1. Болезнь, патологический процесс, патологическое состояние понятие. Методы воспроизведения патологических процессов
 Скачать 2.88 Mb.
|
|
Классификация - Эрозии первичные. - Эрозии вторичные (сопутствующие основному заболеванию). Эрозии как проявление злокачественного или системного процесса в слизистой оболочке желудка (злокачественные эрозии при раке, лимфоме, болезни Крона и др.). Доброкачественные эрозии: - эрозии острые геморрагические; - эрозии хронические, одиночные и множественные; - хронический эрозивный (лимфоцитарный) гастрит; - эрозивно-геморрагический гастрит и дуоденит. К острым эрозиям относятся плоские эрозии, которые эпителизируются за 2—7 дней, а к хроническим — эрозии, которые не подвергаются обратному развитию в течение 30 дней и более. 108. Нарушения внутриполостного пищеварения. Синдром мальдигестии. Патофизиологические механизмы развития синдрома нарушенного пищеварения и всасывания: 1. Нарушения внутриполостного переваривания белков и жиров могут быть обусловлены: – снижением выделения поджелудочной железой ферментов и бикарбонатов, что встречается при воспалительных и опухолевых заболеваниях органа, а также некоторых врожденных патологиях, например муковисцидозе; – полной или частичной инактивацией секрета поджелудочной железы за счет закисления или разведения содержимого двенадцатиперстной кишки, а также ускоренным продвижением химуса по тонкой кишке. Такого рода механизм лежит в основе малдигестии и малабсорбции при синдроме Zollinger – Ellison, состояниях после резекции желудка; – уменьшением растворимости жиров за счет недостаточного их соединения с солями желчных кислот, входящими в состав желчи. 2. Нарушение всасывания витамина В12 и ионизированного железа может быть обусловлено: – неполным отщеплением витамина В12 от R-белков и, следовательно, нарушением его конъюгации с внутренним фактором, обеспечивающим кишечную абсорбцию витамина, что наблюдается при тяжелой внешнесекреторнои недостаточности поджелудочной железы (прежде всего секреции панкреатических протеаз); – дефицитом внутреннего фактора, кишечного переносчика витамина В12 (пернициозная или В12-дефицитная анемия); – разрушением витамина продуктами жизнедеятельности кишечных бактерий при острых кишечных инфекциях, синдроме приводящей петли; 3. Вторичные нарушения всасывания жирорастворимых (А, D, К, Е) и водорастворимых (В1 и В2) витаминов, электролитов (гипокалий-, гипокальций-, гипомагнийемия), обусловленные повреждениями на внутриполостном и/или пристеночном этапах пищеварения. 4. Нарушения пристеночного пищеварения углеводов за счет дефицита секретируемых эпителиальными клетками гликолитических ферментов, наиболее часто лактазы. Дефицит лактазы может быть, как врожденным, так и приобретенным, связанным с деструкцией эпителиальных клеток, что наблюдается при острых кишечных инфекциях, целиакии (глютеновой энтеропатии), болезни Крона, радиационных поражениях кишечника и некоторых других состояниях. 5. Повреждение внутриклеточного транспорта основных классов пищевых веществ. Оно также обусловлено гибелью эпителиальных клеток тонкой кишки. Изолированное, чаще врожденное, нарушение абсорбции некоторых аминокислот носит название цистинурии, фенилкетонурии. 6. Нарушение оттока лимфы из лимфатических коллекторов тонкой кишки, чаще всего обусловленное их обструкцией, лежит в основе малабсорбции жиров и избыточной потери белков при туберкулезе, саркоидозе, лимфомах и карциноиде тонкой кишки, кишечной липодистрофии (болезни Уипла), некоторых других состояниях. 7. При некоторых заболеваниях (сахарный диабет, гипертиреоидный зоб, надпочечниковая недостаточность, СПИД) генез малдигестии и малабсорбции весьма сложен, мультифакториален и еще недостаточно изучен При преимущественном нарушении полостного пищеварения имеет значение ряд этиологических факторов. Прежде всего это недостаточность желудочной секреции (в том числе ахилия и ахлоргидрия), нарушения экзокринной функции поджелудочной железы и желчевыделения, возникшие в результате различных причин. Кроме того, нарушения полостного пищеварения могут быть вызваны изменением скорости прохождения содержимого пищеварительного каналачерез различные его отделы. При этом полостное пищеварение нарушается как при ускорении, так и при замедлении этих процессов (стазы, стенозы привратника или участка кишечника, ускорение пассажа при усилении перистальтических волн). В ряде случаев нарушения полостного пищеварения возникают при разнообразных кишечных инфекциях, выраженном дисбактериозе кишечника. Нередко имеют значение