1. Болезнь, патологический процесс, патологическое состояние понятие. Методы воспроизведения патологических процессов
 Скачать 2.88 Mb.
|
|
46. Негазовые ацидоз и алкалоз. Причины, механизмы развития, компенсаторные реакции. Негазовый (метаболический) ацидоз - наиболее часто встречающееся в клинической практике изменение КОС, которое может быть вызвано следующими причинами: 1) нарушениями обмена веществ, приводящими к накоплению кислых продуктов (ацетоуксусная, молочная, β-гидроксимасляная и другие кислоты): кетоацидоз при сахарном диабете, нарушении функций печени, голодании, гипоксии и пр.; лактатацидоз при гипоксии, инфекциях, нарушениях функций печени; накопление органических и неорганических кислот при катаболических состояниях: травмах, ожогах, воспалительных процессах; 2) задержкой кислот или повышенным выведением щелочей при заболеваниях почек (почечный канальцевый ацидоз тип II, диффузный нефрит, обессоливающий нефрит, уремия, интоксикация сульфаниламидами); 3) потерей бикарбоната через фистулы, при диарее, дренировании поджелудочной железы; 4) длительным приемом кислот с пищей или отравлением кислотами, а также приемом некоторых лекарственных препаратов. Повышение концентрации СО 2 , обусловленное сдвигом в бикарбонатной буферной системе при изменении pH, вызывает усиление легочной вентиляции (развивается компенсаторный газовый алкалоз). Снижение рН также стимулирует центральные хеморецепторы и способствует гипервентиляции. Значение гипервентиляции, кроме выведения СО 2 , состоит в насыщении крови и тканей кислородом, необходимым для окисления недоокисленных продуктов. Избыток Н+ внеклеточной жидкости обменивается на ионы калия эритроцитов и тканевых клеток, концентрация калия в плазме крови возрастает. Часть протонов переходит в костную ткань в обмен на кальций и натрий, поэтому длительный негазовый ацидоз может приводить к декальцификации костей, особенно если выведение органических кислот и аммонийных солей с мочой ограничено из-за почечной патологии. Истощение бикарбонатной буферной системы уменьшает обмен НСО 3 - эритроцитов на ионы хлора в венозной крови, приводя к развитию гиперхлоремии. В почках активно реабсорбируются основания, и в повышенных количествах выделяются кислые эквиваленты, вследствие чего в моче повышается содержание кислот (рН мочи может понижаться до 4,5) и их аммонийных солей, так как в клетках почечных канальцев усилено образование аммиака. Усиленный аммониогенез (приобретающий важное значение при продолжительном негазовом ацидозе) способствует сохранению в организме натрия, калия, кальция и других катионов, в избытке фильтрующихся в клубочках. При ацидозе возрастает распад белков с увеличением содержания свободных аминокислот в крови. Клинические проявления негазового ацидоза зависят от основного патологического процесса и тяжести нарушения кислотноосновного состояния. Снижение рСО 2 крови вследствие гипервентиляции приводит к снижению возбудимости дыхательного центра, возможно появление дыхания Куссмауля, характерного для диабетической, печеночной или уремической комы. Неизбежны нарушения водно-электролитного баланса, связанные с потерей катионов с мочой. При остром ацидозе отмечаются изменения сознания, снижение артериального давления, аритмии и шоковые состояния. В случае значительного повышения концентрации ионов калия в крови при низком содержании их в миокарде возможно развитие фибрилляции желудочков, чему способствует усиленная секреция катехоламинов надпочечниками, стимулируемая снижением рН. Хронический негазовый ацидоз может проявляться слабостью, недомоганием и анорексией, связанными с основным заболеванием. Негазовый (метаболический) алкалоз развивается в случае накопления в организме избытка оснований в результате потери ионов водорода или чрезмерного потребления щелочных веществ. К причинам метаболического алкалоза относятся: 1) нарушение выделения НСО 3 - (молочно-щелочной синдром); 2) введение больших количеств НСО 3 - (терапия раствором бикарбоната натрия, введение щелочных минеральных вод); 3) накопление в организме НСО 3 - в результате окисления избыточных