1. Болезнь, патологический процесс, патологическое состояние понятие. Методы воспроизведения патологических процессов
 Скачать 2.88 Mb.
|
|
50. Метаболический синдром. Определение, механизмы формирования. Синдром Х включает в себя гиперинсулинемию, инсулинорезистентность, повышение уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности, понижение уровня липопротеинов высокой плотности и артериальную гипертензию. Клинические проявления 1. Инсулинрезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе 2. Алиментарное ожирение абдоминального типа 3. Артериальная гипертензия 4. Системный атеросклероз 5. Ишемическая болезнь сердца 6. Хроническая сердечная недостаточность Метаболический синдром – симптомокомплекс у лиц с ожирением и наличием лабораторных признаков: 1) нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, увеличение уровня глюкозы натощак, гиперинсулинемия); 2) нарушений жирового обмена (увеличение в крови триглицеридов, снижение липопротеинов высокой плотности - ЛПВП). Ожирение диагностируется при значениях индекса массы тела (ИМТ) > 30. 2. Патогенез метаболического синдрома. Центральным звеном патогенеза метаболического синдрома является инсулинорезистентность. Таким образом, механизмы развития метаболического синдрома и СД2 по сути являются идентичными. Разница между этими двумя патологиями состоит в том, что у лиц с метаболическим синдромом (без сочетания с СД2) отклонения показателей, характеризующих содержание глюкозы в крови натощак или при постановке теста на толерантность к глюкозе, оказываются меньшими тех значений, при которых подтверждается наличие сахарного диабета. Это указывает на то, что при метаболическом синдроме, не сочетающимся с сахарным диабетом, степень нечувствительности инсулин- зависимых тканей к инсулину является менее выраженной, чем при СД2. Тем не менее, с учетом неуклонного прогрессирования инсулинорезистентности при метаболическом синдроме (при отсутствии своевременно назначенного лечения) представляется закономерным переход этого состояния в типичный СД2. Особую значимость в развитии инсулинорезистентности при метаболическом синдроме придают абдоминальному (синонимы: висцеральному, андроидному, центральному) ожирению. Известно, что висцеральная жировая ткань имеет низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина (особенно в постпрандиальный, т.е. после приема пищи, период), при одновременно высокой чувствительности к катехоламинам. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах под влиянием нервных (симпатических) и гормональных (глюкокортикоиды, андрогены, катехоламины) стимулов у лиц с избытком абдоминальной жировой ткани приводит к выделению больших, чем в норме, количеств свободных жирных кислот (СЖК). Аномально высокие количества СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, что снижает экстракцию (захват из крови) и метаболическую переработку инсулина печенью и способствует развитию системной гиперинсулинемии. Одновременно СЖК подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. Избыток СЖК в крови служит источником накопления триглицеридов и продуктов неокислительного метаболизма СЖК в скелетных мышцах, мышце сердца. Это является причиной нарушения утилизации глюкозы в указанных тканях, что собственно и является проявлением периферической инсулинорезистентности, типичной как для метаболического синдрома, так и для СД2. 3. Клиническая значимость и принципы терапии метаболического синдрома. Клиническая значимость метаболического синдрома состоит в том, что его можно рассматривать как предболезнь для СД2. Кроме того, независимо от того, сочетается или нет данный синдром с сахарным диабетом, метаболический синдром является самостоятельным фактором риска для развития системного атеросклероза его органных проявлений (ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, нефросклероза). 51-68 Патология системы крови в отдельном пдф 69. Геморраги ́ ческие гемостазиопати́и (геморрагический диате ́з, геморрагический синдро́м) — обширная группа наследственных или приобретенных заболеваний системы гемостаза различной этиологии, при которых наблюдается повышенная склонность к кровоточивости. Причиной повышенной кровоточивости может быть поражение одного или нескольких компонентов системы гемостаза : системы свёртывания крови (коагуляционный гемостаз), сосудистой стенки (сосудистый гемостаз), а также при уменьшении количества тромбоцитов ( тромбоцитопении ) или нарушении их функции (тромбоцитопатии) — тромбоцитарный гемостаз. В соответствии с этим все геморрагические