 1. Место лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей. Современные возможности лучевой терапии. Лучевая терапия в виде основного, комбинированного или паллиативного лечения применяется почти у 70% онкологических больных. Перспективы повышения эффективности противоопухолевого действия ионизирующего излучения связаны с использованием экспериментальных разработок по управлению радиочувствительностью нормальных и опухолевых клеток. Оригинальными способами радиомодификации являются облучение крупными фракциями, с фракционированием суточной дозы, с применением гипотермии, терморадиотерапии, гипергликемии, гипоксирадиотерапии, а также контактные (внутритканевые, внутриполостные) методы лучевой терапии. Лучевая терапия опухолей - один из наиболее известных терминов онкологии, подразумевающий использование ионизирующего излучения для разрушения опухолевых клеток. Изначально лучевое лечение использовало принцип большей устойчивости здоровых клеток к воздействию радиации, в сравнении со злокачественными. При этом в зону расположения опухоли подавали высокую дозу излучения (за 20-30 сеансов), что приводило к разрушению ДНК клеток опухоли. Развитие способов воздействия ионизирующего излучения на опухоль привело к изобретению новых направлений в радиационной онкологии. Например, радиохирургии (Гамма-Нож, КиберНож), при которой высокая доза радиации однократно (либо за несколько сеансов) подается точно в границы новообразования и приводит к биологическому разрушению его клеток. Возможности лучевой терапии Радиотерапия подразумевает воздействие различных видов излучения на ткань. Восприимчивость онкоклеток к лучам объясняется их повышенной склонности к делению. Излучение вызывает повреждение ДНК клеток, что приводит к их гибели. Результатом облучение становится уменьшение размеров опухоли по причине некроза составляющих клеточных элементов. Здоровые клетки страдают меньше. Если учесть точную фокусировку луча на злокачественную опухоль, то можно избежать нежелательных последствий после облучения. Одновременное применение облучения с химиотерапией или хирургическим воздействием способствует удалению опухоли из организма. В случае появления метастазов лучевая терапия дает возможность остановить разнос раковых клеток по всему организму, при этом уже имеющиеся метастатические узлы подвергаются регрессу. Если лучевую терапию применить до хирургического вмешательства, то это дает возможность уменьшить размеры опухоли, снизить риск отрыва клеток рака и попадания их в лимфатические и кровеносные сосуды. Радиотерапия проводится после операции, если существует вероятность того, что в месте опухоли возможно оставление клеток. 2. Предраковые заболевания молочной железы: фиброаденома, диффузная и очаговая мастопатия – клиника, диагностика, принципы лечения. |