1. Болезнь, патологический процесс, патологическое состояние понятие. Методы воспроизведения патологических процессов
 Скачать 2.88 Mb.
|
|
Абсолютный дефицит натрия может быть связан: 1. С недостаточным поступлением натрия с пищей. Алиментарная гипонатриемия встречается редко (голодание, бессолевая диета, в результате приема большого количества калия). 2. С избыточными потерями натрия: а) через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея, длительное зондирование, кишечные свищи; например, при рвоте в течение суток теряется 15% всего содержащегося в организме натрия); б) потери натрия почками вследствие нарушений реабсорбции катиона в канальцах нефронов («сольтеряющая почка»), которые могут быть обусловлены расстройством чувствительности тубулярного аппарата к Na + , альдостерону, блокаде карбоангидразы диуретиками типа диакарба, приёмом сульфаниламидов (за сутки реабсорбируется до 500 г натрия, 80% - проксимальными, 18-19% - дистальными канальцами, 1% – теряется); в) потери через кожу вследствие обильного потоотделения; г) ожоги, травмы. 3. Нарушение механизмов регуляции содержания Na + : а) надпочечниковая недостаточность с дефициром альдостерона (болезнь Аддисона); б) вследствие натрийуретического эффекта простагландинов группы Е. 4. Гипоксия в условиях сахарного диабета из-за развития внутриклеточного ацидоза и накопления ионов Н + . Компенсаторно Н + ионы выходят в околоклеточное пространство в обмен на катионы Na + , однако, внеклеточная вода не идет в клетку за Na + из-за того, что она удерживается глюкозой и кетоновыми телами, увеличивая степень гипонатриемии. Патогенез возникающих в организме нарушений. Гипонатриемия сопровождается компенсаторным ввыведением из организма воды, что приводит к уменьшению объема плазмы, гиповолемии, дегидратации. Дегидратация, в свою очередь, может явиться причиной развития почечной недостаточности. Компенсаторные реакции организма способствуют ограничению почечной секреции Na + и увеличению его потребления (солевой аппетит). Гиповолемия при гипонатриемии сопровождается падением артериального кровяного давления, тахикардией. Гипоосмолярность плазмы включает механизмы движения воды в клетку, формируется клеточная гипергидратация - клеточный отек. Из-за сдвигов клеточного гомеостаза возможно нарушение электрогенеза (снижение возбудимости, мышечная слабость и т.д.), что вносит определенный вклад в расстройство функции сердечно-сосудистой и нервной систем. При развитии сердечной недостаточности возможно нарушение электрогенеза в кардиомиоцитах, тогда из клеток в околоклеточное пространство выходит К + , а взамен в цитоплазму поступает ион Na + . Создается угроза развития гиперкалиемического ацидоза со всеми вытекающими отсюда последствиями. При выраженной недостаточности Na + наблюдаются поведенческие и неврологические изменения: гипорефлексия, апатия, нарушение сознания, судороги, кома, коллапс, тошнота, рвота. 44. Нарушения обмена калия. Причины, механизмы развития, последствия. Гипокалиемия. Гипокалиемия – это снижение содержания калия в крови ниже 3,5 ммоль/л. Гипокалиемия всегда указывает на потерю этого иона клетками. В качестве причин гипокалиемии указываются: 1. Уменьшение поступления калия. Редко является единственной причиной гипокалиемии, но возможно при хроническом голодании, парентеральном питании с низким содержанием К + , особенно при инфузии растворов глюкозы с инсулином. 2. Потери калия – истощение его запасов, общий или тотальный дефицит калия: а) почечные потери калия; б) внепочечные потери калия. 3. Повышенный транспорт калия из внеклеточного во внутриклеточное пространство. 4. Гемодилюция – снижение его концентрации в связи с введением в кровь больших количеств жидкости после дегидратации (эффект разведения). Почечные потери калия связаны: (1) с избыточными потерями К + с мочой при повышенной продукции минералокортикоидов (первичный и вторичный альдостеронизм), (2) применение диуретиков, (3) введение в организм больших доз антибиотиков типа гентамицина, применение глюкокортикоидов, сердечных гликозидов, гипотензивных средств. При использовании таких препаратов необходимо регулярно контролировать содержание К + в плазме крови, (4) дефицитом ионов магния (недостаток магния влечет выход из клеток калия и истощение внеклеточных запасов К + ), (5) метаболическим алкалозом и почечном канальцевом ацидозом. При метаболическом алкалозе растет почечная экскреция бикарбонат-иона, а одним из катионов, его сопровождающих, является калий. Кроме того, повышенная экскреция повышает канальцевую секрецию калия. На каждый секретированный ион реабсорбируется один ион К + – формируется почечный канальцевый ацидоз. Внепочечные потери калия связаны: (1) с потерей пищеварительных соков при рвоте, диарее, ворсинчатой аденоме кишечника, злоупотреблении слабительными препаратами, (2) экссудатом из брюшной, плевральной полостей, (3) с кожных покровов при ожогах и чрезмерном потоотделении,. Перемещение калия в клетки. 