количеств солей органических кислот, поступающих с пищей; 4) потеря большого количества соляной кислоты из желудка при неукротимой рвоте; 5) выделение избыточного количества протонов почками при приеме диуретиков, особенно петлевых и тиазидных; 6) хлордиарея - врожденный метаболический алкалоз: патологические изменения в кишечнике, приводящие к потерям хлора и калия; 7) уменьшение содержания калия в организме, вызывающее переход Н+ в клетку и повышение выделения их с мочой. Увеличение рН при негазовом алкалозе снижает возбудимость дыхательного центра. Гиповентиляция, как и затруднение диссоциации оксигемоглобина в щелочной среде, способствует гипоксии; накопление недоокисленных продуктов наряду с повышенным рСО 2 частично компенсирует избыток оснований. Нейтрализация повышенных количеств щелочных эквивалентов частично осуществляется их взаимодействием с угольной кислотой. Увеличение содержания СО 2 стимулирует дыхание, и он удаляется из организма, поэтому дыхательная компенсация метаболического алкалоза недостаточна. В почках повышается выделение НСО 3 - , двузамещенных фосфатов, может развиваться потеря калия, а в тяжелых случаях и натрия. Кислотность мочи и содержание в ней аммиака снижены. Выведению калия почками способствует избыточное образование альдостерона. Развивающаяся гипокалиемия усугубляет алкалоз за счет перемещения части протонов внутрь клеток в обмен на выходящий в межклеточную среду ион калия - параллельно в части тканей развивается внутриклеточный ацидоз. Сопутствующая гипокалиемия проявляется предсердножелудочковыми аритмиями, мышечной слабостью, гипорефлексией, полиурией и полидипсией, ослаблением перистальтики кишечника вплоть до динамической непроходимости. Наряду с этим наблюдаются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости, спутанности сознания и ступора, а также гиповолемии. Если при алкалозе снижается уровень Са 2 +, могут развиваться спазмы, симптомы тетании, гипокальциемические судороги. Недостаток калия в организме может увеличивать потери Н+ с мочой, частично обеспечивающие сохранение калия в плазме. Таким образом, при гипокалиемии наряду с развитием алкалоза у больных может выделяться кислая моча - «парадоксальная ацидурия». 47. Дислипопротеинемии. Виды, механизмы развития, патогенетическое значение. Представляют собой группу заболеваний, в основе которых лежат количественные и качественные нарушения состава липопротеинов (ЛП) плазмы. Основными ДЛП являются гипер-, гипо- и алипопротеинемии – отсутствие одного из классов ЛП в плазме крови. Чаще встречаются гиперлипопротеинемии (ГЛП). Количественные и качественные нарушения состава ЛП могут быть связаны с изменением скорости образования их в печени и катаболизма в организме или скорости превращения одного класса ЛП в другой, а также с образованием аномальных или патологических ЛП. Стабильные изменения одного или нескольких показателей обмена ЛП при отсутствии каких-либо заболеваний и факторов, приводящих к его нарушению, считают первичными ДЛП. Вторичные ДЛП развиваются после рождения вследствие различных заболеваний и воздействия неблагоприятных факторов. ГЛП классифицированы на 5 основных типов. Классификация гиперлипопротеидемий (по данным ВОЗ) Фенотип Общий ХС ХС и ЛПНП Триглицерид ы Изменения ЛП Атерогеннос ть 1 Повышен Снижены или в норме Повышены Повышены ХМ Не атерогенен 2А Повышен Повышены В норме Повышены ЛПНП Высокая 2Б Повышен Повышены Повышены Повышены ЛПНП и ЛПОНП Высокая 3 Повышен Снижены или в норме Повышены Повышены ЛППП Высокая 4 Чаще в норме В норме Повышены Повышены ЛПОНП Умеренная 5 Повышен В норме Повышены Повышены ХМ и ЛПОНП Низкая Приведѐнная классификация позволяет судить о характере нарушений липидного обмена и степени атерогенности. Первичная ГЛП 1 типа связана с аутосомно-рециссивным дефектом липопротеинлипазы (ЛПЛ). В крови накапливается большое количество ХМ из- за нарушения их катаболизма. ХМ провоцируют тромбоз и ишемические микронекрозы, особенно характерные для поджелудочной железы. Формируется хронический рецидивирующий панкреатит. С раннего детства больных беспокоят абдоминальные