билеты онко. 1. Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование)
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Билет 5 1) Учетные документы, заполняемые на онкобольных, порядок и сроки их оформления 1. форма 090/у – “Извещение о впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” – заполняется на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью; служит для анализа данных по системе «канцеррегистр». Отправляется в онкодиспансер в течение 3-х дней. 2. форма 027/у - “Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” – заполняется лечащим врачом после лечения больных злокачественными опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер. 3. форма 027-2/у - “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований 4. форма 25/у – «Медицинская карта амбулаторного больного» - учетная форма, заполняемая на амбулаторного больного. Срок хранения – 5 лет. 5. форма 030-6/у – «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» - заполняется на больных злокачественными новообразованиями; ведется всю жизнь. 2) Методы диагностики и дифференциальной диагностики рака щитовидной железы. Клинический минимум обследования при подозрении на рак щитовидной железы, кроме опроса и физикального обследования, включает пункцию прощупываемого узла, ультразвуковое и радиоизотопное исследование, рентгенологическое обследование легких. Пункция щитовидной железы или увеличенных лимфатических узлов позволяет установить окончательный диагноз у 55— 90 % больных. У большинства больных удается на основании цитологического исследования решить вопрос о гистологическом строении опухоли. Пункцию выполняют тонкой иглой. Вращательных движений иглой не делают. Пунктат аспирируют. Важное диагностическое значение имеет пункция увеличенных шейных лимфатических узлов. Она позволяет диагностировать непальпируемый рак щитовидной железы, исключить лимфогранулематоз, туберкулез и другие заболевания. Радиоизотопное сканирование основано на избирательном поглощении радиоактивного йода и ряда других радиоактивных элементов нормальной тканью щитовидной железы. В опухолевой ткани йод накапливается в меньшем количестве, что проявляется «дефектом» накопления изотопа в том или ином участке органа. Сканирование позволяет обнаружить опухоли щитовидной железы диаметром более 1,0— 1,5 см. Ультразвуковое исследование щитовидной железы в последние годы начали широко использовать в клинической практике. С его помощью можно обнаружить маленькие непальпируемые опухоли и регионарные шейные метастазы. Эхография дает возможность выявить узлы менее 1 см в диаметре, которые при раке чаще, чем при доброкачественных образованиях, имеют неровные контуры и неоднородную внутреннюю структуру. Иногда удается увидеть прорастание за пределы капсулы или очаги кальцификации опухоли. Исследование является методом выбора при определении объема узлов или размера всей щитовидной железы. С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ щитовидной железы, эндоскопический осмотр верхних дыхательных и пищепроводящих путей, рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию скелета. Этот метод хорош для выявления скрытого рака щитовидной железы. Кроме перечисленных методов обследования, для установления диагноза применяют пневмотиреоидографию, компьютерную томографию, артериографию, тиреолимфографию, термографию и др. Эти методы обычно используют для уточняющей диагностики в условиях стационара. Несмотря на широкий арсенал диагностических исследований, распознавание рака щитовидной железы в начальной стадии І остается очень сложной задачей. Это дает основание выполнять обязательное срочное гистологическое исследование у больных, оперированных по поводу узлового зоба или других заболеваний щитовидной железы. 3) Опухоль Вильмса. Клиника, диагностика, лечение. Опухоль Вильмса (нефробластома,) – злокачественное эмбриональное новообразование почки, занимающее второе место среди злокачественных опухолей забрюшинного пространства Чаще у мальчиков , в возрасте 2- 4 лет Этиология: Нефробластома образуется в результате мутации в генетическом аппарате клеток. В клетках нефробластомы идентифицирована делеция в коротком плече 11 хромосомы (11pl3) Клиника: как правило, нефробластома обнаруживается матерью во время купания («симптом ванной») или педиатром во время обычного диспансерного осмотра у внешне здорового ребенка. Пальпируемая опухоль может быть округлой, с гладкой или бугристой поверхностью При быстром росте опухоль опускается в таз, поднимает купол диафрагмы, край печени (или селезенки), нижний отдел грудной клетки расширяется, кожа