1. Болезнь, патологический процесс, патологическое состояние понятие. Методы воспроизведения патологических процессов
 Скачать 2.88 Mb.
|
|
74. Тромбоцитозы Тромбоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа тромбоцитов в единице объёма крови выше 320–340 10 9 /л. Видытромбоцитозов. По механизму развития различают абсолютные и относительные тромбоцитозы, а среди последних выделяют перераспределительные и гемоконцентрационные. Абсолютные тромбоцитозы Абсолютные (истинные, пролиферативные) тромбоцитозы характеризуются возрастанием числа тромбоцитов в крови в результате их повышенного образования. • Причины: † Генные дефекты. Классический пример: миелопролиферативный идиопатический тромбоцитоз. † Увеличение концентрации и/или активности стимуляторов тромбоцитопоэза: тромбоспондина, тромбопоэтина, FAT, ИЛ3, ИЛ6, ИЛ11. † Опухолевая трансформация мегакариобластов под влиянием канцерогенов с последующей интенсификацией тромбоцитопоэза при гемобластозах. Это наблюдается, например, при мегакариобластных лейкозах. При этом возможно значительное (в 10–15 раз превышающее нормальный уровень) и длительное увеличение числа тромбоцитов в периферической крови. Относительные тромбоцитозы Относительные (ложные, непролиферативные) тромбоцитозы не сопровождаются увеличением общего числа тромбоцитов в крови. • Причины: † Перераспределение тромбоцитов в различных регионах сосудистого русла. Так, число тромбоцитов увеличивается в участках микрососудов с повреждёнными стенками (например, при васкулитах), в первые часы после острой кровопотери, длительного стресса, ожогов, травмы (за счёт выброса крови из депо и выхода из костного мозга). † Гемоконцентрация — увеличение относительной массы тромбоцитов при неизменном или сниженном объёме плазмы крови. Это может наблюдаться в результате плазморрагии (например, при обширных ожогах) или при значительной потере жидкости (например, у пациентов с длительной диареей, рвотой, при продолжительном интенсивном потоотделении). Значение тромбоцитозов • Адаптивное значение тромбоцитозов заключается в образовании тромбоцитарного сгустка и в дальнейшем — тромба (например, при нарушении целостности стенки сосуда) и в поддержании оптимального метаболизма в клетках эндотелия и их целостности за счёт выделения при контакте с ними ангиогенных факторов. • Патогенное значение тромбоцитозов характеризуются избыточной активацией коагуляции белков крови и процесса тромбообразования с нарушением микроциркуляции в тканях (например, при тромбоцитозе у пациентов с мегакариобластным лейкозом). 75. Тромбоцитопении Тромбоцитопении — состояния, характеризующиеся уменьшением количества тромбоцитов в единице объёма крови ниже нормы, как правило, менее 180–150 10 9 /л. К тромбоцитопениям относятся также самостоятельные заболевания и некоторые синдромы, сопутствующие другим болезням. Причины Тромбоцитопении могут быть вызваны различными факторами физической, химической и биологической природы (см. раздел «Этиология и патогенез» в статье «Тромбоцитопении» приложения «Справочник терминов» на компакт диске). Механизм развития Механизм развития тромбоцитопений заключается в реализации одного или нескольких из следующих процессов • Подавление тромбоцитопоэза. Обусловливает абсолютную гипорегенераторную тромбоцитопению. Это может наблюдаться при гемобластозах; метастазах новообразований в костный мозг, лучевой болезни, применении некоторых ЛС (например, тиазидных диуретиков или химиотерапевтических препаратов), избирательно подавляющих созревание мегакариоцитов; дефиците витамина B 12 или фолиевой кислоты, врождённом дефиците мегакариоцитарных колониеобразующих единиц в костном мозге (вследствие этого развивается амегакариоцитарная тромбоцитопения). • Повышенное разрушение тромбоцитов • Массированное «потребление» тромбоцитов. Выявляется при генерализованном тромбообразовании (например, при ДВС-синдроме на этапе образования большого числа тромбов). • Избыточное депонирование тромбоцитов в селезёнке. Этот синдром обозначают как