колики. На коже появляются эруптивные ксантомы – желтовато-розовые папулы на плечах, спине, ягодицах, которые являются результатом фагоцитоза ХМ гистиоцитами дермы. Макрофаги тоже перегружаются ХМ, что приводит к гепатоспленомегалии. В плазме повышен уровень ТГ. Так как ХМ не проникают через слой эндотелия, АтС не ускоряется. Приобретенная форма ГЛП I типа формируется у больных с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, особенно часто при системной красной волчанке. Антитела против гликозаминогликанов при этих болезнях нарушают процесс активации ЛПЛ гепарином. Первичная ГЛП 5 типа развивается при аутосомно-рецессивном отсутствии апопротеина СII. В крови накапливаются оба субстрата ЛПЛ – ХМ и ЛПОНП. Основные симптомы сходны с ГЛП I. Однако, клиника заболевания развивается гораздо позже, во взрослом состоянии, панкреатит бывает менее выраженным. Вторичная ГЛП этого типа бывает при алкоголизме, использовании пероральных контрацептивов, гликогенозе Гирке. Первичная ГЛП 2 А типа – семейная гиперхолестеринемия –смертельно опасное заболевание, поражает 0,2% населения, является аутосомно- доминантной. В основе этого наследственного заболевания – дефицит рецепторов к ЛПНП вследствие мутации в гене рецептора (то есть преобладает нерецепторный, нерегулируемый захват ХС клетками). Семейная гиперхолестеринемия характеризуется триадой выраженных признаков: 1. Высокое содержание ЛПНП и (или) ХС 2. Ксантоматоз кожи и сухожилий, связанный с отложением в макрофагах эфиров ХС (в области ахилловых сухожилий, на разгибателях кисти, на ягодицах, коленях, локтях, межпальцевых перепонках; нередко возникают ксантелазмы – скопления ксантом в веках глаз). 3. Раннее развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца. Наиболее неблагоприятным является гомозиготный вариант (частота 1 : 1000000 с концентрацией ХС в крови до 20 ммоль/л) с быстро прогрессирующим атеросклерозом (в течение первых 10 лет жизни) и ранним наступлением (в среднем в возрасте 21 года) смерти от инфаркта миокарда. При гетерозиготном варианте (частота 1:500, а у некоторых народностей Африки – даже 1:100 чел.) концентрация ХС в крови повышается до 10 ммоль/л, а проявления атеросклероза, ИБС и смертельные исходы наблюдаются в среднем у мужчин к 30-40 годам, у женщин к 40-50 годам. При ГЛП II А типа отсутствует ожирение и СД. Вторичные формы ГЛП 2А типа встречаются при гипотиреозе, гиперкортицизме (известно, что синтез рецепторов ЛПНП угнетают глюкокортикостероиды и стимумулируюттиреоидные гормоны), пищевой перегрузке ХС и ТГ, а также при СД. Лечение заболевания проводят путѐм регулярного удаления ЛПНП из крови с помощью плазмафереза и иммуносорбции ЛПНП в комбинации с приѐмом статинов, но наиболее радикальный метод – трасплантация печени донора с нормальным количеством рецепторов ЛПНП, что существенно понижает концентрацию ХС в крови и предотвращает раннюю смерть от осложнений атеросклероза. Первичная ГЛП 2 Б типа – семейная смешанная гиперлипидемия – наследуется аутосомно-доминантно. У пациентов повышена выработка апо-В и секреция печенью ЛПОНП. У больных повышен не только уровень ХС, но и ТГ. Эта ГЛП является атерогенной. Ксантоматоз менее выражен, а сухожильные ксантомы вообще отсутствуют, встречаются ксантелазмы. У больных имеется избыточный вес, часто – гипертензия, стеатоз печени, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Приобретенные формы ГЛП этого типа встречаются при гиперкортицизме, гипотиреозе, СД, у больных с гипофизарной карликовстью, при пищевой перегрузке ХС и ТГ. ГЛП 3 типа – дислипопротеинемия, или индуцированная углеводами липемия; предположительно наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ключевым звеном патогенеза является наличие аномального апо-Е. Экспрессия аномального гена зависит от экзогенных факторов, прежде всего диеты. Болезнь проявляется в третьем десятилетии. В крови повышено содержание ЛППП, это остатки ЛПОНП, обогащенные эфирами ХС. Реже нарушен катаболизм остаточных частиц ХМ. В крови повышен уровень ХС и ТГ.