живота растягивается, резко расширяется сосудистая сеть в подкожной клетчатке. Ребенок при этом может жаловаться на боль различной интенсивности. Но обычно даже при наличии пальпируемой в животе опухоли субъективное самочувствие ребенка остается удовлетворительным. При прорастании нефробластомы через капсулу или в лоханку, на поздних стадиях определяется гематурия, являющаяся самым частым симптомом этого заболевания. Появление гаматурии зависит главным образом от близости опухоли с лоханкой и связи с гемодинамическими нарушениями в почке, физических и механических воздействий. Иногда этот симптом обнаруживается после травмы живота или поясничной области. Опухолевая интоксикация, микро- или макрогематурия являются причиной выраженной анемии, а моноцитоз, гистиоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, нейтрофилез, 3 увеличение СОЭ свидетельствуют о степени тяжести опухолевого процесса и вероятности метастазирования или распада опухоли. Наряду с местной симптоматикой, у подавляющего числа детей имеет место общая симптоматика – общий опухолевый симптомокомплекс, включающий в себя слабость, вялость, адинамию, снижение аппетита, похудание и развивающийся независимо от локализации новообразования, синдром гиподинамии, который охватывает не только эмоциональную сферу, но и мышечную систему, утрачивающую силу и двигательную активность, как за счет снижения мышечной массы, так и за счет потери калия. Диагностика: ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства и внутривенная урография. Назначают анализ периферической крови, общий анализ мочи, анализ крови на онкомаркеры и функциональные почечные пробы. Выполняют обзорную рентгенографию грудной клетки, позволяющую выявлять смещение средостения, повышение уровня диафрагмы и вторичные очаги в легких. КТ забрюшинного пространства, КТ почек, МРТ почек и другие исследования. При подозрении на поражение полой вены применяют венографию. Для исключения метастазов в кости назначают сцинтиграфию костей скелета и стернальную пункцию с последующим микроскопическим исследованием пунктата. Для исключения поражения ЦНС выполняют КТ и МРТ головного мозга и спинного мозга. Патологию дифференцируют с поликистозом, гидронефрозом, кистой почки, тромбозом почечной вены и другими опухолями почки. Лечение: детей с нефробластомой зависит от стадии заболевания и морфологического строения опухоли. Необходим комплексный подход . Хирургический метод лечения заключается в удалении опухоли, установлении ее гистологического вида и стадии заболевания . Лучевая терапия у больных нефробластомой применяется в некоторых случаях у пациентов III и IV стадией. Химиотерапия, используемая при нефробластоме, зависит от стадии заболевания и включает применение таких химиопрепаратов, как дактиномицин, винкристин, адриамицин Билет 6 1) Понятие о запущенных злокачественных опухолях. Причины запущенности у онкологических больных. Среди причин запущенности первое место по частоте занимает несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью. Причинами этого мы считаем низкий уровень санитарно-просветительной работы среди населения, нежелание обращаться к врачу из-за страха потерять работу, недостаточно четкую организацию диспансерной работы, особенно в группах высокого риска, к которым относятся люди старше 40 лет, хронические курильщики, работники вредных производств. Более 30% больных, выявленных в запущенной стадии заболевания, не были осведомлены о признаках онкологических заболеваний и необходимости своевременного обращения к врачу. Это свидетельствует о недостаточно проводимой противораковой пропаганде среди населения. Второе место занимает бессимптомное течение заболевания. К данной группе относятся случаи истинно скрытого неспецифического течения злокачественной опухоли, при раке верхнечелюстной пазухи, когда бессимптомность или малосимптомность проявлений связана с анатомо-топографическими особенностями верхней челюсти. Аналогичная картина может иметь место при опухолях в носоглотке, гортаноглотке. Третьей по частоте причиной запущенности злокачественных опухолей являются врачебные ошибки К объективным причинам можно отнести отсутствие патогномоничных и ранних признаков злокачественной опухоли, сочетание нескольких заболеваний, несовершенство медицинской науки, недостаточную разрешающую способность существующих методов обследования, отсутствие единой аргументированной точки зрения на методологию диагностики Большинство имеют субъективный характер, т.