гиперспленизм. В норме в селезёнке содержится около 30% всего пула тромбоцитов. Увеличение размеров селезёнки (спленомегалия) обусловливает депонирование значительного числа тромбоцитов с исключением их из системы гемостаза. При значительном увеличении селезёнки возможно депонирование 90% всего пула тромбоцитов. Оставшиеся в кровотоке тромбоциты имеют нормальную продолжительность циркуляции. Гиперспленизм характеризуется умеренной тромбоцитопенией, нормальным количеством мегакариоцитов в костном мозге и значительным увеличением селезёнки. Проявления тромбоцитопений • Костный мозг. † Гиперплазия костного мозга. Проявляется увеличением в нём числа мегакариобластов и мегакариоцитов. Наблюдается при повышенном разрушении или генерализованном «потреблении» тромбоцитов. † Гипоплазия костного мозга. Выявляется у пациентов с гемобластозами (лейкозами), лучевой болезнью, метастазами опухолей (не относящихся к гемобластозам) в костный мозг. † Снижение содержания гликогена и активности ряда ферментов (например, лактатдегидрогеназы, глюкозо–6-фосфат дегидрогеназы) в мегакариобластах и мегакариоцитах, что уменьшает продолжительность жизни тромбоцитов. • Периферическая кровь: уменьшение числа тромбоцитов и увеличение их размеров при обычно нормальном количестве эритроцитов, Hb, лейкоцитов. При выраженном геморрагическом синдроме возможно развитие анемии. 76. Недостаточность кровообращения, механизмы развития и основные гемодинамические показатели. Недостаточность кровообращения - состояние аппарата кровообращения, не обеспечивающее организм нужным количеством кислорода. По механизму развития и клиническим проявлениям различают: 1. сердечную недостаточность кровообращения, обусловленную ослаблением работы сердца как насоса; 2. сосудистую недостаточность кровообращения, связанную с нарушением тонуса сосудов и упруго-вязких свойств их стенок; 3. смешанную сердечно-сосудистую недостаточность кровообращения. По характеру и быстроте развития различают острую и хроническую формы недостаточности кровообращения. Острая сосудистая недостаточность кровообращения (шок, коллапс) характеризуется резким снижением артериального давления и возникает при некоторых экстремальных воздействиях на организм. Острая сердечная недостаточность кровообращения, обусловленная острым ослаблением сократительной функции миокарда, возникает, например, при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, кровоизлиянии в полость перикарда (тампонаде перикарда), пароксизмальной тахикардии, фибрилляции желудочков вследствие патологического рефлекса с каротидного синуса и др. Нередко состояние больного при острой сердечной недостаточности напоминает картину шока и называется "кардиогенный шок". Хроническая форма недостаточности кровообращения развивается при прогрессирующих болезнях системы кровообращения (атеросклероз, коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.). По течению различают 3 стадии хронической недостаточности кровообращения. Первая стадия - начальная (компенсированная), скрытая недостаточность кровообращения, не обнаруживается в покое. Эта стадия может быть обнаружена путем применения функциональных нагрузок. Вторая стадия - выраженная недостаточность кровообращения, характеризуется нарушением гемодинамики в состоянии покоя больного. Путем максимального включения механизмов компенсации жизнедеятельность организма может поддерживаться довольно долго. По мере истощения резерва компенсации, развивается фаза декомпенсации. Третья стадия - конечная, декомпенсированная форма недостаточности кровообращения, характеризуется срывом механизмов компенсации, тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и функций всех органов. Показатели нарушения гемодинамики: 1) понижение МОС. При декомпенсированных формах хронической недостаточности кровообращения, и в особенности при острой сердечной и сосудистой недостаточности, минутный объем сердца значительно снижаются в результате ослабления сократительной способности миокарда и (или) уменьшения венозного возврата крови в сердце и недонаполнения его полостей в фазу диастолы. 