1. Увеличение захвата клетками ионов калия происходит под влиянием избытка инсулина и при стимуляции 2 -адренорецепторов клеточных мембран катехоламинами (адреналин). Активирует захват калия клетками и дофамин, например, при отравлении солями бария. 2. Перераспределение калия со смещением внутрь клеток возникает при респираторных и нереспираторных алкалозах (связывают с обменом водорода на калий и натрий). 3. При усиленном синтезе гликогена и белка – гипокалиемия возникает часто после истощающих заболеваний, тяжелых операций. Проявления гипокалиемии. Первые клинические признаки дефицита К + появляются при уменьшении его общего содержания в организме на 10-30%. Гипокалиемия способствует гиперполяризации клеточных мембран, вследствие чего они теряют чувствительность к раздражителям, и возбудимость их снижается. Это сопровождается мышечной слабостью, снижением тонуса и моторики жедудка, кишечника, мочевого пузыря. Артериальное давление падает. Тахикардия встречается реже, чем брадикардия. С гипокалиемией связывают наблюдаемые в послеоперационном периоде метеоризм и динамическую кишечную непроходимость. В 50% случаев появляются изменения ЭКГ: удлинение интервала PQ, увеличение амплитуды зубца U, снижение сегмента ST. Однако изменения ЭКГ и недостаточность сократительной функции сердца не находятся в строгой зависимости от степени гипокалиемии. Тем не менее в генезе сердечной аритмии гипокалиемия имеет существенное значение. Легкие случаи гипокалиемии протекают бессимптомно. Принципы коррекции гипокалиемии. 1. Пероральное восполнение дефицита калия (овощи, фрукты, курага, мясо, орехи). 2. Отмена лекарственных средств, способствующих внутриклеточному накоплению калия (например, бронхолитических средств). 3. При истощении запасов – прием препаратов калия. 4. Компенсация метаболического алкалоза и лечение почечного канальцевого ацидоза. Если концентрация К + в крови не повышается под влиянием интенсивных лечебных мероприятий, следует подумать о возможном дефиците магния и провести диагностику и ликвидацию его дефицита. Гиперкалиемия. Гиперкалиемия – это повашение содержания калия в крови выше 5,5 ммоль/л. Данное состояние представляет угрозу для жизни больного и гораздо серьезнее, чем гипокалиемия. Повышение содержания калия может быть обусловлено: 1. Повышенным выходом К + из клеток; 2. Снижением экскреции К + почками; 3.Сочетанием этих двух процессов; 4. Избыточным поступлением К + в организм. Повышенное поступление калия из клеток. Выделяют несколько факторов, способствующих выбросу К + во внеклеточное пространство: 1. Состояния массивного разрушения или распада клеток – цитолиз, травмы, ожоги; 2, Дефицит инсулина. Инсулин усиливает поглощение К + мышцами и печенью (активация Na + , K + -АТФ-азы). 3. Ацидоз. При ацидозе отмечается повышенный обмен калия на водород через клеточную мембрану и снижение почечной экскреции калия. 4. Интоксикация препаратами наперстянки. Сердечные гликозиды ингибируют Na + , K + -АТФ-азу и сохраняют К + внутри клетки. Компенсация этого типа гиперкалиемии осуществляется почками, постепенно повышающими экскрецию катиона. К почечным причинам гиперкалиемии относят. 1. Почечная недостаточность с олиго- или анурией; 2. Недостатачность надпочечников – дефицит альдостерона или его неэффективность (низкий уровень секреции ренина и стимуляция ангиотензином коры надпочечников) – приводит к уменьшению экскреции калия и его задержке в организме. 3. Лекарственные средства. К ним относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, калийсберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные средства. При назначении указанных средств необходимо отменить препараты калия. Гепарин обратимо, даже в малых дозах, подавляет синтез альдостерона и увеличивает концентрацию К + Избыточное поступление калия наблюдается в следующих случаях: 1. Алиментарное (иногда при сочетании с калийсберегающими диуретиками); 2. При парентеральном питании; 3. Переливание длительно хранившейся крови; 4. Внутривенное введение растворов хлористого калия в высоких концентрациях. Проявления гиперкалиемии. Выраженная гиперкалиемия (6 ммоль/л и выше) проявляется нарушением деятельности возбудимых тканей – слабостью и параличом мышц (нарушения электрогенеза и нервно-мышечной передачи), расстройствами ритма сердца. К кардиальным проявлениям относятся брадикардия, переходящая в асистолию, замедление атрио-вентрикулярной проводимости, ведущая к атрио-вентрикулярной блокаде и фибрилляции желудочков (возможна остановка сердца в диастоле). По мере нарастания уровня калия в сыворотке меняется характер ЭКГ. Сначала появляются высокие заостренные зубцы Т, затем развивается депрессия сегмента S, расширение комплекса QRS. Скорость таких изменений непредсказуема – от начальных изменений ЭКГ до опасных нарушений проводимости и аритмий иногда проходят считанные минуты. Гиперкалиемия приводит к развитию ацидоза. Основными принципами терапии гипергалиемии являются. 