билеты онко. 1. Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование)
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Бланк экзаменационного билета №9 1.Вопросы этики и деонтологии в профессиональной деятельности врача-онколога. Медицинская деонтология – наука о врачебном долге. Общение с онкологическим больным без соблюдения правил деонтологии недопустимо. Основой является принцип максимальной пользы для больного. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ: 1Каждый больной подлежит лечению 2 Отношения между пациентом и врачом должны строиться на принципах терпимости , взаимопонимания и соблюдения прав и основных свобод каждой из сторон 3 диагностические процедуры и лечебную помощь следует осуществлять максимально щадя психику больного 4 Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья , диагнозе, прогнозе, и плане лечебных мероприятий. 5Отношения с пациентом строятся на основе взаимного доверия и взаимной ответственности . Излечение рака не излечивает от страха перед рецедивом опухоли . Реабилитация излеченного включает не только медикаментозное, но и психологическое воздействие. Неизлеченный онкобольной подлежит паллиативной и симптоматической терапии Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам , исключение делается для родственников и наиболее близких больному людей при отсутствии возражений с его стороны. Указывать даже ориентировочного срока продолжительности жизни не стоит Больной имеет право ознакомиться с историей болезни и получить все сведения о своем заболевании только от лечащего врача. 2.Диагностика рака гортани. Алгоритм диагностических процедур для определения стадии заболевания. Анамнез При сборе анамнеза обращают внимание на скрининг этиопатогенетических факторов развития заболевания, частоту рецидивов. Важен анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его давность, потребность пациента в голосовых нагрузках), так как это позволяет не только провести начальную дифференциальную диагностику заболевания и определить его давность, но и построить правильную систему этапного голосовосстановительного лечения. Физикальное исследование При физикальном исследовании больного хроническим ларингитом следует обращать внимание на наружные контуры шеи и гортани, подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании, участие мышц шеи в фонации. При напряженной фонации отчетливо видно напряжение наружных мышц шеи. Оцениваются регионарные лимфоузлы, их увеличение может свидетельствовать о перерождении предракового процесса. В плане оценки голосовой функции кроме субъективной оценки качества голоса оценивают качество артикуляции и индивидуальные особенности речи. При диагностике используются следующие процедуры: Непрямая ларингоскопия, внешний осмотр и пальпация. Фиброларингоскопия. Данный метод является одним из основных методов в диагностике рака горла. При проведении этой процедуры есть возможность осмотреть все отделы гортани в большом разрешении и без "слепых зон". Инструмент вводится в гортань легко и безопасно, есть возможность взять биопсию для цитологического исследования. Ко всему прочему, есть возможность визуализации подскладочного отдела и выполнения высококачественной фотосъемки. Морфологическое исследование (гистологическое, цитологическое) материала полученного при биопсии, пункции и соскобах. Компьютерная томография (КТ) гортани. Используется для оценки состояний хрящей гортани, которые нельзя увидеть при ларингоскопии. Также этот метод дает дополнительную информацию о вестибулярном отделе гортани и гортаноглотке. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет оценить состояние голосовых складок, подскладочного отдела, просвета гортанных желудочков, черпалонадгортанных складок, грушевидных синусов. Рентгенография легких. Используется в случае подозрения на отдаленные метастазы. Ультразвуковое исследование печени и лимфоузлов шеи. Используется в случае подозрения на отдаленные и регионарные метастазы. При наличии увеличенных регионарных лимфоузлов — пункция их для цитологического подтверждения. Все эти методы позволяют однозначно поставить диагноз и назначить подходящее лечение. 3.Нейробластома. Клиника, диагностика, лечение Нейробластома – эмбриональная злокачественная опухоль, происходящая из симпатогониев (незрелых клеток-предшественников симпатической нервной системы), самая частая экстракраниальная солидная опухоль у детей. Являясь эмбриональной опухолью, встречается в раннем детском возрасте. Примерно 40% случаев заболевания встречается на первом году жизни, с возрастом количество случаев уменьшается. 