2) понижение АД; 3) изменение ОПСС (Повышение ОПС при инфаркте миокарда в некоторой степени компенсирует падение системного артериального давления. Однако резкое повышение ОПС может привести к значительной ишемии некоторых жизненно важных органов (почки, головной мозг).) 4) изменение ОЦК 77. Механизмы компенсации при острой кровопотери. Ведущим звеном в нарушении функций организма при кровопотере является уменьшение массы циркулирующей крови и связанная с ним острая сосудистая недостаточность. Большое значение в патогенезе острого постгеморрагического синдрома принадлежит гипоксемии и гипоксии. Адаптивные механизмы при кровопотере: 1. Активация свёртывающей системы крови и процесса тромбообразования. 2. Реакции сердечно-сосудистой компенсации кровопотери: a. сужение просвета резистивных сосудов b. выброс крови из депо c. повышение сердечного выброса, поддержание ОЦК на максимально возможном уровне (за счёт поступления в сосуды жидкости из интерстиция, а также тока лимфы). 3. Восстановление белкового состава крови (вследствие синтеза в печени) — реакция белковой компенсации кровопотери. 4. Устранение дефицита форменных элементов крови вследствие активации гемопоэза — клеточная, костномозговая компенсация. 5. Активация механизмов экстренной и долговременной адаптации к гипоксии. Компенсаторные механизмы острой кровопотери. Фазы компенсации: сердечно-сосудистая, гидремическая, белково-синтетическая, костно-мозговая. Реакции, появляющиеся в результате раздражения баро- и хеморецепторов, составляют в совокупности первую фазу компенсации кровопотери, получившую по механизму формирования название рефлекторной. Одной из самых ранних реакций этой фазы является спазм артериальных сосудов, направленный на восстановление соответствия между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла, и тем самым - на восстановление артериального давления. Эта рефлекторная реакция возникает в результате раздражения барорецепторов сосудов, импульсы которых поступают в продолговатый мозг, ретикулярную формацию и гипоталамическую область, представляющих многоступенчатую организацию сосудодвигательного центра. Активация симпатической системы ведет к выделению адреналина и норадреналина. Спазм мелких артериальных сосудов приводит к развитию другого сопряженного с ним приспособительного явления - феномена централизации кровообращения, при котором кровь, минуя капиллярное русло, быстро переходит из артериальных сосудов в венозные по шунтирующим сосудам. Это не только ограничивает емкость сосудистого русла, но и ведет к ускорению кровотока, повышению венозного давления и, следовательно, венозного возврата крови к сердцу. Второй приспособительной реакцией рефлекторной фазы компенсации является учащение сердечных сокращений. Механизм этой реакции и структура рефлекторной дуги аналогичны вышеописанным. Третьей реакцией этой фазы компенсации является учащение и (или) углубление дыхания. Рефлекторная дуга этой реакции начинается от тех же рецепторов, но замыкается через дыхательный центр продолговатого мозга. Кроме того, нужно учесть возбуждение дыхательного центра ацидемией. Частое и более глубокое дыхание улучшает насыщение крови кислородом и усиливает венозный возврат крови к сердцу, благодаря присасывающему Действию грудной клетки Сосудисто-рефлекторная фаза длится 8-12 ч от начала кровопотери. Вследствие активации ренинангиотензин-альдостероновой системы активируются процессы реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что сопровождается снижением диуреза и задержкой воды в организме. В этот период в результате равнозначной потери плазмы крови и форменных элементов, компенсаторного поступления депонированной крови в сосудистое русло содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и величина гематокрита остаются близкими к исходным («скрытая» анемия). Гидремическая фаза развивается на 1-2-й день после кровопотери. Проявляется мобилизацией тканевой жидкости и поступлением