е. зависят от врача. Это прежде всего неудовлетворительная организация профилактических осмотров населения, отсутствие онкологической настороженности, недостаточный уровень профессиональной подготовки врача, отставание от достижений современной клинической онкологии. Нередко причиной является неполное обследование больного, недостаточное использование диагностических методов,. 2) Осложнения рака желудка. Клиника, диагностика, основные принципы лечения Осложнения: кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз. РАК ЖЕДУДКА, ОСЛОЖНЕННЫЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Кровотечения чаще возникают при раковой опухоли: расположенные в антральном отделе и области тела желудка Этиопатогенез чаще наблюдаются в III-IV стадии. Кровотечение возникает в результате распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолью. В других случаях деструкция опухоли и развитие гнойного и воспалительного процессов ведут к тромбированию и аррозии питающих ее сосудов. Более часто осложняются кровотечением язвенные формы рака. Чаще кровоточат опухоли желудка, расположенные в теле и антральном отделе, значительно реже кровотечение возникает при опухолях кардии. Клиника Кровотечение может быть скрытым и диагностироваться лишь при исследовании кала на скрытую \лавным и нередко единственным симптомом кровотечения является кровавая рвота - дегтеобразный стул, Диагностика: эндоскопия Лечение холод на живот, голод, хлористый кальции, викасол, , гемотрансфузии, переливание кровезаменителей. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем охлаждения места кровотечения хлорэтилом или углекислым газом, прицельного орошения источника кровотечения гемостатическими средствами. В отдельных случаях кровотечение останавливается путем электрокоагуляции Прободение опухоли желудка - сравнительно частое осложнение, требующее неотложного хирургического вмешательства. Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного и нередко гнилостного перитонита.. При дальнейшем развитии воспаления гнойный процесс распространяется в свободную брюшную полость: развивается разлитой перитонит Перфорации чаще встречаются при локализации опухоли на задней стенке желудка. Перфорация рака желудка может сопровождаться кровотечением, что затрудняет диагностику и несомненно ухудшает прогноз возникшего осложнения. Клиника Для острой формы прободения характерно внезапное появление резких болей,отчетливо выражены признаки прободения: резкое напряжение передней брюшной стенки. положительный симптом Щеткина-Блюмберга, разлитая болезненность по всему животу, симптом исчезновения печеночной тупостиикота, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб. В запущенных случаях злокачественного процесса типичная картина перфорации полого органа может отсутствовать, Диагностика прободного рака желудка затруднена. Характерным симптомом прободного рака желудка служит наличие свободного газа в брюшной полости, которое выражается в исчезновении печеночной тупости.Объективным методом обнаружения свободного газа в брюшной полости является рентгенологическое исследование на левом боку, лапороскопия Лечение: Выбор объема оперативного вмеиательства при прободном раке желудка зависит от стадии злокачественного процесса. Операцией выбора при прободном раке желудка следует считать субтстальную резекцию желудка. Стеноз Стенозом чаще всего осложняются опухоли желудка, локализующиеся в пилорическом отделе и кардии. Различают три стадии стеноза выходного отдела желудка. В начальной стадии (компенсированный стеноз) наряду с умеренным сужением выхода из желудка имеет место гипертрофия мускулатуры желудка.. В следующей стадии (субкомпенсированный стеноз) сужение выхода из желудка прогрессирует, желудок растягивается, стенка его начинает атрофироваться, отмечаются явления застоя пищи в желудке. заключительная стадия (декомпенсированный стеноз) проявляется почти полной непроходимостью привратника, резким растяжением желудка и атрофией его стенки. Клиника: чувством переполнения в подложечной области после приема пищи, урчанием в животе, отрыжкой воздухом или пищей.Сужение привратника может достичь крайней степени наступает резкое похудание, переходящее в кахексии. С рвотными массами больной теряет большое количество Натощак определяется "шум плеска". Нередко между пупком и мечевидным отростком справа от позвоночника пальпируется плотная безболезненная опухоль Оперативное лечение радикальной операции, паллиативной резекции желудка, симптоматической РАК ЖЕЛУДКА, ПРОРАСТАВШИЙ В СОСЕДНИЕ ОРГАНЫ: Прорастание опухоли может происходить одновременно в несколько органов, в результате чего образуется раковый конгломерат. При прорастании рака желудка различают три его разновидности: I) брюшные спайки. 