1. Улучшение процессов перехода калия в клетку. Введение инсулина и глюкозы стимулирует поглощение К + клетками печени и мышечными волокнами скелетной мускулатуры. 2. Повышение выведения калия почками. Использование диуретиков (например, фуросемид) усиливает почечную экскрецию калия. При отсутствии благотворного действия диуретиков наиболее эффективным средством снижения содержания калия в плазме крови является диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ). 3. Использование антагонистов калия – введение препаратов кальция, которые являются антагонистами ионов калия по влиянию на сердце. 4. Прекращение приема препаратов, содержащих калий. 45. Газовые ацидоз и алкалоз. Причины, механизмы развития, компенсаторные реакции. Газовый (дыхательный, респираторный) ацидоз характеризуется накоплением в крови углекислоты. Причинами острого дыхательного ацидоза могут стать: 1) высокая концентрация СО 2 во вдыхаемом воздухе; 2) повышение сопротивления дыхательных путей (бронхоспазм, ларингоспазм, аспирация); 3) нарушения дыхательной функции легких (тяжелая пневмония, пневмоторакс, гемоторакс, отек легких); 4) угнетение дыхательного центра (анестетики, седативные препараты, черепно- мозговая травма, инфаркт головного мозга); 5) нервно-мышечные расстройства (приступ миастении, курареподобные вещества, токсины); 6) системные нарушения кровообращения (сердечная недостаточность, массивная тромбоэмболия); 7) ятрогенные воздействия: неадекватная механическая вентиляция легких, избыточное введение в организм СО 2 (карбонаркоз) и др. Хронический дыхательный ацидоз может быть обусловлен: 1) угнетением дыхательного центра (опухоль мозга, хроническая передозировка седативных препаратов); 2) нарушениями нервно-мышечной передачи (рассеянный склероз, полиомиелит, мышечная дистрофия, повреждения спинного мозга); 3) хроническими обструктивными заболеваниями легких (эмфизема, хронический бронхит); 4) ограничением движений, вызывающим снижение вентиляции (кифосколиоз, ожирение). При гиперкапнии рН может некоторое время оставаться в границах физиологической нормы за счет действия компенсаторных механизмов. Возрастание парциального давления СО 2 ведет к повышению возбудимости дыхательного центра, развитию одышки и выведению из организма избытка углекислого газа в более или менее достаточной степени. Особенностью функционирования буферных систем в условиях газового ацидоза является повышенная емкость бикарбонатного буфера, обусловленная высокой концентрацией в крови СО 2 . Возрастание концентрации протонов в плазме частично компенсируется белковой и фосфатной буферными системами, часть ионов водорода связывается гемоглобиновым буфером. В почках ацидозом стимулируется образование и секреция NH 4+ , а также выведение Н+ в свободном виде. Увеличение выделения почками ионов водорода приводит к реабсорбции больших количеств НСО 3 - . Задержка почками бикарбоната при хроническом газовом ацидозе вызывает еще большее возрастание его концентрации в плазме, что способствует поддерживанию нормального или близкого к нормальному значения рН (отмечается компенсаторный метаболический алкалоз). Развитие декомпенсации сопровождается общими нарушениями газообмена, вызванными в том числе снижением сродства гемоглобина к кислороду. Буферная емкость гемоглобиновой системы уменьшается. Нарушение кислородтранспортной функции гемоглобина при респираторном ацидозе приводит к усилению гипоксии, сопровождающейся в дальнейшем присоединением явлений метаболического ацидоза вследствие нарушений процесса тканевого дыхания и накопления недоокисленных продуктов в клетках. Вариант нарушений рН рСО2 [НСО 3 ] Клинические признаки и симптомы Острый дыхательный ацидоз Снижен Повышено Слабо повышена или норма Тахикардия, тахипноэ, потливость, головная боль; беспокойство, переходящее в летаргию и кому; цианоз, аритмии Хронический дыхательный ацидоз Снижен Повышено Повышена (компенсаторная реакция) Диспноэ или тахипноэ с повышением уровня СО 2 , который превышает компенсаторные возможности; прогрессирование нарушений ЦНС до летаргии, спутанности сознания и комы Острый дыхательный