гемостазиопатии делят на пять групп: геморрагические коагулопатии ; геморрагические вазопатии ; тромбоцитопатии; тромбоцитопении; комбинированные. Различные виды геморрагического синдрома проявляются разными формами кровоточивости: Микроциркуляторная (петехиально-синячковая) кровоточивость характерна для тромбоцитопений и тромбоцитопатий и проявляется синяками, экхимозами , петехиальной сыпью на коже и слизистых оболочках . Нередко сопровождается носовыми кровотечениями, меноррагиями , иногда развиваются кровоизлияния в головной мозг. Гематомная кровоточивость возникает при наследственных ( гемофилии ) и приобретённых нарушениях свёртываемости крови, передозировке антикоагулянтов Характеризуется кровоизлияниями в подкожные слои , мышцы, суставы, брюшную полость, желудок, при этом образовавшиеся гематомы могут привести а сдавливанию нервов и разрушению тканей. Длительными кровотечениями сопровождаются порезы и другие ранения. Смешанная микроциркуляторно-гематомная кровоточивость наблюдается при некоторых наследственных (например, тяжёлая форма болезни Виллебранда ) и приобретённых нарушениях гемостаза. Васкулитно-пурпурная кровоточивость встречается при инфекционных и иммунных васкулитах . Проявляется высыпаниями, иногда развиваются нефрит и кишечные кровотечения. Ангиоматозная кровоточивость выражается в повторных кровотечениях, локализованных в местах развития сосудистой патологии. Характерна для вазопатий. 70. Тромбофилические состояния (тромбофилия, тромбоэмболическая болезнь) –патологические состояния организма, характеризующиеся повышенной склонностью к тромбообразованию. Тромбофилия – широко распространенная патология. По утверждению некоторых авторов, теми или иными формами тромбофилии страдает около 40% взрослого населения. Проявлениями тромбофилии служат множественные и рецидивирующие тромбозы различной локализации, часто возникающие после физического перенапряжения, хирургического вмешательства, травмы, в связи с беременностью. Нарушение кровотока при образовании тромба может приводить к развитию опасных осложнений. Последствиями тромбофилии служат тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, нередко приводящие к летальному исходу. Микротромбозы сосудов плаценты могут привести к нарушению питания плодного яйца и самопроизвольному аборту. Можно выделить две основные группы тромбофилий. 1. Тромбофилии, обусловленные нарушением клеточного состава и реологии крови: - сгущение крови, избыток форменных элементов; - изменение формы эритроцитов (серповидноклеточная анемия); - повышение вязкости плазмы 2. Тромбофилии вследствие первичных нарушений гемостаза. К этой группе относятся состояния, обусловленные избытком прокоагулянтов или недостатком антикоагулянтов. Есть и другие факторы, способствующие развитию тромбоза: возраст, ожирение, злокачественные опухоли, варикозные вены, гормональная терапия. Наследственные тромбофилии. Дефект/дефицит антитромбина III, главного ингибитора всех сериновых протеаз, контролирующего все этапы свертывания крови. Распространенность точно не установлена, поскольку выявляются в основном лишь наиболее тяжелые ее формы. По ориентировочным данным, их частота колеблется от 1 : 5000 до 1 : 2000. Клиническая картина тромбофилии складывается из рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов разной локализации, эмболии в бассейне легочной артерии и других сосудов, инфарктов органов, развивающихся в сравнительно молодом возрасте и отличающихся резистентностью к гепаринотерапии. Дефект фактора V - результат так называемой Лейденской мутации, в результате которой фактор становится устойчивым к инактивации протеином С. Это самая частая форма наследственной тромбофилии. Дефицит/дефект протеина С, который совместно с кофактором протеином S расщепляет активные Vа и VIIIа факторы. Лечение тромбофилии: часто необходимо одновременно решать две задачи - принимать меры по борьбе с тромбозами и проводить терапию основного заболевания, которое привело к рецидивирующему образованию тромбов. Лечение тромбозов заключается в назначении тромболитиков и антикоагулянтов. При тромбофилиях с нарушением клеточного состава и реологии крови, пациентам назначают дезагреганты и антикоагулянты. В терапии тромбофилии, обусловленной дефицитом антикоагулянтов и факторов свертывания, используют переливание большого количества свежей или свежезамороженной плазмы. 