90% больных младше 6 лет. Нейробластома может возникать в любой анатомической области, где располагается симпатическая нервная система: надпочечники, шейный, грудной и брюшной симпатический отделы, параганглии. Около половины случаев заболевания на момент постановки диагноза имеет признаки метастазирования. Наиболее часто метастазы встречаются в регионарных и отдаленных лимфоузлах, костном мозге, костях, печени и коже, реже – в ЦНС, крайне редко – в легких .КЛИНИКА Первоначальные симптомы НБ не имеют специфичности и могут имитировать различные педиатрические заболевания. Это объясняется, во-первых, возможностью поражения опухолью и метастазами нескольких зон организма ребенка, а также метаболическими нарушениями, обусловленными ростом этих опухолевых очагов. Боли, лихорадка, потеря массы тела могут быть у 1/3 больных. В ряде случаев отмечается диарея В течение длительного времени может быть и бессимптомное течение или иметь место «малые опухолевые признаки» - снижение аппетита, потеря веса, субфебрильная температура, необычная вялость, нарушение сна, бледность кожных покровов, периодические боли в животе, понос и рвота без видимых причин, запоры, боли в конечностях. Растущая инфильтрирующая опухоль, располагающаяся на шее, в грудной клетке, брюшной и тазовых полостях, может, прорастая и сдавливая окружающие ее структуры, давать соответствующийсимптомокомплекс. При локализации в области головы и шеи первыми симптомами могут быть появление пальпируемых опухолевых узлов и развитие синдрома Горнера. Ретробульбарная локализация опухоли может проявиться симптомом «очков» с экзофтальмом. Развиваясь в грудной клетке, она может стать причиной нарушения дыхания, дисфагии, сдавления вен. При расположении опухоли в заднем средостении появляются навязчивый кашель, дыхательные расстройства, дисфагия, частые срыгивания и деформация грудной стенки. Первым сигналом наличия опухоли в брюшной полости может быть наличие в ней пальпируемых опухолевых масс, в то время как новообразования таза могут проявляться нарушением акта дефекации и мочеиспускания. При локализации опухоли в забрюшинном пространстве могут быть боли в животе, не связанные с приемом пищи, снижение аппетита. При пальпации живота определяется в левом подреберье, иногда в эпигастрии плотная, бугристая, неподвижная опухоль, вызывают характерные неврологические симптомы, к которым можно отнести такие, как вялый паралич конечностей и/или нарушение мочеиспускания с напряженным мочевым пузырем.. У новорожденных первым признаком развития метастазов является быстрое увеличение печени, иногда сопровождающееся образованием на коже узлов голубоватого цвета и поражением костного мозга. У детей более старшего возраста развитие метастазов может вызвать боли в костях и увеличение лимфатических узлов. Иногда заболевание имеет признаки, характерные для лейкемии, т. е. у детей развиваются анемия и кровоизлияния на слизистых оболочках и коже,. ДИАГНОСТИКА Основные мероприятия в диагностический период: • Визуализация: УЗИ, КТ, МРТ (метод выбора) • Пункция костного мозга из 3-х – 4-х точек • Определение концентрации метаболитов катехоламинов в разовой моче и/или крови • Биопсия опухоли • Определение экспрессии N-myc онкогена, trk генов, делеции 1-ой хромосомы, плоидности ДНК в клетках опухоли • Сцинтиграфия костей скелета (технеций) • Уровень ферритина, LDH, NSE в сыворотке • Определение тромбоцитов Согласно международным критериям INSS, диагноз нейробластомы может быть поставлен 2-мя способами ⇒ Не вызывающий никаких сомнений гистологический диагноз, полученный вследствие биопсии опухоли или ⇒ обнаружение типичных опухолевых агломератов в аспирате или биоптате костного мозга + повышенное содержание катехоламинов в моче или сыворотке . ЛЕЧЕНИЕ При лечении нейробластомы применяют следующие методы противоопухолевой терапии: · Хирургический метод · Химиотерапия · Лучевая терапия · Трансплантация костного мозга В случае своевременного обнаружения опухоли производится удаление первичного опухолевого узла. Как правило, опухоль не рецидивирует при наличии оставшихся опухолевых клеток, что также отличает нейробластому от других злокачественных опухолей. Химиотерапия нейробластомы включает применение винкристина, циклофосфамида, цисплатина, доксорубицина, вепезида, тенипозида и мелфалана. Противоопухолевой