алиментарные причины: перегрузка пищеварительного тракта грубой пищей (с преимущественным введением белковой, жировой или углеводистой), употребление значительного количества бродильных напитков. Результатом однократного пищевого эксцесса может явиться функциональное нарушение полостного переваривания, однако чаще всего синдром мальдигестии имеет место при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При этом отмечается неполноценное расщепление пищевых ингредиентов (в зависимости от уровня поражения пищеварительного канала), бурное размножение бактериальных ассоциаций с заселением флорой не только дистальных, но и проксимальных отделов тонкого кишечника. Развивается дисбактериоз. Бактериальная флора значительно активнее, чем в норме, участвует в ферментации непереварившихся нутриентов, что приводит к образованию ряда токсичных веществ (индол, скатол, аммиак, низкомолекулярные жирные кислоты и т.д.). Токсичные продукты бактериальной ферментации раздражающе влияют на слизистую оболочку тонкой кишки, вызывая усиление перистальтики. После всасывания и поступления в кровь они приводят к общей интоксикации организма. 109. Нарушения пристеночного пищеварения. Синдром мальабсорбции. Помимо нарушения полостного пищеварения в кишечнике (синдром мальдигестии) может возникать нарушение пристеночного (мембранного) пищеварения, которое осуществляется в зоне кишечного эпителия с помощью ферментов, фиксированных на его микроворсинках и в гликокаликсе. В гликокаликсе ферменты расщепляют продукты полостного гидролиза - олигомеры, образующиеся из крупномолекулярных веществ и адсорбирующиеся в зоне исчерченной каймы энтероцитов, до димеров. На цитоплазматической мембране микроворсинок расщепление идет доконечного продукта - мономеров, которые поступают в энтероциты и далее - в кровь и лимфу, т.е. всасываются. Микроворсинки апикальной мембраны энтероцитов представляют собой мельчайшие цитоплазматические выросты, длина которых составляет 1 мкм, ширина - 0,1 мкм. Благодаря такой структуре активная поверхность пищеварения возрастает в 30 раз. Расстояние между ворсинками колеблется от 10 до 20 нм, и поэтому в щеточную кайму проникают только мелкие молекулы. Микробы, размеры которых составляют несколько микрометров, не способны проникать через нее - это своеобразный бактериальный фильтр. Процессы пристеночного пищеварения совершаются на огромной поверхности. Слизистая тонкой кишки имеет складки, ворсинки и микроворсинки, увеличивающие ее внутреннюю поверхность в 300-500 раз. Ферменты, последовательно осуществляющие пристеночное пищеварение, имеют двоякое происхождение. Часть их адсорбируется из полости тонкой кишки (куда они поступают в составе панкреатического и кишечного соков), и они связываются с гликокаликсом микроворсинок. Другая часть переносится из энтероцитов (кишечного эпителия), фиксируясь на цитоплазматических мембранах микроворсинок. Основными кишечными ферментами, участвующими в пристеночном гидролизе углеводов, являются D- глюкозидазы (мальтаза, трегалаза и др.), β-галактаза (лактаза), глюкоамилаза (- изоамилаза), инвертаза и др. Гидролиз олиго- и дипептидов осуществляется несколькими пептидазами фосфорных эфиров (например, щелочной фосфатазой), а липидов - липазами. Причинами нарушения пристеночного пищеварения могут быть: 1) нарушения структуры ворсинок и микроворсинок, уменьшение их числа на единицу поверхности. Это характерный признак хронических заболеваний тонкой кишки, где морфологическим субстрактом являются воспалительные, дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки. Развитие атрофических изменений слизистой тонкой кишки, преимущественно ворсинок, отмечается при дизентерии, холере; 2) изменение ферментного слоя кишечной поверхности в результате генетической или приобретенной недостаточности ферментов, участвующих в пристеночном пищеварении. Первичная недостаточность пристеночного пищеварения, как правило, развивается у детей в раннем возрасте при расширении пищевого рациона с включением в него новых продуктов, содержащих непереносимый дисахарид. Приобретенная недостаточность чаще является следствием заболеваний тонкой кишки - хронического энтерита, а также вирусного гепатита и других инфекций; 3) расстройства кишечной перистальтики, что приводит к нарушению переноса пищевых веществ из полости кишки на поверхность энтероцитов, например хронические энтериты, болезни Уиппла, болезни Крона и другие заболевания тонкой кишки; 4) недостаточность полостного пищеварения, когда малорасщепленные крупные молекулы не проходят в щеточную кайму