ее в кровяное русло, что приводит к восстановлению объема плазмы. Так же гиповолемия стимулирует синтез АДГ и альдостерона. «Разбавление» крови сопровождается прогрессирующим снижением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Белковая компенсация острой кровопотери. Признаки повышенного синтеза белков регистрируются в течение 1,5 - 3 недель. Костно-мозговая фаза развивается на 4-5-й день после кровопотери. Определяется усилением процессов эритропоэза в костном мозгу в результате гиперпродукции клетками почек в ответ на гипоксию эритропоэтина, Вследствие усиления гемопоэтической функции костного мозга развивается умеренный лейкоцитоз, увеличивается количество тромбоцитов.Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1-2 месяцев в зависимости от объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что может стать причиной железодефицита. 78. КОМПЕНСАТОРНАЯ ГИПЕРФУНКЦИЯ СЕРДЦА, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ. Механизмы экстренной компенсации сниженной сократительной функции сердца приводят к повышению силы и скорости сокращения сердца, а также скорости расслабления миокарда. • Повышение сократимости миокарда при увеличении его растяжимости (механизм Франка-Старлинга). • Повышение сократимости сердца при возрастании симпатоадреналовых влияний на него. • Возрастание сократимости сердца при увеличении частоты его сокращений. • Увеличение сократимости миокарда при возрастании нагрузки на него (геометрический механизм). Компенсаторная гиперфункция сердца вследствие названных выше механизмов обеспечивает экстренную компенсацию сократительной функции перегруженного или повреждённого миокарда. Компенсаторная гипертрофия сердца обусловлена экспрессией отдельных генов кардиомиоцитов и увеличением интенсивности синтеза нуклеиновых кислот и белков. Значение компенсаторной гипертрофии сердца заключается в том, что увеличенная функция органа выполняется его возросшей массой. Гипертрофия миокарда - процесс увеличения массы отдельных кардиомиоцитов без увеличения их количества в условиях повышенной нагрузки. При компенсаторной гиперфункции сердца миокард проходит три стадии: Аварийную, относительно устойчивой гиперфункции и постепенного изнашивания и прогрессирующего кардиосклероза. Первая имеет место при экспериментальных и травматических пороках, гипертонических кризах. По мнению автора, при ревматических пороках нагрузка на сердце развивается постепенно, поэтому явления, характерные для аварийной стадии, выражены не столь ярко, как при экспериментальных пороках. Однако во всех случаях наблюдалось длительное увеличение интенсивности функционирования структур миокарда, что вызывало активацию синтеза белка и энергообразования, без которой невозможна гипертрофия миокарда, развивающаяся при пороках сердца. Важная особенность второй стадии состоит в том, что при ней постепенно развиваются регрессивные сдвиги, подготавливающие следующую стадию процесса. Наиболее ранние изменения такого рода — резкое увеличение молочной кислоты, небольшое снижение ДИК, некоторое уменьшение норадреналина, возникновение незначительных деструктивных изменений, в митохондриях. Автор приходит к выводу, что эта стадия имеет наиболее длительный период гиперфункции при большинстве заболеваний кровообращения у человека. В клинике она обычно соответствует периоду устойчивой компенсации. Третья стадия характеризуется прежде всего угнетением активности генетического аппарата клеток миокарда и, как следствие этого, развитием в гипертрофированном сердце «комплекса изнашивания». Для него характерно угнетение синтеза белка, развитие деструктивных изменений в митохондриях, умеренное снижение АТФ, прогрессирующее развитие кардиосклероза. 79. Механизмы и стадии процесса ремоделирования миокарда. В широком понимании ремоделирование сердца означает комплекс морфологических и функциональных изменений, происходящих в сердце в ответ на повреждение миокарда. Ремоделирование сердца в первую очередь включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрии сердца. Схематично развитие ремоделирования миокарда можно представить следующим образом. После повреждения мышцы сердца (инфаркт миокарда, миокардит, дилатационная кардиомиопатия и т.