активностью к нейробластоме обладают также ифосфамид и карбоплатин. Лучевая терапия используется не во всех случаях ввиду её опасности. Однако она показана к применению при нерезектабельных опухолях или метастазах, малоэффективности использованной химиотерапии, а также для устранения возможных рецидивов. Как разновидность лучевой терапии применяют введение в опухоль радиоактивного изотопа иода 131I, который избирательно накапливается нейробластомой. Лечение на стадиях I, II заключается в хирургическом вмешательстве, которому предшествует химиотерапия. Как правило, в III стадии нейробластома уже неоперабельна, что делает обязательной предоперационную химиотерапию, которая позволяет добиться существенной регрессии опухоли до резектабельных размеров. На IV стадии обязательна высокодозная химиотерапия, хирургическая операция и пересадка костного мозга. Бланк экзаменационного билета №10 1.Организация онкологической службы. Роль и задачи врача онкологического кабинета, районного онколога. Роль и задачи смотрового кабинета. Организация онкологической службы - ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ -ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ -ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР -ОНКОЛОГИЧЕСКИКИЕ НАУЧНЫЕ ЦЕНТРЫ Кабинет осуществляет: · оказание консультативной и диагностической помощи больным злокачественными новообразованиями и с подозрением на них и, при необходимости, направление больного в онкологический диспансер; · лечение больных злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических диспансеров, институтов; · диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями и некоторыми формами предопухолевых заболеваний; · консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом больных злокачественными новообразованиями; · контроль за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов в госпитализации; · учет больных злокачественными новообразованиями, проживающих на территории деятельности кабинета, контроль за своевременным направлением извещений на них в онкологические диспансеры; · анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений; · методическую помощь врачам по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, санитарно-просветительной работы среди населения. Особое место в системе профилактики и раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний занимает смотровой кабинет поликлиники. Он не принадлежит непосредственно к онкологическим учреждениям, однако по роду своей деятельности осуществляет мероприятия, направленные на раннее выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний среди лиц, обращающихся в поликлинику по поводу тех или иных заболеваний. В задачи смотрового кабинета входит также учет лиц с выявленной патологией и их направление к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения. 2.Колоректальный рак. Эпидемиология. Факторы риска и предраковые заболевания. .Колоректальный рак — злокачественная опухоль из элементов эпителия толстой кишки. Эпидемиология Заболеваемость колоректальным раком растёт практически во всех странах, в том числе и в России. В США и некоторых европейских странах заболеваемость колоректальным раком стабилизировалась, а порой начала снижаться. Это объясняется профилактическими мерами, изменением характера питания в результате усиленной санитарной пропаганды), борьбой с избыточным весом. Заболеваемость колоректальным раком повышается с увеличением возраста и достигает максимума в возрастной группе старше 70 лет. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями колоректальный рак в России занимает 3 место после рака лёгкого и опухолей (рак и меланома) кожи. Наиболее высокая заболеваемость раком ободочной кишки в Японии, в стране, в которой частота этой болезни до недавнего времени являлась низкой Высока заболеваемость среди темнокожего населения США в странах Северной и Западной Европы. Заболеваемость в России у мужчин – 14, у женщин – 12 на 100000 населения. В структуре онкологической заболеваемости рак ободочной кишки занимает 5 место.. В России заболеваемость у мужчин – 14, у женщин – 8 на 100000 населения. В структуре онкологической заболеваемости рак прямой кишки занимает 6 место. Низкая заболеваемость колоректальным раком отмечается в странах Африки, в Южной и Центральной Америке. Соотношение рака ободочной кишки к раку прямой кишки в развитых странах составляет примерно 2:1, в отсталых -1:1. В России этот показатель