Характерны ладонные, подошвенные и туберозные ксантомы, следы от колец оранжево- желтого цвета. Характерен ускоренный, тяжелый АтС не только коронарной, но и церебральной, а также абдоминальной локализации. Заболевание нередко сопровождается тучностью, СД, стеатозом печени. Приобретенные ГЛП этого типа зарегистрированы при гипотиреозе, холестазе. ГЛП 4 типа – семейная триглицеридемия – самая распространенная форма ДЛП, наследуется по аутосомно-доминантному типу. У больных повышен синтез печенью ТГ и ЛПОНП. В крови повышен уровень ТГ (хотя не столь значительно, как при ГЛП 1 и 5 типов), уровень ХС чаще в норме. Характерным является отложение жира на лице и шее. Также характерным является метаболический синдром (ожирение абдоминального типа, ИР, гиперурикемия, гипертензия). Развитие АтС несколько ускоряется. Вторичные ГЛП этого типа описаны при алкоголизме, стеатозе печени, СД, гликогенозе Iтипа, применении пероральных контрацептивов. Абеталипопртеинемия (акантоцитоз) – аутосомно-доминантный дефект продукции апопротеина В, входящего в состав ЛПНП, ЛПОНП и ХМ, в результате чего их количество в крови снижается. У больных нарушается всасывание пищевых жиров, отмечается стеаторея, гипотрофия, задержка психомоторного развития, атаксия. Типична пигментная ретинопатия, в крови выявляют акантоциты (эритроциты, имеющие длинные шипообразные выросты). Все это связывают со снижением уровня ХС в плазматических мембранах и полигиповитаминозов по жирорастворимым витаминам. Анальфалипопротеинемия – аутосмно-рецессивная патология, связанная с отсутствием синтеза апопротеина А и продукции ЛПВП. Известна также как тэнжирская болезнь. У больных нарушен транспорт эфиров ХС. Уровень общего ХС и фосфолипидов снижен, а ТГ натощак повышен. Эфиры ХС захватываются макрофагами, формируется ксантоматоз, они накапливаются в печени, селезенке, лимфоидных органах. Отмечается гепатоспленомегалия,лимфоаденопатия. Патогномоничным признаком является оранжево-желтый цвет увеличенных миндалин.АтС не ускоряется. Гиперальфапротеинемия – представляет собой повышение уровня ЛПВП в крови. Первичная наследственная форма обусловлена усилением продукции апопротеина А-I. Липиды ЛПВП у таких больных богаче ПНЖК. Большой интерес представляет возможность развития приобретенных гиперальфапротеинемий, так как носители этой особенности ЛП спектра реже болеют ИБС и имеют большую на 5–7 лет продолжительность жизни. Выявлено немало факторов, коррелирующих с более высоким уровнем ЛПВП. В частности, уровень ЛПВП повышают ПНЖК, содержащиеся в большом количестве в морепродуктах. Уровень ЛПВП более высок у марафонцев, футболистов, альпинистов и других спортсменов, а вот гиподинамия, наоборот, способствует снижению уровня ЛПВП. Ряд токсинов, стимулирующих гиперплазию эндоплазматического ретикулума в печени, как это ни пародоксально, тоже увеличивают содержание ЛПВП. К ним относят алкоголь, хлорорганические пестициды, метилмеркаптаны и ряд эстрогенсодержащих веществ. 48. Ожирение. Виды, механизмы развития. Избыточное отложение жира в организме принято называть ожирением. В норме у здорового мужчины жировая ткань должна составлять 15-20%, у женщин – 20–25% от общей массы тела. Масса тела ИМТ кг/м2 Степень ожирения Риск развития сопутствующих заболеваний ОТ у мужчин < 102см > 102 см ОТ у женщин < 88 см > 88 см Недостаточная < 18,5 – – – Норма 18,5 –24,9 – – Повышен Избыточная 25,0 –29,9 – Повышен Высокий Ожирение 30,0 –34,9 35,0 –39,9 1-я 2-я Высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Тяжелое ожирение > 40 3- я Крайне высокий Крайне высокий Различают ожирение андроидного (яблочного) типа, гиноидного (грушевидного) и смешанного типов. Андроидный тип ожирения характеризуется отложением жира на животе и в верхней части туловища, а также в абдоминальных внутренностях (висцеральный жир). При гиноидном типе жир откладывается на бедрах, ягодицах и в нижней части туловища. Первый тип ожирения более характерен для мужчин, а второй – для женщин. Андроидное и гиноидное ожирение дифференцируют на основе измерения объема талии (ОТ) и объема бедер (ОБ). В норме это соотношение равно 0,7–0,8. При абдоминальном типе этот показатель превышает 0,95 у мужчин и 0,85 – у женщин. Считается, отношение ОТ/ОБ является более сильным показателем риска развития осложнений при ожирении, чем ИМТ или толщина подкожной складки. Будучи простым антропометрическим показателем отношение ОТ/ОБ отражает регионарное распределение жировой ткани, которое не зависит от степени ожирения, и, как выяснилось, слабо взаимосвязано с количеством абдоминальной висцеральной жировой ткани. Развитие большинства метаболических нарушений связывают с избыточным накоплением висцерального жира. Ожирение принято делить на первичное и вторичное. Традиционно вторичным считают ожирение, наступающее как синдром, при развитии каких- то первичных нейроэндокринных нарушений: патологии гипоталамуса, гипотиреозе, СД 2-го типа, синдроме Иценко-Кушинга. 49. Механизмы первичного ожирения. Причинами первичного ожирения являются: 1. Переедание 2. Гиподинамия 3. Генетические нарушения Избыточное питание может носить характер не только абсолютного, но и относительного (непропорционального энерготратам) переедания. Немаловажное значение имеет алиментарный дисбаланс, в частности увеличение квоты животных жиров и рафинированных углеводов. Роль жиров в возникновении избыточной массы тела определяется следующими их свойствами: - высокой калорийностью и более медленным (чем углеводов и белков) окислением - инициацией переедания (придают пище более приятный вкус и вызывают более слабое чувство насыщения) - скрытым присутствием в некоторых продуктах, блюдах и кулинарных изделиях - формированием в процессе эволюции «сберегающего» генотипа. Большое значение в развитии ожирения имеет нарушение режима питания, в частности редкие приемы пищи обильными порциями. Очевидно, при таком режиме питания дольше удерживается высокая концентрация инсулина. Ожирению способствует смещение максимальной калорийности на вечерние часы («вечерний» или «ночной» тип питания), в которые наиболее интенсивно происходит синтез жира и отложение его в жировых депо. Возрастной фактор (учащение случаев ожирения после 45 лет) опосредуется возрастным снижением интенсивности метаболических процессов и непропорционально высоким потреблением пищи. Генетические причины. У человека и животных имеется ген ob. Продуктом экспрессии этого гена служит гормон белково-пептидной природы – лептин. Он взаимодействует с рецепторами гипоталамуса, в ответ на что гипоталамусом снижается выработка нейропептидаY. Нейропептид гамма стимулирует пищевое поведение, поиск и потребление пищи у животных. Около 20% больных ожирением имеют изменения в первичной структуре лептина, т.е. абсолютную лептиновую недостаточность. У этих больных наблюдают повышенное отложение жира в жировой ткани, чрезмерное потребление пищи, низкую физическую активность и развитие СД 2-го типа. Патогенез ожирения при дефекте гена ob может быть следующим: низкий уровень лептина служит сигналом недостаточного количества запасов жира в организме; этот сигнал включает механизмы, приводящие к увеличению аппетита и в результате к увеличению массы тела. Абсолютный дефицит лептина – редкая патология, характеризуется тяжелым ожирением с раннего детства. Уровень лептинанизкий при голодании и физической нагрузке. 80% пациентов, страдающих первичным ожирением, характеризуется выраженной гиперлептинемией, у них уровень гормона в 4 раза выше, чем у людей с нормальной массой тела. Таким образом, у них можно предположить наличие относительной недостаточности лептина, т.е. дефект рецепторов лептина в гипоталамусе, поэтому, несмотря на продукцию лептина, центр голода в гипоталамусе продолжает секрецию нейропептидаY. Лептин не единственный гормон, участвующий в деятельности центров голода и насыщения. Масса тела человека находится под сложным контролем нервно- гуморальных влияний, которые в конечном счете определяют выраженность пищевой мотивации и основного обмена. Центры голода и насыщения, а также регуляции основного обмена находятся в срединной области гипоталамуса. Однако, процессы насыщения, голода, интенсивности обмена веществ также находятся под контролем вышестоящих структур головного мозга: таламуса, лимбической системы и коры. |