п.) часть кардиомиоцитов гибнет. В миокарде сразу начинаются процессы, направленные на то, чтобы сохранить основную функцию сердца - сократительную. Происходит компенсаторная активация нейрогормональной системы, прежде всего симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой, стимулирующих оставшиеся неповрежденные кардиомиоциты взять на себя функцию погибших. Начинается ремоделирование. Оно характеризуется тем, что оставшиеся в живых кардиомиоциты, переполняясь кальцием, резко повышают свою контрактильность, повышают пейсмекерную активность, начинают гипертрофироваться. Эти процессы позволяют временно поддержать на адекватном уровне сердечный выброс. Однако вскоре компенсаторное (адаптивное) ремоделирование переходит в свою противоположность. Гипертрофия миокарда, тахикардия, гиперконтрактильность - это энергоемкие процессы, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде. Адекватность доставки кислорода к миокардицитам уменьшается, в результате чего развивается хроническая гипоксия. Гипоксия миокарда наряду с переполнением кардиомиоцитов кальцием приводит к нарушению диастолического расслабления, повреждению клеточных мембран клеток, вызывает электрическую нестабильность миокарда. При этом включается защитно-приспособительный механизм, получивший название «гибернация миокарда» («спячка»). Часть клеток потребляет минимум энергии, хуже сокращается, но благодаря этому сохраняет свою жизнеспособность. Среди оставшейся части живых и способных к сокращению клеток миокарда срабатывает генетически детерминированный механизм - гибель клеток путем апоптоза. Апоптоз характерен для всех клеток, но при ХСН он активизируется, в результате чего дополнительно погибает еще часть кардиомиоцитов. При длительном применении инотропных средств у больных с ХСН все меньшее число кардиомиоцитов способно функционировать адекватно. Это приводит к прогрессирующей дилатации сердца и снижению сердечного выброса. Этим, в частности, объясняется негативное влияние на течение и прогноз у больных с ХСН сердечных гликозидов и других препаратов, обладающих положительным инотропным действием. Относительное удлинение левого желудочка во время систолы является важным механизмом, позволяющим ему выбрасывать больший объем крови. Нарушение геометрии желудочка с его дисфункцией выявляется у всех больных с сердечной недостаточностью и часто предшествует уменьшению фракции выброса, нарушениям системной гемодинамики и клиническим проявлениям заболевания. У больных ИБС после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда этот процесс может завершиться развитием сердечной недостаточности в течение нескольких месяцев или лет даже в случае прекращения прогрессирования ИБС. Если же ИБС прогрессирует, возникают повторные инфаркты миокарда, вероятность развития сердечной недостаточности резко возрастает. Гипертрофия: концентрическая и эксцентрическая. Дилатация: миогенная и тоногенная. Ключевые механизмы ремоделирования сердца: • Изменения гено- и фенотипа кардиомиоцитов. • Расстройства метаболизма в клетках миокарда и в строме. • Эксцентрическая гипертрофия миокарда. • Гибель (некроз, апоптоз) кардиомиоцитов. • Диффузный кардиофиброз. • Продольное проскальзывание кардиомиоцитов. Для ремоделированного миокарда характерно: ♦ Отставание роста сосудов от нарастания массы миокарда, что приводит к относительной коронарной недостаточности. ♦ Отставание биогенеза митохондрий от нарастания массы миофибрилл, вызывающее нарушение энергетического обеспечения кардиомиоцитов. ♦ Отставание скорости синтеза структур кардиомиоцитов от должной, приводящее к нарушению пластических процессов и дистрофии миокарда. При истощении компенсаторных возможностей миокарда, нарастании признаков ремоделирования и декомпенсации его деятельности развивается сердечная недостаточность. |