71. Патология системы фибринолиза Фибринолитическая системаосуществляет фибринолиз – растворение фибриновой пробки и восстановление сосудистой стенки. Эта система состоит из плазминогена (профермент, неактивная форма) и плазмина (протеолитический фермент, активная форма). Субстратами для плазмина являются фибриноген и фибрин, факторы Виллебранда, V, VIII, IX, XII, XIII. Плазминоген активируется как по внутреннему, так и по внешнему пути. Внутренний путь активации плазминогена, как и свертывания крови, запускается факторами XII, XI, прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном, внешний (тканевой) – тканевым активатором плазминогена, который образуется в эндотелиоцитах, тромбоцитах и других клетках крови. Кроме тканевого активатора, существуют и другие физиологические (урокиназа) и нефизиологические (стрептокиназа, стафилокиназа, антистрептаза) активаторы плазминогена. Ингибиторами системы плазминоген – плазмин являются: альфа-2-антиплазмин, альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин, антитромбин III. Типовые виды нарушений фибринолитической системы Выделяют гипер- и гипофибринолитические состояния. Они могут быть приобретенные (встречаются чаще) и наследственные. Чаще встречаются приобретенные нарушения. Гиперфибринолитические состоянияпроявляются геморрагическим синдромом и могут развиваться вследствие: а) избыточной активации фибринолиза, обусловленной: повышенным выделением/введением в кровь активаторов плазминогена (тканевого активатора плазминогена, урокиназы, стрептокиназы); нарушением ингибирования активаторов фибринолиза (при заболеваниях печени); избыточным локальным выделением активатора фибринолиза (при меноррагии, простатэктомии); вторичной активацией вследствие тромболитической терапии. б) нарушения ингибирования фибринолиза при: ДВС-синдроме; болезнях печени; снижении уровня ингибитора плазминогена, 2-антиплазмина; образовании комплекса плазмина с антиплазмином и (или) плазмина с ингибитором активатора плазминогена (ИАП). Гипофибринолитические состояния проявляются тромботическим синдромом и могут развиваться при: нарушении активации фибринолиза вследствие пониженного выделения тканевого активатора плазминогена (при антифосфолипидном синдроме, геморрагическом васкулите, гиперлипидемии с высоким уровнем липопротеина А, при наследственных нарушениях его синтеза); избыточном продуцировании ингибиторов активатора плазминогена (наследственно обусловлено); терапии антифибринолитическими средствами ( -аминокапроновая кислота). 72. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС, тромбогеморрагический синдром). ДВС – тяжелейший неспецифический синдром, развивающийся вторично при различных патологических процессах: акушерской патологии, ИБС, сепсисе, гемолизе, уремии, раке, коллагенозах, гемобластозах, при операциях, действии эндотелиотропных вирусов и бактерий и др. ДВС синдром – одна из самых частых форм патологии гемостаза. Точные данные о частоте встречаемости ДВС-синдрома отсутствуют. Легкая форма рассеянного внутрисосудистого свертывания крови типична даже для здоровых новорожденных в первые минуты жизни. Особенно предрасположены к развитию декомпенсированного ДВС-синдрома недоношенные дети, скорее всего, вследствие низких уровней антитромбина III и плазминогена. Патогенез. В основе патологии лежит генерализованная активация системы свертывания крови и образование множества сгустков и агрегатов клеток в сосудистом русле под влиянием поступления в кровь большого количества тромбопластических веществ. Главным инициатором ДВС является тканевой тромбопластин, он поступает в кровь из поврежденных тканей, секретируется эндотелиоцитами под влиянием цитокинов (фактора некроза опухолей, ИЛ-1 - «цитокиновый шторм»). Возможна активация свертывания по внутреннему пути или по двум путям одновременно. Генерализованная активация свертывания крови приводит к активации других компонентов «сторожевой» протеолитической полисистемы плазмы: калликреин-кининовой, плазминовой, системы комплемента. Кровь наводняется протеазами («протеазный взрыв»), продуктами распада белков. В сосудах образуются множественные сгустки и клеточные агрегаты, что приводит к потреблению факторов свертывания (фибриногена, V, VIII и др.), тромбоцитов и антитромбина III. Развиваются гипофибриногенемия затем афибриногенемия, тромбоцитопения. Вначале активируется, а затем снижается фибринолиз. Усиливается антикоагулянтная активность вследствие появления продуктов деградации фибрина и фибриногена - ПДФ. ДВС-синдром развивается в несколько стадий (существует несколько их классификаций). Стадии: 1) гиперкоагуляции; 2) коагулопатии потребления; 3) полного несвертывания крови; 4) исходов. 