эпителия ворсинок. Клиническая картина недостаточности пристеночного пищеварения аналогична диспепсии при синдроме недостаточности всасывания. Отмечаются упорные поносы, кал жидкий, обильный, пенистый. С целью уточнения диагноза определяют активность ферментов (амилазы, липазы) при последовательной их дезорбции в гомогенатах биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, полученных при еюноскопии. Часть биоптата исследуют морфологически, что позволяет обнаружить воспалительные, атрофические изменения слизистой. Сопоставление активности определяемых ферментов в десорбируемых фракциях позволяет вывести кривые активности ферментов, которые характеризуют взаимоотношения полостного и мембранного пищеварения. Нарушение пристеночного пищеварения при хронических энтеритах определяется и с помощью других методических приемов. Нарушение всасывания в кишечнике Нарушения всасывания проявляются в его замедлении или патологическом усилении. Замедление всасывания лежит в основе синдрома мальабсорбции (от франц. mal - болезнь), обусловленного нарушением всасывания в тонкой кишке одного или нескольких пищевых веществ. Диапазон клинических проявлений синдрома мальабсорбции варьирует от отсутствия видимых его признаков до выраженной потери массы тела. Он сочетает симптомы диареи, стеатореи, белковой недостаточности, гиповитаминоза. Синдром мальабсорбции может быть первичным (врожденным или наследственно обусловленным) или вторичным (приобретенным). Врожденное нарушение всасывания встречается в клинической практике редко. Чаще всего это патология детского возраста, обусловленная, например, врожденными нарушениями транспорта (недостаточность ферментов- переносчиков) аминокислот в тонкой кишке. Так, с этим связаны синдром нарушения всасывания нейтральных аминокислот (болезнь Хартнапа - пеллагрические изменения кожи, мозжечковая атаксия); синдром нарушения всасывания цистеина и основных аминокислот, синдром снижения всасывания многих аминокислот (синдром Лоу - врожденная катаракта, глаукома, гипертония, остеопороз, умственная отсталость), снижение всасывания лизина (врожденная лизинурия -непереносимость белков, диарея, рвота, отставание в развитии) и др. Возможно врожденное нарушение всасывания глюкозы и галактозы. В слизистой тонкой кишки таких больных отсутствует фермент глюкозо-6-фосфатаза. При врожденном нарушении абсорбции фруктозы в слизистой оболочке имеется дефицит фруктозо-1-фосфатальдолазы, отвечающей за ее транспорт. Происходит изолированное нарушение всасывания данных веществ, возникают диарея и боли в животе. Первичная мальабсорбция витамина В12или фолиевой кислоты ведет к развитию мегалобластной анемии. Вторичное нарушение всасывания более распространено. Оно связано с такими заболеваниями кишечника, печени, поджелудочной железы и других органов, как: 1) недостаточное расщепление пищи в желудке (из-за ахлоргидрии, субтотальной резекции желудка, стволовой ваготомии) или двенадцатиперстной кишке; 2) экзокринная панкреатическая недостаточность (хронический панкреатит, рак, кистозный фиброз, резекция поджелудочной железы); 3) заболевания печени (хронические гепатиты, циррозы) и обструкция желчных путей (камни желчного пузыря или рак головки поджелудочной железы), что связано с недостаточностью желчных кислот, поступающих в ДПК; 4) ишемическая энтеропатия с возможным инфарктом кишечника (например, при отравлении свинцом, мезентериальном атеросклерозе); 5) воспаление тонкой кишки различной этиологии (острые и особенно хронические энтериты с развитием изменений в слизистой тонкой кишки вплоть до атрофии, что уменьшает ее всасывательную поверхность), болезнь Крона (с поражением ДПК или подвздошной кишки); 6) дисбактериоз, когда особенно страдает абсорбция жира и витамина В12, так как микробы вызывают деконъюгацию желчных кислот в кишечнике и поглощают витамин В12; 7) лучевая (радиационная) энтеропатия, связанная с облучением кишечника, например при лечении онкологических заболеваний, что вызывает отек слизистой, позднее - атрофию ворсинок и истончение слизистой оболочки. Поражение подвздошной кишки приводит к дефициту витамина В12 и нарушению кишечнопеченочного обмена желчных кислот; 8) резекция части тонкой кишки (синдром короткой кишки), связанная с травмой, тонкокишечной непроходимостью, сосудистыми тромбоэмболиями, тяжелой болезнью Крона и др.; 9) кишечная непроходимость в верхних отделах кишки, когда пищевые массы не поступают в дистальные ее отделы; 10) двигательные расстройства кишечника, в частности при ускоренной перистальтике, когда