2)ложное прорастание рака. 3) истинное прорастание. Спайки брюшины при раке бывают в виде нитей или пленок и плоскостных спаек. Спайки в виде нитей около опухоли образуются у больных, перенесших какой-либо воспалительный процесс в соседних тканях или органах. Ложное прорастание рака может быть в двух вариантах: на месте опухоли наступает врастание артерий из соседнего органа при явлениях явно нарушенного питания карциномы: при втором около желудка образуется воспалительный инфильтрат .Истинное прорастание рака наблюдается в III и особенно в IV стадии, происходите в брыжеечные образования желудка, в соседние органы 3) Первичный рак печени. Классификация. Факторы риска. Основные гистологические формы. Первичный рак печени у детей. Первичный рак печени в России является сравнительно редким заболеванием и составляет 3-5 % в общей структуре злокачественных новообразований.. Мужчины заболевают примерно в 1,5-2 раза чаще женщин. ФАКТОРЫ РИСКА 1. Вирусоносительство антигена гепатита В .Вирус гепатита В относится к группе гепаднавирусов оказывает ингибирующее действие на функцию антионкогена р53, который участвует в супрессии клеточного деления. Возбудитель гепатита С также является одним из факторов высокого риска, способствующих развитию гепатоцеллюлярного рака 2. Длительное употребление алкоголя, 3. Описторхозная инвазия.. Развиваются хроническое воспаление желчных протоков, нарушение оттока желчи, явления дисплазии эпителия; в дальнейшем на этом фоне повышается риск развития холангиокарциномы.. Гистологическая классификация опухолей печени (ВОЗ, 1983) I. Эпителиальные опухоли. А. Доброкачественные. 1. Печеночно-клеточная аденома 2. Аденома внутрипеченочных желчных протоков. 3. Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков. Б. Злокачественные. 1. ГЦР (печеночно-клеточный рак). 2. Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков). 3. Цистаденокарцинома желчных протоков. 4. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак. 5. Гепатобластома. 6. Недифференцированный рак. II. Неэпителиальные опухоли. A. Гемангиома. Б. Инфантильная гемангиоэндотелиома. B. Гемангиосаркома. Г. Эмбриональная саркома. III. Различные другие типы опухолей. A. Тератома. Б. Карциносаркома. IV. Неклассифицируемые опухоли. V. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани. VI. Метастатические опухоли. VII. Аномалии эпителия. А. Дисплазия печеночных клеток. Б. Аномалии желчного протока. VIII. Опухолеподобные процессы. A. Гамартомы. 1. Мезенхимальная гамартома. 2. Билиарная гамартома (микрогамартома, комплекс ван Мейенбурга). Б. Врожденные билиарные кисты. B. Очаговая узловая гиперплазия. Г. Компенсаторная долевая гиперплазия. Д. Пурпурная печень. Е. Гетеротопия. Ж. Другие. Среди первичных злокачественных опухолей печени ГЦР встречается чаще МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ 1. Узловая форма - встречается наиболее часто, составляя 60-85 % всех форм рака Почти всегда сопровождается ЦП. В толще увеличенной в размерах печени содержатся многочисленные опухолевые очаги - как микроскопические, так и диаметром до нескольких сантиметров. Согласно уницентрической теории роста, вначале возникает одна злокачественная опухоль, из которой затем образуется множество метастатических опухолей в остальных отделах печени. 2. Массивная форма - встречается почти в 25 % случаев первичного рака печени. Опухоль обычно располагается в правой доле печени и иногда достигает огромных размеров. При массивной форме рака ЦП встречается очень редко. Опухоли единичные либо окружены более мелкими метастатическими очагами. 3. Диффузная форма - встречается реже, чем предыдущие; составляет около 12 % всех случаев первичного рака печени. Печень не увеличена в объеме. На фоне атрофического цирроза развивается милиарный карциноматоз печени. Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Т1 - одиночная опухоль без поражения сосудов. Т2 - одиночная опухоль с поражением сосудов либо множественные опухоли диаметром не более 5 см. Т3 - множественные опухоли диаметром более 5 см либо опухоль с поражением крупных ветвей воротной или печеночной вены. Т4 - опухоль с непосредственным распространением на прилегающие органы и ткани за исключением желчного пузыря либо опухоль с проникновением через висцеральную брюшину. N - регионарные лимфатические узлы ? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. М - отдаленные метастазы Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно. М0 - отдаленных метастазов нет. М1 - наличие отдаленных метастазов |