составляет 1,2:1. Первично-множественный синхронный колоректальный рак диагностируется у 4 – 8% больных. Факторы и группы риска Особенности питания и факторы внешней среды Говоря о причинах возникновения необходимо отметить, что наиболее часто опухоль локализуется , где происходит задержка кишечного содержимого - в прямой кишке, сигмовидной и слепой. более высокий уровень заболеваемости среди тех групп населения, пища которых богата животными жирами, белками, легко усвояемыми углеводами и содержит мало клетчатки. Предполагается, что возникновение опухолей толстой кишки связано с изменением секреции желчи, состава желчных кислот и кишечной флоры под влиянием отдельных компонентов пищи. Все эти факторы, влияя на процесс выделения и метаболизм желчных кислот и таким образом определяя их содержание в толстой кишке, оказывают влияние на риск заболеваемости раком толстой кишки . Высокая частота предшествующих холецистэктомий при раке толстой кишки объясняется высоким содержанием в желчи вторичных желчных кислот, что способствует камнеобразованию. Наиболее постоянным фактором риска возникновения колоректального рака оказывается содержание протеина в пище.. Ожирение и, в меньшей степени, чрезмерный вес являются признанными факторами риска возникновения рака толстой кишки. Канцерогенное влияние особенностей питания на толстую кишку и рост колоректального рака объясняется образованием нитросоединений в кишечнике.алкголь Многолетнее изучение особенностей питания показало, что риск заболевания снижается при употреблении пищи богатой содержанием клетчатки, пищевой рацион, в котором содержится большое количество овощей и фруктов, снижает риск развития рака толстой кишки.Высокая физическая активность, как профессиональная, так и связанная с физическими упражнениями, тоже снижает риск развития рака толстой кишки. Наследственно-генетические факторы и предраковые заболевания Среди близких родственников больных раком толстой кишки эта форма рака встречается в 2—3 раза чаще, чем в других популяциях. В результате генеалогического обследования семей пробандов с первично-множественными опухолями, показано, что частота рака толстой кишки среди родственников I степени родства составила 9 %, что превышает таковую не только в популяции (в 70 раз), но и среди родственников пробандов, болеющих раком толстой кишки (в 3,4 раза). Риск развития рака толстой кишки очень высок у больных с некоторыми врождёнными болезнями, такими как семейный аденоматозный полипоз, синдромы Гарднера, Пейтца — Егерса, Тюрко, наследственного неполипозного рака толстой кишки. Причиной возникновения семейного аденоматозногополипоза является герминальная мутация в гене АРС. У 90% носителей мутированного гена АРС к 45 годам развивается рак толстой кишки. Средний возраст появления первых признаков болезни – 20 лет. Наблюдаются тяжесть в животе, метеоризм, диарея, кровотечение. Причинами возникновения наследственного неполипозного рака толстой кишки являются мутации в одном или нескольких генах, отвечающих за репарацию ДНК. Синдром Гарднера – наследственная болезнь, характеризующаяся множественнымполипозом прямой и ободочной кишки в сочетании с доброкачественными опухолями, чаще костей и кожи; наследуется по аутосомно-доминантному типу. Облигатный предрак. Синдром Пейтца-Егерса – наследственный полипоз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с коричневой мелкоточечной пигментацией слизистых оболочек губ и полости рта, а также кожи в окружности рта и тыльных поверхностей мелких суставов кистей. Колоректальный рак возникает у 40% больных. Синдром Тюрко - наследственная болезнь. Проявляется сочетанием полипоза кишечника и опухоли мозга. . частота малигнизации полипов колеблется от 10 до 50 %, а при диффузном (семейном) полипозе она достигает 100 %.. К числу предопухолевых заболеваний могут быть отнесены также неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и другие хронические воспалительные заболевания толстой кишки, а больные, страдающие этими заболеваниями, должны относиться к группам риска. Колоректальный рак чаще встречается у людей, излечённых от рака толстой кишки, яичников, тела матки и молочной железы. повышенный риск возникновения колоректального рака: 1) полипоз — 100 %; 2) одиночные и групповые полипы — 20 %; 3) язвенный колит — 4—5 %; 4) предшествующая операция по поводу рака толстой кишки — 15%; 5) предшествующая операция на молочной железе и яичниках — 8%; 6) уретероколостомия — 8 %. |