уменьшается время контакта химуса с всасывательной поверхностью тонкой кишки; 11) закупорка лимфатических путей (лимфангиоэктазия кишечника, болезнь Уиппла, лимфома); 12) сердечно-сосудистые болезни (перикардиты, застойная сердечная недостаточность IIБ-III стадии, васкулиты); 13) иммунодефицит, эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипо- и гиперпаратиреоз, синдром Золлингера-Эллисона). Вследствие нарушения всасывания развивается синдром мальабсорбции, который характеризуется, помимо изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, патологическими изменениями со стороны других органов и систем. Нередко возникает вздутие живота, обычно после еды, связанное с приемом молока, повышенное газообразование. Отмечается диарея в связи с накоплением в полости кишечника осмотически активных веществ, ускорением транзита по кишечнику и гиперэкссудацией. Наблюдается полифекалия с остатками непереваренной пищи. Возникает стеаторея - признак нарушения всасывания жира (потери жира с калом составляют более 5 г/сутки, доходя до 10 г/сутки и более). Важным клиническим симптомом нарушения всасывания является потеря массы (при I степени мальабсорбции - до 5-10 кг, при II степени - свыше 10 кг, при III степени - свыше 20 кг). Возникают признаки гипоавитаминозов, трофические расстройства. Кожа становится сухой, с пониженным тургором, волосы - сухими, тусклыми, отмечается выпадение волос. Наблюдаются изменения ногтевых пластинок, их ломкость, а также болезни десен, гиперемия языка, сглаженность его сосочков, что объясняется дефицитом витаминов В2, В6, В12, никотиновой кислоты. Отмечается кровоточивость десен, связанная с дефицитом витамина С. Нередко развиваются полиневриты, нарушение зрения, обусловленные дефицитом витамина A. При тяжелом синдроме мальабсорбции ухудшается всасывание микроэлементов. Вследствие дефицита кальция возникает остеомаляция. Нарушение всасывания железа ведет к развитию железодефицитной анемии. За счет нарушения всасывания белков развивается гипопротеинемия с последующим отечным синдромом. Могут наблюдаться нарушения деятельности эндокринных желез по типу плюригландулярной недостаточности - развитие эндокринопатии с поражением гипофиза, надпочечников, половых желез. 110. МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА Формы нарушения моторики кишечника разнообразны. Крайними вариантами нарушений являются диарея и запор. Диарея (от греч. diarrheo - истекаю) - учащенный (более 2-3 раз в сутки) стул жидкой или кашицеобразной консистенции, сочетающийся с усилением моторики кишечника. • Основные виды и механизмы возникновения. ♦ Экссудативный. Результат избыточного образования воспалительного экссудата слизистой оболочкой кишечника (например, при инфекционных и неинфекционных энтеритах и колитах). ♦ Секреторный. Следствие чрезмерной секреции жидкости в просвет кишечника (например, при холере, вирусных энтероколитах, СПИДе, гиперпродукции VIP). ♦ Гиперосмолярный. Результат значительной гиперосмолярности кишечного содержимого (например, при нарушении всасывания компонентов кишечного химуса при синдроме мальабсорбции или передозировке солевых слабительных). ♦ Гиперкинетический. Следствие повышенной перистальтики кишечника (например, при энтероколитах, синдроме раздражённо- го кишечника). • Последствия. ♦ Гипогидратация организма, вплоть до эксикоза. ♦ Гиповолемия и артериальная гипотензия, нарушения электролитного баланса и КЩР (различного характера и выраженности в зависимости от основного заболевания). Запор (обстипация) - длительная задержка стула или затруднение опорожнения кишечника (до 3 сут и более). Наблюдается у 25-30% людей в возрасте после 70 лет. Основные виды и механизмы возникновения • Алиментарный (малообъёмный) - результат малого объёма кишечного содержимого (например, при хроническом недоедании, малом потреблении жидкости, недостатке овощей и фруктов в пище, употреблении легкоусвояемой пищи). • Нейрогенный (спастический и атонический запоры). ♦ Спастический запор - чрезмерное повышение вагусных нейрогенных влияний на стенку кишечника приводит к спазму её мускулатуры. Это замедляет эвакуацию пищи и опорожнение кишечника. ♦ Атонический запор - снижение нейроэффекторных воздействий на мускулатуру кишечника вызывает его гипотонию и задержку стула. • Ректальный - следствие патологических процессов в прямой кишке (например, трещины или парапроктита), сопровождающихся болью. Это подавляет рефлекс дефекации. • Механический - результат механической задержки эвакуации кишечного содержимого (например, опухолью, рубцом). |