1) гиперкоагуляции - характеризуется блокадой микроциркуляции множественными сгустками; 2) коагулопатии потребления - потребление плазменных факторов свертывания, тромбоцитов, антитромбина III; (одновременно тромбозы, инфаркты и кровоточивость). 3) несвертывания крови - истощение запасов плазменных прокоагулянтов, тромбоцитов и активация фибринолитической системы приводят к несвертыванию крови, что проявляется профузным кровотечением, обширными кровоизлияниями. Прогрессируют явления полиорганной недостаточности. 4) исходов – в 50 - 60% случаев – летальный исход, в востановительный период – остаточные явления тромбозов, инфарктов, геморрагий. ЛечениеДВС-синдрома сводится к воздействию на основное заболевание и коррекции гемостатических и протеолитических изменений. Для устранения гиперкоагуляции используют гепарин, дляулучшения микроциркуляции крови вводят рео- полиглюкин. Также используют плазму, антитромбин III, фибриноген, антипротеазы, сосудоукрепляющие средства и др. Лечение ДВС-синдрома представляет собой чрезвычайно сложную задачу. 73. Изменения функционального состояния гемостаза при стрессе На различные виды стресса система свертывания крови и фибринолиза, имеющие рефлекторно-гуморальную природу регулирования, отвечают принципиально единой универсальной реакцией повышения свертывания крови и усилением фибринолиза (Лян Н.В., Евтюхин А.И., 1980). Любая стресс-реакция протекает с катаболическими сдвигами, с активацией протеолитических процессов, выбросом в кровь лизосомальных ферментов. При любом повреждении в кровоток поступают активаторы плазминогенеза: плазменный, сосудистый, тканевой активаторы, тканевые лизокиназы, протеолитические ферменты. Адекватно реагирующая система гемостаза зиждется на точно сбалансированном взаимодействии тромбоцитов, сосудистой стенки, свертывающей и противосвертывающей систем, фибринолиза. Стресс, глубина наркоза, нарушения гемодинамики и газообмена, степень вегетативной защиты от травмы, длительность и тяжесть операции, величина и скорость кровопотери вызывают изменения в системе гемостаза. Стресс ведет к гиперкатехолемии и генерализованной вазоконстрикции, что обусловливает повышенный выброс в кровоток факторов протромбинового ряда, тромбопластина, ускоряющих начальные фазы свертывания. Глубокий наркоз вызывает депрессию противосвертывающей системы. Гипоксия, гиперкапния, особенно метаболический ацидоз вызывают гиперкоагуляцию, активируя сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, I и II фазы коагуляционного гемостаза. Метаболический ацидоз иногда избыточно активирует фибринолиз. В случае исходной гиперактивности свертывающей системы повышение давления кислорода препятствует гиперкоагуляции и усиливает действие антикоагулянтов. Степень агрегации тромбоцитов находится в прямой зависимости от рСО2 и не зависит от рО2. Установлено, что умеренная гипоксия способствует замедлению процессов активации гемостаза и тромбообразования. При кровопотере состояние гемостаза значимо зависит от рСО2. Гипотония, кровопотеря, гиповолемия всегда создают условия для гиперкоагуляции. Все растворы с рН менее 7,4 способствуют гиперкоагуляции. При использовании более 1 литра декстранов велика вероятность развития коагулопатического кровотечения. При воздействии на организм ноцицептиных раздражителей существенно изменяется содержание гепарина в крови. На высоте болевого синдрома при ОИМ отмечается гипергепаринемия, а введение гепарина оказывает обезболивающее действие (Чазов, Лакин, 1977). Активация фибринолиза является одним из проявлений реакции организма на стресс. При боли в крови отмечается повышение содержания гистамина, брадикинина, каллидина, катехоламинов, вазопрессина, влияющих на выделение активатора плазминогена (Mellisari et al., 1986). В качестве одного из пусковых механизмов изменения функциональной активности гемостаза при эмоционально-болевом стрессе рассматривается усиление перекисного окисления липидов На стресс со стороны системы РАСК развивается единая универсальная реакция- повышение свертывания крови. При избыточном экстремальном воздействии, постоянном, постоянном поступлении в кровоток активаторов тромбиногенеза, плазминогенеза в системе РАСК возникает дисбаланс, что приводит к: - локальному внутрисосудистому тромбообразованию, осложняющемуся тромбозами и эмболиями; - внутрисосудистой коагуляции с осаждением рыхлого фибрина в системе микроциркуляции органов, что приводит к нарушению их функций; - диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови с тромбозом системы микроциркуляции и профузными кровотечениями. |