алкалоз Повышен Снижено Без изменений (снижение отмечается при длительном процессе и адекватной функции почек) Парестезии, особенно в пальцах, головокружение Хроническ ий дыхательный алкалоз Повышен Снижено Снижена (компенсаторная реакция) Симптомы отсутствуют Острый метаболический ацидоз Снижен Снижено (компенсаторная реакция) Снижена Тахипноэ, ведущее к дыханию типа Куссмауля; гипотензия, влажная холодная кожа, кома, аритмии Хронический метаболический ацидоз Снижен Снижено (но не так сильно, как при остром метаболическом ацидозе) Снижена Слабость, анорексия, недомогание (может быть отнесено к проявлению хронического заболевания так же, как и к проявлению ацидоза), декальцификация костей Острый метаболический алкалоз Повышен Повышено (почти до 60 - компенсаторная реакция) Повышена Мышечная слабость и гипорефлексия (обусловленная выраженной гипокалиемией), аритмии, апатия, спутанность сознания и ступор Хронический метаболический алкалоз Повышен Повышено (компенсаторная реакция) Повышена Обычно симптомы отсутствуют При хроническом дыхательном ацидозе приобретает клиническое значение обмен избыточных ионов водорода внеклеточной жидкости на ионы натрия и кальция костной ткани, приводящий к развитию остеопороза. Гиперкапния приводит к повышению артериального давления за счет возбуждения сосудодвигательного центра - развивается спазм артериол, в первую очередь легочных. Весьма неблагоприятным следствием избытка углекислого газа в крови является спазм бронхиол и выделение больших количеств вязкой слизи, что в еще большей степени ухудшает газообмен и создает дополнительную нагрузку на дыхательную мускулатуру. Ухудшение вентиляции и интенсивная работа дыхательных мышц, увеличивающая продукцию углекислого газа, создают «порочный круг». При хроническом газовом ацидозе снижение активности адренорецепторов вызывает ослабление сердечной деятельности и падение артериального давления. Большой избыток СО 2 может привести к развитию брадикардии, вплоть до остановки сердца, вследствие повышения тонуса блуждающего нерва. Газовый (дыхательный, респираторный) алкалоз является результатом альвеолярной гипервентиляции. Синдромом гипервентиляции называется острая альвеолярная гипервентиляция в результа- те психического возбуждения. К причинам дыхательного алкалоза относятся: 1) гипервентиляция при гипоксии (пневмония, пребывание на высокогорье, выраженная анемия, застойная сердечная недостаточность); 2) центральная стимуляция дыхательного центра (заболевания центральной нервной системы - инсульт, опухоль; прием лекарственных препаратов - салицилаты, агонисты адренорецепторов); 3) легочные расстройства (тромбоэмболия легочной артерии, астма, интерстициальный фиброз); 4) механическая гипервентиляция. Важнейшим механизмом компенсации гипокапнии является снижение возбудимости дыхательного центра, приводящее к задержке СО 2 в организме. Самопроизвольная гипервентиляция не может продолжаться очень долго, поэтому причинами истинного дыхательного алкалоза могут стать только поражения мозга и искусственная вентиляция легких без контроля концентрации СО 2 в крови. Компенсация роста рН осуществляется преимущественно за счет высвобождения протонов из тканевых небикарбонатных буферов. Ионы Н+ перемещаются из клеток во внеклеточное пространство в обмен на ионы калия (возможно развитие гипокалиемии) и образуют при взаимодействии с НСО 3 - угольную кислоту. Выход протонов из клеток может вызвать развитие внутриклеточного алкалоза. Уменьшение содержания углекислого газа в эритроцитах повышает сродство гемоглобина к кислороду, затрудняя переход кислорода в ткани, и таким образом способствует развитию гипоксии. Следствием гипоксии при устоявшейся гипервентиляции является развитие метаболического ацидоза, компенсирующего смещение рН. Хроническая адаптация к развивающемуся алкалозу связана с деятельностью почек: секреция протонов снижается, что выражается уменьшением выведения органических кислот и аммиака. Наряду с этим угнетается реабсорбция и стимулируется секреция бикарбоната, что приводит к уменьшению его уровня в плазме крови и возвращению величины рН к норме Снижение рСО 2 при газовом алкалозе, воздействуя на рецепторы сосудодвигательного центра, ведет к падению кровяного давления. При длительной гипервентиляции могут наблюдаться явления коллапса с нарушениями со стороны центральной нервной системы. Развивающаяся в условиях алкалоза гипокальциемия становится причиной повышения нервно-мышечной возбудимости и может приводить к судорожным явлениям (тетании). У пациентов могут отмечаться беспокойство, головокружение, парестезии, сердечные аритмии, в тяжелых случаях наблюдаются спутанность сознания, обмороки. |